Цус судлалын практик дахь яаралтай тусламж - 1

Үжлийн шок / нейтропенийн халууралт

• Цус-хавдар судлалын түгээмэл тохиолдох яаралтай тусламж үзүүлэх нөхцөл

o   Нейтрофилийн туйлын тоо <1.0х10⁹/л болсон өвчтөнд халдварыг илтгэх шинж тэмдэг илэрдэгээр тодорхойлогдож болно. Практикт нейтрофилийн тоо ихэвчлэн <1.0х10⁹/л байдаг.

o   Нейтрофилийн тоо хэвийн байхыг үл харгалзан MDS зэрэг нейтрофилийн үйл ажиллагааны эмгэгүүдийн үеийнхтэй төстэй эмнэлзүйн шинж тэмдэг мөн ажиглагддаг.

o   Болгоомжлох  нь – Пирексигүйгээр (ялангуяа стероид хэрэглэж буй хүнд) тохиолдож болно.

Яаралтай арга хэмжээ 

•  Яаралтай эмнэлзүйн үнэлгээ хийх

o   Хэрэв зүрх-амьсгалын үйл ажиллагаа дарангуйлагдсан (ховор) бол ALS-ийн удирдамжийг дага

o   Илүү түгээмэл нь, эмнэлзүйн дүр зураг зүрх судасны шок ± амьсгалын хүндрэл байна: тахиакарди, гипотензи, захын судас тэлэлт, тахипноэ. Грам эерэг (орчин үед төвийн венийн катетертай байнга байх үед илүү түгээмэл) болон грам сөрөг организм (харьцангуй ховор боловч илүү түргэн явцтай)

o   Цусны даралтыг сэргээхийн тулд 4.5%-ийн альбумин эсвэл Гелофузин  яаралтай, хурдан сэлбэх.

o   Хэрэв in situ биш бол төвийн венд катетер тавих, төвийн венийн даралт (CVP)-ыг хянах

o   Хэрэв пульс-оксиметрт сатураци <95% байвал (түгээмэл) нүүрний маскаар хүчилтөрөгч өгч эхлэх ба артерийн цусны хийн шинжилгээ хийх тухай анхаарах - ялтасын тоо <20х10⁹/л эсэхийг анхаарах – хатгалт хийсэн газар 30минутын турш гараар дарах.

o   Бүрэн үжлийн скрининг хийх (судсаар хийх антибиотикийн удирдамжийг харна уу)

o   Уреидопенициллин болон ачааллын тунгаар аминогликозид (хэрэв урьд өмнөх бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал байвал цефтазидим эсвэл ципрофлоксацин) гэх мэт эхний шатны антибиотикийн эхний тунг яаралтай өгөх. Албан ёсны протоколыг мөрд.

o   Хэрэв өвчтөнд эхний шатны антибиотикийг хэрэглэж байх үед ямар нэг үр дагавар тохиолдвол ванкомицин/ципрофлоксацин эсвэл ванкомицин/меропенем зэрэг нь тохиромжтой сонголтууд юм.

o   Бүрэн ITU хэлбэрийн хяналтын диаграммыг хөтөлж эхлэх.

o   Хэрэв шаардлагатай бол, хэрэв бөөрний үйл ажиллагаа саатал аль хэдийн тохиолдсон бол шээсний катетераар шээсний гарцыг хянах, судсаар нэг тунг фуромсемид хийх.

o   Хэрэв коллоид уусмал хэрэглэхийг үл харгалзан цусны даралт сэргэхгүй, төвийн венийн даралт нэмэгдэхгүй бол инотропуудыг хэрэглэх талаар анхаарч үзнэ.

o   Хэрэв маскаар 60%-ийн хүчилтөрөгч өгч буйг үл харгалзан хүчилтөрөгчийн сатураци буурсаар байвал вентиляци хийх талаар анхаарч үзэх.

o Одоогийн статусын талаарх нарийвчилсан мэдээллийг ITU-д тэмдэглэх.

Дараа дараагийн арга хэмжээ

• Ахлах зөвлөлийнхөнтэй хэлэлцэх
• Өсгөвөрийн үр дүнг эсвэл хэрэв өсгөвөр сөрөг байвал байж болох эх үүсвэрүүдийг харгалзан үзэж антибиотикт өөрчлөлт оруулах. 
• Ачааллын тунгаар хэрэглэсний дараа аминогликозидын түвшингийн муруйг хянах ба бөөрний үйл ажиллагаа алдагдсан байдал тодорхойлогдсон бол хоёр дахь тунгийн өмнө тунг бууруулах эсвэл дараагийн тунг барих тунгаар хэрэглэх. Цефтазимид/ципрофлоксацин гэх мэт нефротоксик бус аргуудыг анхаарч үзэх. 
• Антибиотикийг хамгийн багадаа 7-10 өдөр үргэлжлүүлэн хэрэглэх буюу ихэвчлэн нейтрофилийн тоо сэргэх хүртэл хэрэглэнэ. 
• Хэрэв өсгөвөрөөс сепсисийн эх сурвалж төвийн вен гэж гарвал, өвчтөн сайжрал өгөхгүй байвал яаралтай салгаж авна.

Цус сэлбэлтийн урвалууд

Цус сэлбэж эхлэх үеэс биеийн температур хурдтай нэмэгдвэл (>40°С) энэ нь цус сэлбэлтийг зогсоох хэрэгтэйг илтгэнэ (цочмог судсан доторх цус задралыг сэжиглэнэ).

Хэрэв биеийн температур аажим нэмэгдвэл (<40°С), өвчтөнд цочмог зовиур байхгүй бол  цус сэлбэлтийг аажим хийнэ. Цагаан эсийн эсрэг эсрэгбие довтолсноос (эсвэл тромбоцитын цулд цитокин үйлчилснээс) халуурах нь түгээмэл.

Түргэн цус сэлбэлтийн урвал

Судсан доторхи гемолиз – (гемоглобинеми ба гемоглобинури). Ихэвчлэн анти-А эсвэл анти-В эсрэгбие (ABO тохироогүй цус сэлбэлт)-ээс улбаатай байна. Шинж тэмдэгүүд хэдэн минутаас / хэдэн цагийн дотор тохиолдоно. 

 Түргэн цус сэлбэлтийн урвал юмуу цус бактериар бохирлогдох

Шинж тэмдэг	Шинжүүд
Өвчтөн тайван бус / цочромтгой Минчийж улайх Айдастай болох Жихүүдэс хүрэх Дотор муухайрах ба бөөлжих Венд хатгалт хийсэн байрлалд өвдөх Хэвлий, цавь, цээжээр өвдөх Суулгах	Халуурах Гипотензи Шарх болон венд хатгалт хийсэн газраас цус нэвчих Гемоглобинеми Гемоглобинури

Хэрэв давамгайлах байдлаар судсанаас гадуур байвал цус сэлбэж эхэлснээс хойш 1 цагийн дараа зөвхөн жихүүдэс хүрч / халуурах ба түгээмлээр анти-D-ээс улбаатай байна. Цочмог бөөрний дутагдал бол онцлог биш. 

      Механизм 

     Реципиентийн сийвэн рүү хавсарга (C3a, C4a, C5a) орох → гөлгөр булчин агших. Судсан дотор цус түгмэл бүлэгнэлт бий болж болно, гүнзгийрсэн гипотензиэс улбаалж олигоури (тохиолдолын 10%-д) тохиолдоно. 

     Цочмог цус сэлбэлтийн урвалын менежментийн үед хийгдэх эхний алхамууд 

• Цус сэлбэлтийг яаралтай зогсоох 
• Өгч буй бүрдэлийг солих, шингэн сэлбэлтийг 0.9%-ийн натрийн хлоридоор үргэлжлүүлэх. 
• Донор цусны нэгжийн эсрэг өвчтөний тохироог шалгаж үзэх 
•  Шээсний катетер тавих ба шээсний гарцыг хянах 
• Шээсний гарцыг >1.5мл/кг/цаг хэмжээнд барьж байхын тулд шингэн сэлбэх (коллоид уусмал)
• Хэрэв шээсний гарц <1.5мл/кг/цаг бол төвийн венийн катетер тавих ба шингэний challenge өгөх 
•  Хэрэв шээсний гарц <1.5мл/кг/цаг бөгөөд төвийн венийн даралт тохиромжтой бол фуросемид 80-120мг өгөх 
•  Хэрэв шээсний гарц <1.5мл/кг/цаг хэвээр байвал ахлах мэргэжилтнээс зөвлөгөө авах 
•  Цусны нөөшийг буцаахын өмнө цус сэлбэлтийн лабораторитай холбогдох ба цусны дээжийг цаашид шинжлэх шаардлагатайг зөвлөх

       Хүндрэл 

•  Нийт нас баралт ойролцоогоор 10%

Түргэн хэлбэрийн хэт мэдрэгших урвал

   Цус болон цусны бүрдэл сэлбэсний дараах эрт үед (30-90мин) тохиолддог. Ихэнхдээ эсрэгбие мэдэгдэхгүй боловч зарим тохиолдолд IgA-ийн эсрэг эсрэгбиеэс улбаатай (мэдрэгжсэн реципиентүүдэд) байна. 

•  Хөнгөн зэргийн урвал: чонон хөрвөс, улайлт, толбон тууралт, нүд орчмын хаван 
•  Хүнд зэргийн урвал: бронхоспазм 
•  Гипотензи

Менежмент

• Сэлбэлтийг яаралтай зогсоох 
•  Өгч буй бүрдэлийг өөрчлөх 
•  Цусны даралт / цусны эргэлтийн эзэлхүүнийг хангахын тулд судсаар коллоид шингэн өгөх 
• Өгөх нь

o   Эпинефрин (адреналин)                  1:1000 1мл булчинд тарих

o   Гидрокортизон                                   100мг судсаар тарих

o   Хлорфенамин                                    10мг судсаар тарих

Халууралтат цус сэлбэлтийн урвал

Цус сэлбэлтүүдийн 0.5-1%-д ажиглагддаг. Голчлон реципиентийг сийвэн дэхь анти-HLA эсрэгбиеүд эсвэл гранулоцит өвөрмөц эсрэгбиеэс улбаатай (жирэмсэн үед эсвэл урьд өмнө цус сэлбэх үед мэдрэгжих г.м) байна. Донороос авсаны дараа бүх цусыг лейкодеплеци хийдэг болноор өнөө үед ховор болсон.

Эмчилгээ

• Сэлбэлтийн хурдыг бууруулах 
•  Антипиретик

Хожуу цус сэлбэлтийн урвал

Урьд өмнөх жирэмслэлт юмуу урьд өмнөх цус сэлбэлтийн үед дархлаажсан өвчтөнүүдэд тохиолдоно. Эсрэгбие муутай (сэлбэлтийн урьдал үед илрэхгүй). 2°С-д дархлааны хариу урвал тохиолдоно-эсрэгбиеийн титр нэмэгдэнэ.

Шинж тэмдэг / шинжүүд

• Цус сэлбэснээс хойш 7-10 өдрийн дараа тохиолдоно 
• Халууралт, цус багадалт, шарлалт 
• ± гемоглобинури

Менежмент

• DAT-ийг шалгах ба эдийн тохирооны сорилыг давтах 
•  Шинэхэн тохироо бүхий цусыг өвчтөнд сэлбэх

Эх сурвалж:
Oxford handbook of clinical hematology, 2nd edition, page 499