Инвазив бус амьсгалуулалт

ЕРӨНХИЙ ОЙЛГОЛТ

Инвазив бус амьсгалуулалт (NIV) гэдэг нь нэгэн тэрлийн амьсгалуулах арга бөгөөд инбутаци тавих юмуу мэс заслын арга хэрэглэхгүйгээр амьсгал дэмждэг. Инвазив бус амьсгалуулалт нь яаралтай тусламж болон эрчимт эмчилгээний хэсэгт аль алинд нь насанд хүрэгчдийн амьсгалын замд менежмент хийхэд ашигладаг түгээмэл арга бөгөөд хүүхдэд үзүүлэх тусламжид хэрэглэх асуудалд улам бүр дэмжлэг авсаар байна. Инвазив амьсгалуулалтын гаж нөлөөнөөс зайлсхийхийн зэрэгцээ инвазив бус амьсгалуулалт нь өвчтөний тав тухтай байдалд давуу талыг бий болгодог ажээ. Инвазив бус амьсгалуулалт нь амьсгалын замыг хамгаалах ямар нэг зохиомол хэрэгсэлгүйгээр амьсгалд механикаар дэмжлэг үзүүлдэг ба эрчимт эмчилгээний тасагт болон эрчимтээс бусад газарт аль алинд нь амьсгалд дэмжлэг үзүүлэх чухал механизм болоод байна.

Инвазив бус амьсгалуулалт нь дотроо сөрөг даралтын амьсгалуулалт (NVP) болон инвазив бус эерэг даралтын амьсгалуулалт (NIPPV) гэж хуваагдах ба сүүлийнхэд нь эерэг үргэлжилсэн даралтаар амьсгалуулалт (CPAP) болон хоёр шаттай эерэг даралтаар амьсгалуулалт (BiPAP) аргууд багтдаг. Энэхүү сэдвийн хүрээнд эдгээр бүх аргуудыг багтаасан бөгөөд хелиокс эмчилгээний талаар товч дурьдсан болно. 

ЗААЛТУУД

Шинэ төрөгсөд болон нярайд

• Амьсгалын аппаратаас салгасны дараа  
• Уушги коллапс болохоос сэргийлэх 
• Амьсгал удирдах 
• Бронхиолитийн үед

Хүүхдэд 

• Амьсгалын булчингийн ядралт тулгарч буй үед
• Багтраа 
• Бронхиолит 
• Хатгаа 
• Нойрсох үеийн түгжрэх хамшинж 
• Архаг өвчлөлүүд (Дюшений булчин сулрал, бусад миопати г.м) 
• Уйланхайт хатуурал

Насанд хүрэгчдэд

• Нойрсох үеийн түгжрэх хамшинж 
• Уушгины архаг бөглөрөлтөт өвчний сэдрэлийн үед 
• Хоёр талын хатгаа 
• Уушгины хаван бүхий цочмог зүрхний дутагдал 
• Мэдрэл булчингийн өвчнүүд 
• Цочмог уушигны гэмтэл 
• Амьсгалын аппаратаас салгасны дараа (2009 онд хийгдсэн мета-анализид дурьдсанаар бол инвазив бус амьсгалуулалт нь хүндээр өвчилсөн хүмүүсийг инвазив амьсгалуулалтаас салгасны хэрэглэж болох арга гэж дурьдсан бөгөөд нас баралт болон амьсгалын аппарат хамааралт хатгааг ач холбогдол өгөхүйц бууруулдаг болохыг тогтоосон байна. Энэхүү аргын эмнэлзүйн ач холбогдол бүрэн гүйцэд тодорхойгүй байгаа юм)

ЭСРЭГ ЗААЛТУУД

Туйлын эсрэг заалтууд

• Амьсгал зогссон эсвэл амьсгал зүрхний үйл ажиллагаа тогтворгүй 
• Аппараттай уялдаж ажиллаж чадахгүй өвчтөнүүд 
• Амьсгалын замын хамгаалалт үгүй болсон (залгилт болон ханиалгалт алдагдсан) 
• Нүүрийг хамарсан гэмтэл болон түлэгдэл 
• Нүүр, улаан хоолой болон ходоодны мэс засал хийлгэсэн 
• Апноэ (амьсгалын удирдлага муудсан) 
• Ухаан санааны байдал буурсан 
• Цээжний хөндийд хий хурах хамшинж

Харьцангуй эсрэг заалт

• Хэт их айдастай 
• Хэт их таргалалт 
• Цэр, шүүрэл ялгаралт их 
• Амьсгалын удирдлага үгүй болсон 
• Багтраа, эмфизем зэрэг уушгинд хий баригдах эмгэгүүд (эерэг үргэлжилсэн даралтаар амьсгалуулж буй (CPAP) хүүхдүүдэд үе үе хяналт тавих шаардлагатай. Хэрэв CPAP-аар дэмжиж байхад эмнэлзүй болон артерийн цусны хийн шинжилгээ муу хэвээр байвал интубаци тавина)

МЭДЭЭГҮЙЖҮҮЛЭЛТ

Өвчтөний тухтай байдлыг хангахын тулд бага зэргийг тайвшруулах болон мэдээгүйжүүлэлт шаардлагатай байж болно.

Нүүрний маскийн улмаас орон зайн айдас бий болсон эсвэл айдсын улмаас хоёрдогчоор амьсгалын тоо нэмэгдсэн өвчтөнүүдэд тайвшруулах эмүүд тустай байж болно.

Хэдий тийм ч амьсгалахад бэрхшээлтэй буй тохиолдолуудад тайвшруулах эмүүд хэрэглэж буй үед маш сайн анхаарал тавьж занших хэрэгтэй ба энэ нь амьсгалын удирдлагыг дарангуйлж гиперкарбиа юмуу амьсгалын дутагдалд хүргэж улмаар интубаци тавих шаардлагатай болж болно. Өвчтөний өөрөө амьсгалах оролдлого хадгалагдаж байх ёстой.

Өвчтөнүүд ажилбарыг хэрхэн явуулах тухай тайлбарлаж өгсөн байхад ихэнхидээ аппараттай уялдаж, сайн зохицож чаддаг. 

ХЭРЭГЛЭГДЭХ БАГАЖ ТӨХӨӨРӨМЖ

Ажиллагаатай амьсгалын удирдах / амьсгалуулах аппарат

• Амьсгалуулах аппаратууд (жишээг доорхи зурагт үзүүлэв)

Хоёр шаттай эерэг даралтаар амьсгалуулах (BiPAP) аппарат

Инвазив бус эерэг даралтаар амьсгалуулагч

Холбох хэрэгслүүд

• Хамар/хамар залгиурын гуурсууд (жишээг доорхи зурагт үзүүлэв)

Эерэг үргэлжилсэн даралтаар амьсгалуулахад зориулсан хамар болон хамар залгиурын гуурс

Хамрын гуурс

• Эерэг үргэлжилсэн даралтаар амьсгалуулахад зориулсан хамар-залгиурын гуурс

 

Эерэг үргэлжилсэн даралтаар амьсгалуулах гуурсны бүрдэл

• Хамрын маск 
• Нүүрний маск 
• Толгойн маск

 

Толгойн маск

• Дуулга 

Дуулга

ӨВЧТӨНИЙГ БАЙРЛУУЛАХ

Инвазив бус эерэг даралтаар амьсгалуулах (NIPPV) үеийн өвчтөний байрлал

Нүүрний маск юмуу хамрын маск хэрэглэх

• Өвчтөн ор юмуу сандал дээр 30-90 градусын босоо байрлалд сууна 
• Маскын байрлал тэр дундаа маскын хамрын хэсэг хамар яс болон мөгөөрсний уулзварын яг дээхнэ байрлана. 
• Ихэнхи холбох хэрэгслүүдийн зөв байрлалыг хангах болон өвчтөнд тав тухтай байлгахад бэхлэгч бүч хэрэгтэй. Энгийн нэг удаагийн наалддаг туузыг ихэвчлэн ашигладаг. Нүүр болон бүчний бэхлэгдэх хэсгийн хооронд 1-2 хуруу багтах зайтайгаар бүчийг бэхэлнэ. Удаан хугацаагаар ашиглах үед хамрын нуруу болон мөгөөрс үрэгдэж болохыг анхаарна.

Хамрын гуурсыг хэрэглэх

• Хамрын гуурсыг байрлуулахдаа арьс татагдахгүй, хамрын нүхэнд хэт их дарагдал үүсгэхгүйгээр хамрын нүхний амсрыг бүрэн битүүлж байхаар байрлуулна. 
• Хамрын таславчид шахах, тулах зэргээр хажуугаас нь даралт учруулахгүй байх хэрэгтэй.

Аппаратны бүтэц

• Чийгшүүлэгч: Хамгийн ихдээ 1л багтаамжтай усны савтай холбогдсон чийгшүүлэгчийг ашиглана. Чийгшүүлэлт тохиромжтой байх нь амьсгалын замын шүүрэл хатаж хуурайшихаас сэргийлнэ. 
• Хүчилтөрөгчийн урсгал: Холигчоос агаарын урсгалыг 6-10л/мин байхаар тооцож өгнө. Энэ хэмжээний агаарын урсгал амьсгалуулах систем дахь нүүрсхүчлийн давхар ислийг угааж зайлуулахад хүрэлцэхүйч даралтыг бий болгож, тохирох даралтыг бий болгоно. 
• Даралтын шугамын холболтын оролтыг цагаан жийргээр бөглөнө. Энэ нь NIPPV-ийн цагирагийг бий болгож өгдөг. 
• Эерэг үргэлжилсэн даралтаар амьсгалуулах (CPAP) үед тогтмол даралтыг 4-6см Н₂О байхаар тохируулна. Хувь хүн бүрийн суурь биеийн байдал, өвчтөний эмгэг жамаас хамаарч даралтыг 10см Н₂О болон түүнээс дээш болгож болно. Усны түвшин болон ууршилтын тохируулгыг шалгаж байх шаардлагатай. 
• Хоёр шаттай эерэг даралтаар амьсгалуулах (BiPAP) үед ихэнх тохиолдолд амьсгал авах үеийн эерэг даралтаар амьсгалуулалт (IPAP) ойролцоогоор 15см Н₂О орчим байх ба амьсгал гаргах үеийн эерэг даралтаар амьсгалуулалт (EPAP) ойролцоогоор 5см Н₂О орчим байна. 
• Хэрэв шаардлагатай бол нүүрний маск хэрэглэхийн өмнө амьсгалын замыг соруулсан байна.

АРГАЧЛАЛ

Инвазив бус эерэг даралтаар амьсгалуулах

Инвазив бус эерэг даралтаар амьсгалуулах хэрэглээ өргөн хүрээтэй байдгаас үүнийг орчин үед амьсгалын эмгэгүүд, мэдрэл-булчингийн эмгэгүүд, архаг бөглөрөлтөт уушигны эмгэгүүд (COPD), зүрхний дүүргэлтийн эмгэг (CHD) болон өрцний сулралын үед хэрэглэж байна. Инвазив бус эерэг даралтаар амьсгалуулалтыг өвчний үндсэн шалтгааныг засах бусад эмчилгээний загваруудыг ашиглах зуур хугацаа хожиход ашиглаж байна. Цочмог амьсгалын дистресс бүхий зарим өвчтөнүүдэд энэ нь цагаан мөгөөрсөн хоолойн интубаци тавихаас зайлсхийх юмуу хойшлуулахад ашиглагдаж байна. Ашиглах болон зөөвөрлөхөд хялбар байдаг болон нойрсох үеийн түгжрэлтийг арилгах боломжтой зэргээс улбаалж инвазив бус эерэг даралтаар амьсгалуулах нь инвазив бусаар амьсгалуулах (NIV) аргуудын дундаас эхний сонголт болдог.

Инвазив бус эерэг даралтаар амьсгуулах (ИБЭДА) эмчилгээ нь ихэвчлэн яаралтай тусламжийн тасагт эхлэх ба цочмог уушигны хаван болон УАБӨ-ний сэдрэл нь хамгийн түгээмэл заалт болдог. Хэдий тийм ч ИБЭДА-ыг эрчимт эмчилгээний тасагт цочмог амьсгалын дутагдлын үед мөн хэрэглэдэг. Нэмэлтээр ашиглаж болох заалтууд нь инвазив амьсгалуулалтын улмаас сульдаж ядарсан өвчтөн багтана. Зүрхний титэм судас залгах юмуу хавхлага засах мэс засалд орсон өвчтөнд хоёр шаттай эерэг даралтаар амьсгалуулалт (BiPAP) бүхий ИБЭДА нь экстубаци хийсний дараа хамрын гуурсаар хүчилтөрөгч өгөхтэй харьцуулахад хүчилтөрөгчийн хангалтыг сайжруулж байжээ.

Эерэг үргэлжилсэн даралтаар амьсгалуулах

Амьсгалуулах горим

• Эерэг үргэлжилсэн даралтаар амьсгалуулах (CPAP) нь амьсгал авалт болон гаргалтын үед тогтмол даралттайгаар агаарыг өгдөг. 
• Өвчтөн өөрөө биедаан амьсгалах чадамжтай байх ёстой.

Хэрэглэх

• СРАР-ыг голдуу цочмог уушигны хаван зэрэг гипоксемид хүргэдэг амьсгалын дутагдлуудын үед ашигладаг. Энэ нь цулцан коллапс болохоос сэргийлэх болон хүчилтөрөгч уушигны хялгасан судас руу нэвтрэхийг хөнгөвчилж өгдөг. СРАР нь үйл ажиллагааны үлдэгдэл эзэлхүүн (FRC)-ийг нэмэгдүүлэх ба коллапс болсон цулцангуудыг нээж ингэснээр хийн солилцоог эрчимжүүлж, хүчилтөрөгчийн хангалтыг нэмэгдүүлдэг. 
• СРАР нь зүүн ховдолын трансмурал даралтыг бууруулах ба ингэснээр зүрхний гаргалт нэмэгдэнэ. Тиймээс энэ нь цочмог уушигны хавангийн эмчилгээнд ихээхэн үр нөлөөтэй ба эдгээр өвчтөнүүдэд эхний сонголтонд анхаарч үзэх арга техник болдог. Даралтыг ихэвчлэн 5-15см H₂О-д барьдаг. Өвчтөн бүрийн хэрэгцээ шаардлагыг эмгэг процесс болон өвчний эмгэг жамд үндэслэн тогтоох ёстой. Цусны даралт хэвийн хэмжээний доод хязгаарт буй өвчтөнүүдэд цусны эргэлт тогтворгүй байдаг тул анхаарал маш сайн хандуулах хэрэгтэй ба СРАР-ын нэг сул тал нь венийн эргэн ирэх урсгалыг бууруулдаг явдал юм. 
• Яаралтай тусламж болон эрчимт эмчилгээний тасагт СРАР-ыг голдуу нүүрний маскаар өгөх ба ам болон хамрын хооронд доорхи зурагт үзүүлсэн шиг бин битүү байдал үүсгэнэ. Хэдий тийм ч зарим тохиолдолд зөвхөн хамрыг бүрхэх хэмжээний жижиг маскыг ашиглаж болно. Нойрсох үеийн түгжрэлтийн улмаас шөнийн цагаар гипоксемид ордог учир шөнийн цагаар гэртээ СРАР хийх шаардлагатай өвчтөнүүдэд хамрын гуурс бүхий бөглөөс нь амьсгалын дээд замыг нээлттэй байлгах боломж олгодог. СРАР нь өөрөө биедаан амьсгалж байх бүхий л үе шатанд амьсгалын замын эерэг даралтыг бий болгож байдаг.

Насанд хүрсэн өвчтөнд эерэг үргэлжилсэн даралтаар амьсгалуулж байна

Хүүхдэд эерэг үргэлжилсэн даралтаар амьсгалуулж байна

Хоёр шаттай эерэг даралтаар амьсгалуулах
Амьсгалуулах горим

• Хоёр шаттай эерэг даралтаар амьсгалуулах (BiPAP) нь даралтыг хязгаарлаж өгсөн амьсгалуулалт юм. Амьсгалын тогтолцооны эсэргүүцлээс хамаарч амьсгал авалтын үед өгөх даралтыг урьдчилан тогтоож өгдөг нь амьсгалын багтаамж ялгаатай байх шалтгаан болдог. BiPAP нь агаарын урсгалд дасан зохицох давуу талтай. Үүнийг богино хугацаагаар хэрэглэх ихэнхи тохиолдолд хэрэглэхэд давуу талтай байх бөгөөд учир нь даралтаар хязгаарлагдсан горим нь багтаамжаар хязгаарлагдсан горимыг бодвол илүү зохимжтой байдаг. 

•  BiPAP дараах 3 хэлбэрээр хэрэглэгдэж иржээ 
• Даралтаар дэмжих: өвчтөн амьсгал авч эхлэх бүрт амьсгалуулах аппаратаас амьсгал авалтын туршид тогтмол даралтын түвшинд агаар өгдөг. 
• Даралтын хяналт: Амьсгалуулах аппаратаас тогтмол даралтын түвшинд минут тутамд тогтмол тооны амьсгалыг өгдөг. 
• Хоёр шаттай эерэг даралтаар амьсгалуулах: Амьсгалуулах аппаратаас амьсгал авах болон гаргах үед ялгаатай даралтыг өгнө. 

Хэрэглэх   

• BiPAP нь 2 шаттайгаар эерэг даралт өгөх боломж олгоно: үүнд амьсгал авах үеийн эерэг даралт (IPAP), амьсгал гаргах үеийн эерэг даралт (EPAP). Энэ нь амьсгалын ядралт юмуу дутагдалд орсон өвчтөнүүдэд ихээхэн ач тустай. Амьсгал гаргах үед даралт тогтмол бус эерэг байна. Амьсгалуулах хэлхээн дэхь агаарын урсгал трансдюсерт мэдрэгдэх ба урьдчилан тогтоосон агааржуулалтын түвшинд хүртэл нэмэгддэг. Амьсгал авах болон гаргах горимын хооронд мөчлөг давтагдах байдал өвчтөний амьсгалаар өдөөгдөх юмуу урьдчилан тогтоож өгсөн байж болно. BiPAP нь өвчтөнд тав тухтай байдлыг сайжруулдаг. 
• BiPAP нь ялангуяа CPAP-ыг дангаар хэрэглээд хангалттай сайжрал өгөөгүй өвчтөнд үр дүнтэй амьсгалуулах горим юм. Энэ нь амьсгал гаргах үеийн туршид амьсгалын зам дахь даралтыг нэмэгдүүлж өгдөг CPAP-ын давуу талыг олгохоос гадна амьсгал авах үед тусламж үзүүлснээр амьсгалын ажлыг бууруулж өгдөг. Мөн гиперкапнийн эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд (УАБӨ-тэй өвчтөнүүд г.м) агааржуулалтыг нэмэгдүүлэхэд тусалдаг. 
• Эсэргүүцэлтэй амьсгалах нь цулцанг шалчийхаас сэргийлэхэд тустай боловч үүний улмаас өвчтөнүүд ядарч болдог. 
• Түгээмэл тохиолдолд эхлэх үед IPAP-ийг 10-12см Н₂О-ы даралтаар, EPAP-ыг 5-7см Н₂О-ы даралтаар тус тус өгөх ба түүнээс хойшхи нэг цагийн доторх хариу урвалын байдлаас хамаарч IPAP-ыг 15-20см Н₂О болгож тохируулж болно. 
• Уушиг коллапс болсон юмуу уушиг хавагнасан нөхцөлүүдэд эхлэх EPAP өндөр байж болно. Хэдий тийм ч EPAP хэтэрхий өндөр байх нь өмнөх ачаалал буурахад хүргэдэг. Тиймээс амьсгалуулах тохируулгыг тэнцвэржүүлж өгөх нь шийдвэрлэх үүрэгтэй. Амьсгалаар өгч буй хүчилтөрөгчийн хувь хэмжээ (FiO₂) нь хүчилтөрөгчийн хангамжид хариу урвал өгөх байдлыг титрлэхэд хэрэгтэй өөр нэг үзүүлэлт юм.

Багтаамжаар хязгаарлагдсан амьсгалуулалт

Амьсгалуулах горим 

• Багтаамжаар хязгаарлагдсан амьсгалуулалтын үед өвчтөн амьсгалах бүрт урьдчилан тогтоосон амьсгалын багтаамжийг юмуу минутын эзэлхүүнээр тооцож агаарыг өгдөг. 
• Энэ нь амьсгалын тогтолцоон дахь эсэргүүцлээс хамаарч хүчилсэн амьсгал авалтын даралт ялгаатай байхад хүргэдэг. 

Хэрэглэх

• Энэ горимд амьсгалуулах аппаратыг ихэвчлэн агаарын урсгалд дасан зохицохын тулд амьсгалын багтаамж өндөр байх (10-15мл/кг) тохируулдаг. Холбох хэрэгслүүдийг өвчтөнд тав тухтай байхаар сонгож тохируулна. 
• Энэ горим нь тарган юмуу цээжний ханын гажиг бүхий өвчтөнүүд болон агааржуулалтыг хэвийн явуулахад амьсгалын багтаамж өндөр байх шаардлагатай мэдрэл-булчингийн эмгэгтэй өвчтөнүүдэд тохиромжтой. 

 Эх сурвалж:  

Noninvasive Ventilation Procedures