Defibrillation and Cardioversion

Introduction
Дефибрилляцийг анх 1899 онд Швейцарын Женевийн Их Сургуулийн Prevost болон Batelli нар санаачилжээ. Тэд нохойг бага зэргийн цахилгаанаар цохих нь ховдолын фибрилляци үүсгэдэг боловч томоохон цэнэг нь энэхүү нөхцөл байдлыг (ховдолын фибрилляцийг) арилгадаг болохыг нээсэн байна. Трансторацик дефибрилляци нь хүнд анх 1956 онд хувьсах гүйдэл ашиглан хийгдсэн байдаг. Lown болон түүний хамтран ажиллагчид дефибрилляторт тогтмол гүйдлийг нэвтрүүлж клиникийн практикт ашиглажээ. Цахилгаан кардиоверци нь одоо үед энгийн процедур болсон бөгөөд зүрхний хэм алдагдалыг төгсгөхөд сонгомол бөгөөд яаралтайгаар ашиглагддаг.
Дефибрилляци нь нь энергийг зүрхний мөчлөгийн аль нэг фазад давхцалгүйгээр хүргэдэг бол кардиоверци нь энергийг том R шүд юмуу QRS бүрдэлтэй давхцуулж хүргэдэг. Дефибрилляци болон кардиоверцийн аль алиных нь үед дамжуулсан цахилгаан цэнэг нь дефибрилляторын сөрөг электродоос эерэг электрод руу зүрхээр түргэн зуур дамжин өнгөрөх цахилгаан гүйдэлийг бий болгодог. Ингэснээр зүрхний бүх эсүүд нэг зэрэг агшиж улмаар зүрхний гэмтэл үүсгэлгүйгээр хэвийн бус цахилгаан хэмнэлийг сарниулж, төгсгөдөг ба синусын зангилааны хэвийн хэм үүсгэх идэвхи сэргэх боломжтой болно. Энэхүү өгүүлэлд эдгээр процедурын талаарх суурь зарчим болон техник, тэдгээрийг хэрэглэх эмнэл зүйн заалтыг дурдсан болно.

Indications
Давхцсан цахилгаан кардиоверци
o Ховдлын дээрхи тахикарди
o Тосгуурын фибрилляци
o Тосгуурын flutter
o Ховдолын тахикарди
o Нарийн юмуу өргөн QRS бүрдэл бүхий (ховдолын хэмнэл >150) тогтворгүй (жнь: цээжний өвдөлттэй, уушигны хавантай, гипотензитэй), тахикардид эргэн оромтгой ямарваа өвчтөнд
Дефибрилляци
o Пульсгүй ховдолын тахикарди (VT)
o Ховдолын фибрилляци (VF)
o VF-ийн улмаас бий болсон зүрх зогсолт

Contraindications
• Дигоксины хордлого зэрэг зүрхний автоматчилалыг нэмэгдүүлэгч нөхцөл байдлын улмаас үүссэн хэм алдагдал болон катехоламин хамааралт хэм алдагдалын үед (Эдгээр нөхцөл байдлын үед нэгэн төрлийн деполяризаци бүхий бүс аль хэдийн бий болсон байдаг. Тиймээс кардиоверци нь үр нөлөөгүй байгаад зогсохгүй мөн цахилгаанаар цохисны дараах ховдолын тахикарди/ховдолын фибрилляци тохиолдох магадлал өндөр байдаг.)
• Олон тусгалт тосгуурын тахикарди

Anesthesia
• Кардиоверци нь ямагт тайвшруулалт, өвчин намдаалт (мидазолам зэрэг богино үйлдэлтэй агентууд)-ийн дор хийгддэг. Өвчин намдаалт шаарддаггүй онцгой тохиолдолуудад өвчтөний гемодинамик тогтворгүй, зүрх судасны коллапст орж магадгүй байдлууд орно.
• Дефибрилляци нь яаралтай маневр ба зайлшгүй шаардлагатай бол өвчин намдаах, тайвшруулах агентуудыг хурдан дуслаар залгах юмуу өмнө нь хэрэглэсэн байх хэрэгтэй.

Equipment
• Дефибриллятор
o Автомат экстернал (биеийн гаднаас ашиглах) дефибриллятор (AEDs)
o Хагас автомат AED
o Монитор бүхий стандарт дефибриллятор
• Гар юмуу наалдамхай электрод
o Гар электрод ашиглах нь өөрөө наалддаг электродыг бодвол илүү үр дүнтэй байдаг.
o Гар электродын амжилтын хувь арай илүү байдаг ба учир нь гар электрод нь электрод болон арьсны шүргэлцэх хэсгээрх трансторацик цахилгаан эсэргүүцэлийг бууруулдаг.
• Дамжуулах гель юмуу түрхэц
• Бичлэг хийдэг ЭКГ монитор
• Хүчилтөрөгчийн багаж хэрэгсэл
• Интубацийн багаж хэрэгсэл
• Яаралтай хэм үүсгэгч багаж хэрэгсэл

Positioning
• Электродыг цээжний хананд байрлуулах 2 хэвшил болсон байрлал байдаг: Үүнд урд-хажуу болон урд-хойд байрлал
o Урд-хажуу байрлал: Эхний электродыг зүүн эгэмийн дунд шугамаар дөрөв тавдугаар хавирганы завсраар байрлуулна. Хоёр дахь электродыг өвчүүний дөнгөж баруун ирмэгээр хоёр гуравдугаар хавирганы завсраар байрлуулна.
o Урд-хойд байрлал: Эхнй электродыг өвчүүний баруун ирмэгээр дээрхитэй адил байрлуулах ба нөгөө электродыг зүүн далны ирмэг болон нурууны хооронд байрлуулна. Тэсвэртэй тосгуурын фибрилляцийн үед гаднаас кардиверци хийхдээ электродыг урд-хойд байрлалд байрлуулах нь урд-хажуу байрлалыг бодвол илүү үр нөлөөтэй байдаг.

Technique
• Сонгомол кардиоверцийг ашиглахдаа болгоомжтой байх нь зүйтэй ба өвчтөний сонголт болон тохирсон арга барилд анхаарлаа хандуулах хэрэгтэй. Тогтмол гүйдлээр кардиоверци хийхдээ дахин давтагдсан, үр дүнгүй оролдлогуудаас зайлсхийх хэрэгтэй.
• Зүрхний үйл ажиллагааг амжилттай сэргээх (Advanced cardiac life support [ACLS]) арга хэмжээ нь судсаар авсан арга хэмжээ (үүнд судсаар хийх шаардлагатай эмүүд орно) зэрэг өвчтөний бэлтгэл, амьсгалын замын менежментийг явуулах багаж хэрэгсэлийн бэлтгэл, тайвшруулах эмүүд болон хяналтын төхөөрөмж зэрэгт үндэслэн хийгдэнэ.

Нэг болон хоёр фазтай долгионы хэлбэр
• Дефибриллятор нь энергийг нэг, хоёр, гурван фазтай гэх мэт долгионы олон хэлбэрээр хүргэдэг.
• Нэг фазтай дефибрилляцийн үед цэнэг зөвхөн нэг чиглэлтэй байдаг бол хоёр фазтай дефибрилляцийн үед цэнэгийн хагас нь нэг чиглэлд хагас нь үүний эсрэг чиглэлд чиглэсэн байдаг.
• Хоёр фазтай долгионы хэлбэр бүхий дефибрилляци нь нэг фазтай дефибрилляцийг бодвол илүү үр нөлөөтэй, энерги бага зарцуулдаг.

Дефибрилляци болон кардиоверци хийх энергийн сонголт
• Цахилгаан кардиоверциэр тосгуурын flutter-ийг эмчлэхдээ 25-50J-аар ( эсвэл хоёр фазтай дефибрилляторын цэнэгийн хэмжээгээр. Энэ нь нэг фазтай дефибрилляторын цэнэгийн хагастай нь тэнцэнэ) эхлэх ба тосгуурын фибрилляци бүхий тогтворгүй нөхцөл байдал бүхий өвчтөнг эмчлэх бол 50-100J-аар (эсвэл хоёр фазтай дефибрилляторын цэнэгийн хэмжээгээр) эхэлнэ.


ЭКГ-ийн хэмнэлд давхацсан цахилгаан цэнэгээр (кардиоверциэр) тосгуурын фибрилляцийг төгсгөж хэвийн синусын хэмнэлийг сэргээсэн байдалыг харуулжээ. Цэнэгийн давхцалтыг QRS бүрдэлийн дээр сумаар тэмдэглэсэн байна.

• Гемодинамик тогтворгүй, түргэссэн олон хэлбэрт (полиморф) ховдолын тахикарди (хэмнэл нь >150pm)-ийг яаралтай эмчлэх нь зүйтэй ба тогтмол гүйдлээр, 200-360J (хоёр фазтай дефибрилляторын 100-200J-тай тэнцэнэ) энерги ашиглан дефибрилляци хийнэ.
• Нэг хэлбэрт (мономорф) ховдолын тахикардийг эмчлэхдээ 100-200J (хоёр фазтай дефибрилляторын 50-100J-тай тэнцэнэ) энерги ашиглан кардиоверци хийнэ.
• Ховдолын фибрилляцийг эмчлэхдээ хамгийн багадаа 200-360J (хоёр фазтай дефибрилляторын 100-200J-тай тэнцэнэ) энерги ашиглан аль болох хурдан дефибрилляци хийнэ.


Дефибрилляциар ховдолын фибрилляцийг төгсгөж хэвийн синусын хэмнэлийг сэргээсэн байдал.

Complications
• Ихээхэн түгээмэл хүндрэлүүд нь тосгуур, ховдол болон зангилааны эртэдсэн агшилт зэрэг аюулгүй хэм алдагдалууд юм.
• Ноцтой хүндрэлд цахилгаан энергийн хэмжээ их байх, дигоксины хордлого, зүрхний хүнд эмгэг, R шүдтэй давхцаагүй цахилгаан цэнэгээр цохих зэргээс үүдэлтэй ховдолын фибрилляци (VF) орно.
• Өвчтөнүүдийн 1-3%-д кардиоверциэс үүдэлтэй тромбоэмболизм тохиолдох ба ялангуяа кардиоверци хийхээс өмнө антикоагулянт хэрэглэж байгаагүй тосгуурын фибрилляци бүхий өвчтөнүүдэд тохиолдоно.
• Өндөр энерги бүхий шокийн улмаас миокардийн үхжил бий болно. ST сегментийн элеваци тэр даруй үүсэх ба ихэвчлэн 1-2 минут үргэлжилнэ. ST сегментийн элеваци 2 минутаас удаан байх нь шоктой холбоогүй миокардийн гэмтэлийг илтгэнэ.
• Уушигны хаван кардиоверцийн улмаас үүсэх ховор хүндрэл бөгөөд зүүн ховдолын дисфункци юмуу зүүн тосгуурын түр зуурын зогсолтоос үүсэх боломжтой.
• Кардиоверци болон дефибрилляцийн дараа өвдөлт бүхий арьсны түлэгдэлт тохиолддог. Энэ нь өвчтөнүүдийн 20-25%-д дундаас хүнд зэргийнх байна. Ихэвчлэн буруу арга барил болон электродын байрлуулалтаас үүдэлтэй байдаг.

Эх сурвалж: www.emedicine.com > Clinical Procedures > Cardiothoracic Procedures

New rheumatology case of imedinfo

31 настай ээж, баруун бугуйн давшингуй өвдөлттэй. Энэ нь түүнийг хүүхдээ авах үед нэмэгддэг ба түүний өдөр тутмын үйл ажиллагаанд ихээхэн нөлөөлж байгаа. Finkelstein-ний маневраар эрхий хуруунд өвдөлт илэрнэ. Сарвууны MRI хийгдсэн ба оношийг тогтооно уу?


Зураг 1

Энд дарж дэлгэрэнгүй үзнэ үү

Thoracentesis - Цээжний хатгалт

Торацентез нь оношилгоо болон эмчилгээний зорилгоор плеврийн хөндий дэхь агаар юмуу шингэнийг зайлуулах инвазив процедур юм. Ихэвчлэн хэсгийн мэдээгүйжүүлэлт хийсэний дараа сannula юмуу хөндийтэй зүүг цээжний хөндий рүү болгоомжтой оруулдаг. Процедурыг анх 1852 онд хийгдэж байжээ.
Хатгалт хийх байрлал нь цээжний хөндий дэхь тухайн эх үүсвэрээс шалтгаална. Өвчтөн уушиг нь хатгагдахаас сэргийлж амьсгалаа түгжих нь амин чухал. Зарим эх сурвалжид суганы дунд шугамаар зургаа, долоо болон наймдугаар хавирганы завсраар хатгахыг зөвлөдөг.

Заалт
Энэхүү процедурыг уушигнаас гаднах цээжний хөндийд шимэгдэлтгүй шингэн хуримтлагдсан үед хийгддэг. Тохиолдолын 90-ээс дээш хувьд плеврийн шингэний шинжилгээ нь эмнэл зүйд хэрэгтэй мэдээлэл өгдөг. Хэрэв томоохон хэмжээний шингэн байвал энэхүү процедур нь мөн шингэнийг зайлуулах эмчилгээнд хэрэглэгдэх ба өвчтөний тав тух болон уушигны үйл ажиллагааг сайжруулдаг.
Плеврийн шүүдэсжилтийн ихээхэн түгээмэл шалтгаанууд нь хорт хавдар, зүрхний дүүргэлтийн эмгэг, пневмони болон саяхан мэс засал хийлгэсэн байх юм. Хөдөө орон нутагт сүрьеэ түгээмэл байдаг ба энэ нь мөн плеврийн шүүдэсжилтийн түгээмэл шалтгаан болдог.
Агаар (томоохон пневмоторакс), шингэн (плеврийн шингэн), уушигнаас цус гадагшилсаны (гемоторакс) улмаас зүрх уушигны үйл ажиллагаа муудсан (шингэн юмуу агаар байх нь зүрх болон уушигны үйл ажиллагаанд нөлөөлнө) үед энэхүү процедур нь ихэвчлэн гуурст торакостомигоор солигдох ба энэ нь плеврийн хөндийд томоохон гуурсыг байрлуулах юм.



Рентгенд цээжний зүүн талын плеврийн шүүдэсжилт харагдаж байна. Үүнийг торацентезээр эмчлэх боломжтой.


Зурагт торацентез хийлгэж буй өвчтөнийг харуулжээ. Тэрээр цэх сууж, ширээн дээр тулсан байна. Плеврийн хөндийгөөс гарсан шингэн вакум уут руу орж байгаа нь.

Эсрэг заалт
Дасан зохицол муутай өвчтөн болон засагдаагүй бүлэгнэлтийн өөрчлөлт зэрэг нь туйлын эсрэг заалт болно.
Харьцангуй эсрэг заалтад нэвтрэлт хийх байрлалд bullous эмгэг тодорхойлогдсон тохиолдолууд (жнь эмфизем), амьсгал гаргалтын төгсгөлийн эерэг даралт ашиглаж буй (PEEP, механик вентиляци) болон зөвхөн нэг уушиг ажиллагаатай байх (багасгах нөхцөл байдлын улмаас) зэрэг орно. Аспираци нь 1л-ээс хэтрэхгүй байх нь зүйтэй ба учир нь хэт их аспираци нь уушигны хаван үүсэх эрсдэл болдог.

Хүндрэл
Голлох хүндрэлүүд нь пневмоторакс (3-30%), гемопневмоторакс, цус алдалт, гипотензи (вазовагал хариу урвалаас үүдэлтэй цусны бага даралт) болон дахин тэлэгдэлийн уушигны хаван юм.
Бага зэргийн хүндрэлд цорго хатах (шингэн гарахгүй болох), арьсан доорх гематом юмуу серома, тайван бус болох, амьсгаадах болон ханиалгах (их хэмжээний шингэнийг авсаны дараа) зэрэг нь орно.

Плеврийн шингэний шинжилгээнүүд
Плеврийн шингэний шалтгааныг тодорхойлоход хэд хэдэн оношилгооны арга хэрэгсэл ашиглагдана.

Трансудат болон эксудат
Хамгийн эхлээд шингэн трансудат уу, эксудат уу гэдгийг тогтооно.
Трансудат нь плеврийн шингэн болон сийвэнгийн нийт уургийн харьцаа 0.5-аас бага байх, плеврийн шингэн сийвэнгийн LDH-ийн харьцаа <0.6 байх болон плеврийн шингэний абсолют LDH<200 IU юмуу хэвийн сийвэнгийн LDH-ийн <2/3 байх зэргээр тодорхойлогдоно.
Эксудат нь цусны эргэлтийн системээс гэмтсэн хэсэг юмуу үрэвсэлийн талбай руу шүүрсэн ямар нэг шингэн юм. Энэ нь амьтантай адил ургамалд бас байдаг. Түүний найрлага янз бүр байх боловч ихэвчлэн ус болон сийвэн юмуу цус зэрэг үндсэн эргэлдэгч шингэний уусамтгай хэсгүүд байна. Цус байгаа тохиолдолд энэ нь сийвэнгийн зарим юмуу бүх уураг, цагаан эс, ялтас (хэсгийн судасны гэмтэлийн үед) болон улаан эсээс тогтсон байна.

Эксудатын шалтгаан
• Цус алдалт
• Халдвар
• Үрэвсэл
• Малигнизаци
• Эмчээс шалтгаалсан
• Холбогч эдийн эмгэг
• Дотоод шүүрлийн өөрчлөлтүүд
• Тунгалагийн өөрчлөлтүүд, хязгаарлагдалтат перикардит (Constrictive pericarditis)

Трансудатын шалтгаан
• Зүрхний дүүргэлтийн эмгэг
• Нефротик хам шинж
• Гипоалбуминеми
• Цирроз
• Ателектаз
• Trapped lung
• Хэвлийн диализ
• Дээд хөндийн венийн бөглөрөл

Амилаза
Плеврийн шингэний амилазын өндөр түвшин (сийвэнгийн түвшингээс хоёр дахин их юмуу абсолют хэмжээ нь 160 Somogy нэгжээс их) нь цочмог болон архаг панкреатитын аль нэгийг, плеврийн хөндий рүү урагдсан юмуу задарсан нойр булчирхайн псевдоцист, хорт хавдар юмуу улаан хоолойн урагдалыг илтгэнэ.

Глюкоз
Хэрэв плеврийн шингэн дэхь глюкозийн үзүүлэлт хэвийн сийвэнгийн үзүүлэлтийн 50%-аас бага бол үүнийг бага гэж үзнэ. Үүний ялган оношилгоонд
• Ревматоид шүүдэсжилт. Глюкозын түвшин бага тодорхойлогдоно. (<15 mg/dL)
• Чонон хөрвөсийн шүүдэсжилт
• Бактерийн гаралтай эмпием
• Малигнизаци
• Сүрьеэ
• Улаан хоолойн урагдал (Boerhaave syndrome)

pH
Хэвийн плеврийн шингэний рН ойролцоогоор 7.60 байна. Плеврийн шингэний рН хэвийн артерийн цусны рН болох 7.30-аас бага байвал плеврийн шингэний глюкоз багасалтаас ялган оношилно.

Триглицерид болон холестрол
Хилоторакс (лимфийн судасны шингэн плеврийн хөндий рүү гоожих) нь триглицерид болон холестролын түвшингээр тодорхойлогдож болох ба эдгээрийн түвшин нь лимфэд харьцангуй өндөр байна. Триглицеридийн түвшин 110 mg/dl-ээс их байх, хиломикрон илэрсэн байх нь chylous шүүдэсжилтийг илтгэнэ. Үзэгдэх байдал нь ихэвчлэн сүү шиг боловч серозлог байна.
Хилотораксын голлох шалтгаан нь гэмтэл юмуу хорт хавдарын малигнизациас (лимфома г.м) үүдэлтэй цээжний тунгалагийн гуурсны урагдал байдаг.

Эсийн тоо болон ялгаа
Цагаан эсийн тоо нь халдварыг илтгэнэ. Өвөрмөц дэд төрлүүд нь мөн халдварын төрлийг тогтоох түлхүүр болдог. Улаан эсийн хэмжээ нь цус алдалтын илэрхий шинж юм.

Өсгөвөр болон будалт
Хэрэв шүүдэс нь халдварын шалтгаантай бол микробиологийн өсгөвөрөөр халдварын организмыг тогтооно. Заримдаа өмнө өсгөвөр (жнь цусны өсгөвөр болон цэрний өсгөвөр) эерэг байна. Грамын будалт нь шалтгаант организмын талаарх тоймыг илтгэнэ. Ziehl-Neelsen-ий будалт нь сүрьеэ юмуу бусад микобактерийн эмгэгийг тодорхойлно.

Эс судлалын шинжилгээ
Цитологи нь малигнизациас үүдэлтэй шүүдэсжилтийг тогтооход чухал арга хэрэгсэл юм. Плеврийн шингэний ихээхэн түгээмэл шалтгаанууд нь уушигны хорт хавдар, өөр газраас үүдэлтэй метастаз, болон мезотелиома байна. Сүүлийн тохиолдолд шүүдэсжилт их тохиолдоно. Хэвийн цитологийн шинжилгээний үр дүн нь малигнизацийг бүрэн үгүйсгэхгүй ба харин хавдартай төсгүй болохыг оношилно.

Эх үүсвэр: Thoracentesis