Инвазив бус амьсгалуулалт

ЕРӨНХИЙ ОЙЛГОЛТ

Инвазив бус амьсгалуулалт (NIV) гэдэг нь нэгэн тэрлийн амьсгалуулах арга бөгөөд инбутаци тавих юмуу мэс заслын арга хэрэглэхгүйгээр амьсгал дэмждэг. Инвазив бус амьсгалуулалт нь яаралтай тусламж болон эрчимт эмчилгээний хэсэгт аль алинд нь насанд хүрэгчдийн амьсгалын замд менежмент хийхэд ашигладаг түгээмэл арга бөгөөд хүүхдэд үзүүлэх тусламжид хэрэглэх асуудалд улам бүр дэмжлэг авсаар байна. Инвазив амьсгалуулалтын гаж нөлөөнөөс зайлсхийхийн зэрэгцээ инвазив бус амьсгалуулалт нь өвчтөний тав тухтай байдалд давуу талыг бий болгодог ажээ. Инвазив бус амьсгалуулалт нь амьсгалын замыг хамгаалах ямар нэг зохиомол хэрэгсэлгүйгээр амьсгалд механикаар дэмжлэг үзүүлдэг ба эрчимт эмчилгээний тасагт болон эрчимтээс бусад газарт аль алинд нь амьсгалд дэмжлэг үзүүлэх чухал механизм болоод байна.

Инвазив бус амьсгалуулалт нь дотроо сөрөг даралтын амьсгалуулалт (NVP) болон инвазив бус эерэг даралтын амьсгалуулалт (NIPPV) гэж хуваагдах ба сүүлийнхэд нь эерэг үргэлжилсэн даралтаар амьсгалуулалт (CPAP) болон хоёр шаттай эерэг даралтаар амьсгалуулалт (BiPAP) аргууд багтдаг. Энэхүү сэдвийн хүрээнд эдгээр бүх аргуудыг багтаасан бөгөөд хелиокс эмчилгээний талаар товч дурьдсан болно. 

Зүрхний дайрлагад өртсөн өвчтөнүүдэд хамгийн хурдан эмчилгээ бол шууд PCI-тай эмнэлэг рүү зөөвөрлөх

Америкийн Зүрхний Нийгэмлэгийн 2012 оны Тусламж үйлчилгээний чанар ба Үр дагаварын судалгаа сэдэвт эрдэм шинжилгээний хуралд хэлцэгдсэн судалгаанаас үндэслэвэл Хойд Каролина дахь зүрхний дайрлагад өртсөн өвчтөнүүдийг судсан дотуур титмийн интервенци (PCI) хийх тоног төхөөрөмжөөр тоноглогдсон эмнэлэг рүү шууд зөөвөрлөсөн байдлыг PCI хийх боломжгүй эмнэлэг рүү эхэлж авчраад дараа нь эмчилгээ хийлгэхээр PCI-тай эмнэлэг рүү зөөвөрлөхтэй харьцуулбал эдгээр өвчтөнүүдэд илүү хурдан хугацаанд эмчилгээ хийгдэж байсан ажээ. 

Судалгаа зүрхний дайрлагын хамгийн хүнд хэлбэр болох ST өргөлттэй зүрхний шигдээс (STEMI)-т анхаарлаа хандуулсан байна. ST өргөлттэй зүрхний шигдээсийн үед ихэнхдээ зүрх рүү очих цусны урсгал бүрэн бөглөрсөн байдаг. Катетераар дамжуулж эмгэгт өртсөн хэсэгт жижиг баллон оруулах ба баллоныг хийлэх замаар бөглөрөл болсон хэсгийг тэлдэг. Эмч нар ихэвчлэн энэхүү процедурыг бөглөрсөн артерийн нээлттэй хэвэнд нь барих, дахин бөглөрөх эрсдэлийг бууруулахын тулд стент тавих ажилбарыг хамтад хийдэг. 

Цээжний хэт авиан шинжилгээ хийх үйл явц

Процедур хийгдэх үе шат
Өвчтөнийг сонгох ба төлөвлөж буй процедурыг өвчтөн зөвшөөрсөн байх. Өвчтөнд тулгараад буй асуудалтай холбоотой бусад шинжилгээний хариуг хэт авиан шинжилгээ хийх эмч нягталж харах. Ялангуяа гялтангийн эмгэг өөрчлөлт аль талд байгаа болон ямарваа масс эсвэл уутлагдсан шингэн шингэний байрлалыг баримжаалж баталгаажуулахын тулд цээжний рентген зургийг процедурын өмнө нягталж харах хэрэгтэй. Хэрэв цээжний хатгалт эсвэл өөр бусад гялтангийн хөндий рүү нэвтрэх процедур төлөвлөсөн бол өвчтөнд мэдээлэл өгч зөвшөөрөл авсан, бүлэгнэлтийн шинжилгээ хэвийн гэж батлагдсан байх хэрэгтэй. Шинжилгээ хийх хэсэгт агааргүй, завсаргүй болгохын тулд акустик гелийг өвчтөний арьсанд түрхэж өгнө. Учир нь хэт авиан долгион агаартай хэсгээр дамжин өнгөрдөггүй. Түүнчлэн арьсан дээгүүр хэт авиан пробыг алгуур, чөлөөтэй гулгуулахын тулд пробонд мөн гель түрхэнэ.

Хэт авиан машины тохиргоо
Хэт авиан машиныг эмчийн ажиллах байрлалд дэлгэц хялбар харагдахаар байрлуулна. Хүрээлэн буй орчны гэрэл дэлгэц дээрхи дүрсийн ялгаралыг бууруулдаг. Цээжийг ихэвчлэн саарал шатлалтай, бодит агшин дахь хэт авиа ашиглаж шинжилнэ. Динамик шуугиан шүүгч нь уушигны гулсаж хөдлөх байдлыг бүдэгрүүлдэг тул ашигладаггүй. Цээжний хөндийн хананаас гүн байрлах цээжний хөндийн бүтцийг дүрслэн харуулахын тулд гүний тохиргоо хийнэ. Өсгөлт нь хоорондоо ялгаатай эдийн ялгаралыг ихэсгэж өгөхөд зориулагдсан байдаг. 

Цээжний хэт авиан шинжилгээ: Заалт, давуу ба сул тал, хэт авиан машинд тавигдах шаардлага

Удиртгал

Зөөврийн хэт авиан шинжилгээний багажийг гялтангийн эмгэг өөрчлөлтүүдийг үнэлэх болон гялтангийн хөндийд дренажийн катетер байрлуулах болон цээжний хатгалт, түүнтэй холбоотой гялтан болон гялтангийн доор байрлалтай уушигны массаас аспираци хийх зэрэг процедуруудыг хянаж чиглүүлэхэд өвчтөний орны дэргэд ашигладаг. Гол зорилго бол гялтангийн эмгэгүүдийн шинж чанарыг тодорхойлох болон гялтанд нэвтрэлт хийх процедуруудын нарийвчлал хийгээд аюулгүй байдлыг сайжруулах юм.

Давуу тал

Цээжний хэт авиан шинжилгээ нь гялтанг шинжилдэг уламжлалт рентген шинжилгээнүүдээс хэд хэдэн давуу талтай. Үүнд туяаны нөлөөлөл байхгүй, зөөвөрлөхөд хялбар, тухайн бодит агшин дахь дүрслэлийг харах боломжтой, динамик дүрслэлийг гүйцэтгэх боломжтой.

Хэт авиан шинжилгээ нь гялтангийн шингэний байрлалыг тодорхойлох тал дээр бодит үзлэгийг бодвол үлэмж давуутай байх ба цээжний хатгалтын үед гарах хүндрэлийн хувь бага байхтай холбоотой байдаг. Түүнчлэн хэт авиан хяналт нь бодит үзлэгийн хяналлтай хатгалттай харьцуулахад шингэнийг амжилттай соруулж авах магадлалыг нэмэгдүүлдэг. Жишээлбэл хэт авиан хяналтгүй амжилтгүй цээжний хатгалт хийгдсэн 17 өвчтөний судлахад 15-д нь хэт авиан хяналттай цээжний хатгалт амжилттай хийгдсэн байна. 

Нуссын процедур

Нуссын процедур нь хотгор цээж хэмээх гажигийг эмчлэх зорилгоор Дональд Нусс эмчийн санаачилсан хамгийн бага инвазив бүхий процедур юм. Тэрээр Виржиниа мужийн Норфолк дахь Хааны охид хэмээх хүүхдийн эмнэлэгт ажиллаж байхдаа энэхүү процедурыг анх бий санаачилжээ. 

ST сегментийн өргөлтгүй цочмог титмийн хамшинжийн үеийн дахин судасжуулалт

ST сегментийн өргөлтгүй цочмог титмийн хамшинж нь цочмог титмийн хамшинжийн ихээхэн түгээмэл хэлбэр бөгөөд судсан дотуурх титмийн интервенци хийгдэж буй өвчтөнүүдийн томоохон бүлэгт илэрдэг. Анагаах болон судсан дотуурх эмчилгээний ахиц дэвшлийг үл харгалзан эхний нэг сарын дараах нас баралт болон урхаг үлдэлт өндөр хэвээр байгаа ба ST сегментийн өргөлттэй өвчтөнүүдтэй адил тэнцүү байна. Хэдий тийм ч ST сегментийн өргөлтгүй цочмог титмийн хамшинж бүхий өвчтөнүүд нь ихээхэн хувьсамтгай тавилан бүхий өвчтөнүүдийн маш олон төрлийн бүлгүүдийг бүрдүүлдэг. Тиймээс эрт үеийн эрсдэлийн үнэлгээ эмийн болон судсан дотуурх эмчилгээний стратегийг сонгоход амин чухал. Титмийн ангиографи болон дахин судасжуулалтын эцсийн зорилго ихэвчлэн 2 давхар байдаг нь: зовиурыг арилгах, тавиланг богино болон урт хугацаанд сайжруулах юм. Амьдралын чанар, эмнэлэгт байх хугацаа болон байж болох эрсдэл зэрэг нь бүгд инвазив болон эмийн эмчилгээтэй холбоотой байдаг тул эмчилгээний стратегийг шийдэхдээ анхаарч үзнэ. 

Pericardiocentesis - Перикардийн хатгалт

Introduction
Зүрхний тампонад нь эмзэг хийгээд аминд аюултай нөхцөл байдал бөгөөд яаралтай оношилгоо болон менежментийг шаарддаг. Түүхээс үзвэл зүрхний тампонадын оношилгоо нь эмнэл зүйн өөрчлөлт дээр суурилсаар иржээ. Зүрх судасны мэс засалч Claude Beck цочмог болон архаг зүрхний тампонадтай холбоотой эмнэлзүйн 2 гурвал шинжийг дүрсэлсэн байдаг. Энэхүү гурвалын эхнийх нь гипотензи, венийн даралт ихсэх болон зүрхний авиа бүдгэрэх зэргээс бүрдэнэ. Үүнийг Beck-ийн гурвал гэж тодорхойлдог ба эдгээр өөрчлөлтүүд нь перикардийн дотоод дахь цочмог цус алдалтын үед түгээмэл илэрдэг. Дараа дараагийн судалгаагаар эдгээр сонгодог өөрчлөлтүүд нь зүрхний тампонад бүхий өвчтөнүүдийн багахан хувьд илэрдэг гэж үзжээ.

Перикардийн шингэний илрүүлэлт нь эхокардиографийн тасралтгүй сайжрал болон хөгжилтийн дүнд улам хялбар болсоор байгаа юм. Зүрхний хэт авиа нь одоо үед перикардийн шүүдэст үрэвсэл болон зүрхний тампонадын динамик өөрчлөлтүүдийн хувьсалтыг үнэлэх хүлээн зөвшөөрөгдөөд буй дүрслэл оношилгооны стандарт шалгуур болоод байна. Эхокардиографигаар шүүдэст үрэвсэлийн байрлал, хэмжээ (жижиг, дунд зэргийн, том)-г тодорхойлж болох ба таславчийн хэвийн бус хөдөлгөөнөөр гемодинамикийн үзүүлэлтийг шалгаж болдог. Түүнчлэн баруун тосгуур юмуу баруун ховдолын зөрүү байрлал (ховдол хоорондын таславчтай харьцуулахад зүүн талдаа байрлах), доод хөндийн венийн диаметрийн өөрчлөлтөөс үүдэлтэй амьсгалын бууралтыг илрүүлж болдог.


Зүрхний subxiphoid байрлалаас харагдах перикардийн дунд зэргийн шүүдэсжилт


Зүрхний subxiphoid байрлалаас харагдах перикардийн томоохон шүүдэсжилт

Перикардиоцентез гэдэг нь зүрхийг хүрээлж буй перикардийн хөндийгөөс хатгалт хийж шингэнийг авах юм. Энэ нийтлэлд хуваарьтай юмуу хуваарьгүй тариур болон зүү ашиглан зүрхний тампонадын үед яаралтай хийгдэх менежментийг тайлбарласан болно.

Indications
Яаралтай перикардиоцентез: Яаралтай перикардиоцентезийн заалт нь зүрхний тампонад сэжиглэгдсэн өвчтөнд аминд аюултай гемодинамикийн өөрчлөлт бий болох юм.

Яаралтай бус перикардиоцентез: Гемодинамик тогтвортой өвчтөнд перикардийн шингэнийг оношилгоо, хөнгөвчлөх юмуу урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хатгалт хийж авах ба хэт авиа, CT, флюроскопийн хяналтын дор гүйцэтгэнэ.

Contraindications
Туйлын эсрэг заалт:
• Гемодинамик тогтворгүй өвчтөнд перикардиоцентез хийхгүй байх туйлын эсрэг заалт байхгүй. Багахан хэмжээний перикардийн шингэнийг авах төдийд л өвчтөний гемодинамикийн статус мэдэгдэхүйц сайжирдаг.

Харьцангуй эсрэг заалт:
• Засагдаагүй цус алдалтын өөрчлөлт
• Гэмтэлийн гаралтай зүрхний тампонад: Зарим авторууд гэмтэлийн гаралтай зүрхний тампонадийг яаралтай торакотомигоор эмчлэх нь дээр гэж үздэг.

Anesthesia
Хэсгийн мэдээгүйжүүлэлтийн эмийг арга барилын хэсэгт тайлбарласан болно.

Equipment
Амин чухал хэрэгсэлүүд
• Антисептик уусмал
• Ариун бүтээлэг, өмсгөл болон маск
• Хэсгийн мэдээгүйжүүлэгч (жнь: 1%-ийн лидокайн)
• Тариурууд, 10мл болон 60мл
• Скальпел, 11 номер
• Зүүнүүд, 18ga 1,5 инч; 25ga 5/8 инч
• Нурууны зүү (spinal needle), 18ga 7,5-12см

Санал болгох хэрэгсэлүүд
• Худалдаанд байдаг перикардиоцентезийн бүрдэл
• Хамар-ходоодны гуурс
• Хэт авиан машин
• Ариун хэт авиагаар таглагч (ultrasound probe cover)
• ЭКГ машины V1 холболттой холбосон холбогч хавчаар

Positioning
• Өвчтөнийг 30-45°-аар хагас хэвтээ, хагас суугаа байрлалд байрлуулна. Энэхүү байрлал нь зүрхийг цээжний өмнөд хананд ойртуулдаг.
• Дээш харсан байрлалыг харьцангуйгаар зөвшөөрдөг.

Technique
• Өвчтөнд хамгийн багадаа нэг шингэнг судсаар залгасан байх ба нэмэлтээр хүчилтөрөгч авч, зүрхний монитор болон пульс-оксиметрид байнгын холбоотой байна. Хэрэв цаг байвал хамар-ходоодны гуурv тавьж ходоодны даралтыг үгүй хийх хэрэгтэй ба ингэснээр ходоод хатгагдах эрсдэлийг бууруулдаг.
• Анатомийн тэмдэглэгээ (xiphoid сэртэн, 5,6-р хавирга)-г тогтоож зүүг оруулах байрлалыг сонгоно. Ихээхэн түгээмэл хэрэглэгддэг байрлал нь өвчүүний зүүн ирмэг болон subxiphoid нэвтрэлт юм.


Перикардиоцентезийн зүүг оруулах байрлалууд. Subxiphoid болон өвчүүний зүүн ирмэг нь хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг байрлалууд юм. (хар цэгүүд)

• Антисептик уусмал ашиглан subxiphoid талбайг цэвэрлэж, мэс засалд бэлдэнэ. Хэрэв цаг байвал ариун бээлий, өмсгөл болон маск өмсөж мэс заслын талбайг ариун бүтээлгээр хүрээлж бүтээнэ.
• Сонгосон байрлалд хэсгийн мэдээгүйжүүлэх уусмалыг эхлээд арьсанд дараа нь арьсан доор улмаар гүн эдүүдэд нэвчүүлэх байдлаар хийнэ.
• Сонгосон байрлалд 11 номерийн ир бүхий скальпел ашиглан арьсанд хатгалт хийнэ.
• 20мл юмуу 60мл-ийн тариурыг нурууны зүүтэй холбож 5мл натри хлор тариурт соруулна. Зүүг урагшлуулах явцдаа натри хлорыг 1мл хүртэл шахаж өгсөнөөр зүүний хөндий нээлттэй байх боломжтой болдог. Хэрэв хугацаа байвал зүүний суурь хэсэгт ЭКГ машины V1 холболттой холбогч хавчаарыг холбоно.
• Арьсны зүслэг бүхий хэсгээр зүүг оруулах ба ингэхдээ зүүн мөрийг чиглүүлнэ. Зүүг хэвлийн ханатай 45°, голын сагиттал хавтгайтай 45° үүсгэж барина. Хэрэв хугацаа байвал зүүг оруулах явцыг хэт авиан удирдлагын дор чиглүүлж гүйцэтгэнэ.


Зүүг оруулах байдал: Арьсны зүслэг бүхий хэсгээр зүүг оруулах ба хэвлийн ханатай 45°, голын сагиттал хавтгайтай 45° үүсгэхээр зүүн мөрийг чиглүүлж оруулна.

• Зүүг 5см гүн ортол аажим урагшлуулах ба энэ үедээ тариурт сөрөг даралт бий болгож үүнийгээ тариурт шингэн орж иртэл, зүрхний цохилт мэдрэгдэх хүртэл эсвэл ЭКГ-д огцом өндөрссөн долгион бичигдэх хүртэл давтана. Хэрэв ЭКГ-ийн долгионы хэлбэр гэмтэлийн зураглалыг харуулбал (ST сегментийн элеваци) энэхүү зураглалыг хэвийн болтол зүүг аажим ухраах ба энэхүү долгионы өөрчлөлт нь зүү миокардийг хатгасан байж болохыг харуулна.


Зүүг оруулах байдал: Зүүг 5см гүн ортол аажим урагшлуулах ба энэ үедээ тариурт сөрөг даралт бий болгон тариурт шингэн орж иртэл давтана.

• Тариур дүүрсэн, илүү их шингэн авах шаардлагатай үед өвчтөний биед тулж зүүг хөдөлгөөнгүй болгоод дүүрсэн тариурыг авч өөр нэгээр солино. Тариурыг 3 замтай хаалтаар сольж, дуслын гуурстай холбож болох ба эмч перикардийн шингэнийг тариур руу соруулсаны дараа хаалтыг хааж шингэнийг сав юмуу цуглуулах уут руу юүлнэ. Перикардийн шингэнийг соруулж дуусахад зүү зүрх рүү ойртож ирдэг ба хэрэв ЭКГ-н долгионд гэмтэлийн зураглал гарч ирвэл зүүг аажим буцаах нь зүйтэй.

Complications
Хүндрэлийн хувь 4-40%-ийн хооронд байдаг. Хүндрэлүүдэд дараах зүйлс орно:
• Хэм алдагдал
• Титэм артери хатгагдах юмуу аневризм үүсэх
• Гемоторакс
• Пневмоторакс
• Пневмоперикарди
• Элэгний гэмтэл
• Хуурамч сөрөг аспираци-Перикардид цусны бүлэн үүсэх
• Хуурамч эерэг аспираци-Интракардиак аспираци
• Перикардийн шингэн дахин хуримтлагдах

Эх сурвалж: www.emedicine.com / Clinical Procedures / Cardiothoracic Procedures / Pericardiocentesis

Defibrillation and Cardioversion

Introduction
Дефибрилляцийг анх 1899 онд Швейцарын Женевийн Их Сургуулийн Prevost болон Batelli нар санаачилжээ. Тэд нохойг бага зэргийн цахилгаанаар цохих нь ховдолын фибрилляци үүсгэдэг боловч томоохон цэнэг нь энэхүү нөхцөл байдлыг (ховдолын фибрилляцийг) арилгадаг болохыг нээсэн байна. Трансторацик дефибрилляци нь хүнд анх 1956 онд хувьсах гүйдэл ашиглан хийгдсэн байдаг. Lown болон түүний хамтран ажиллагчид дефибрилляторт тогтмол гүйдлийг нэвтрүүлж клиникийн практикт ашиглажээ. Цахилгаан кардиоверци нь одоо үед энгийн процедур болсон бөгөөд зүрхний хэм алдагдалыг төгсгөхөд сонгомол бөгөөд яаралтайгаар ашиглагддаг.
Дефибрилляци нь нь энергийг зүрхний мөчлөгийн аль нэг фазад давхцалгүйгээр хүргэдэг бол кардиоверци нь энергийг том R шүд юмуу QRS бүрдэлтэй давхцуулж хүргэдэг. Дефибрилляци болон кардиоверцийн аль алиных нь үед дамжуулсан цахилгаан цэнэг нь дефибрилляторын сөрөг электродоос эерэг электрод руу зүрхээр түргэн зуур дамжин өнгөрөх цахилгаан гүйдэлийг бий болгодог. Ингэснээр зүрхний бүх эсүүд нэг зэрэг агшиж улмаар зүрхний гэмтэл үүсгэлгүйгээр хэвийн бус цахилгаан хэмнэлийг сарниулж, төгсгөдөг ба синусын зангилааны хэвийн хэм үүсгэх идэвхи сэргэх боломжтой болно. Энэхүү өгүүлэлд эдгээр процедурын талаарх суурь зарчим болон техник, тэдгээрийг хэрэглэх эмнэл зүйн заалтыг дурдсан болно.

Indications
Давхцсан цахилгаан кардиоверци
o Ховдлын дээрхи тахикарди
o Тосгуурын фибрилляци
o Тосгуурын flutter
o Ховдолын тахикарди
o Нарийн юмуу өргөн QRS бүрдэл бүхий (ховдолын хэмнэл >150) тогтворгүй (жнь: цээжний өвдөлттэй, уушигны хавантай, гипотензитэй), тахикардид эргэн оромтгой ямарваа өвчтөнд
Дефибрилляци
o Пульсгүй ховдолын тахикарди (VT)
o Ховдолын фибрилляци (VF)
o VF-ийн улмаас бий болсон зүрх зогсолт

Contraindications
• Дигоксины хордлого зэрэг зүрхний автоматчилалыг нэмэгдүүлэгч нөхцөл байдлын улмаас үүссэн хэм алдагдал болон катехоламин хамааралт хэм алдагдалын үед (Эдгээр нөхцөл байдлын үед нэгэн төрлийн деполяризаци бүхий бүс аль хэдийн бий болсон байдаг. Тиймээс кардиоверци нь үр нөлөөгүй байгаад зогсохгүй мөн цахилгаанаар цохисны дараах ховдолын тахикарди/ховдолын фибрилляци тохиолдох магадлал өндөр байдаг.)
• Олон тусгалт тосгуурын тахикарди

Anesthesia
• Кардиоверци нь ямагт тайвшруулалт, өвчин намдаалт (мидазолам зэрэг богино үйлдэлтэй агентууд)-ийн дор хийгддэг. Өвчин намдаалт шаарддаггүй онцгой тохиолдолуудад өвчтөний гемодинамик тогтворгүй, зүрх судасны коллапст орж магадгүй байдлууд орно.
• Дефибрилляци нь яаралтай маневр ба зайлшгүй шаардлагатай бол өвчин намдаах, тайвшруулах агентуудыг хурдан дуслаар залгах юмуу өмнө нь хэрэглэсэн байх хэрэгтэй.

Equipment
• Дефибриллятор
o Автомат экстернал (биеийн гаднаас ашиглах) дефибриллятор (AEDs)
o Хагас автомат AED
o Монитор бүхий стандарт дефибриллятор
• Гар юмуу наалдамхай электрод
o Гар электрод ашиглах нь өөрөө наалддаг электродыг бодвол илүү үр дүнтэй байдаг.
o Гар электродын амжилтын хувь арай илүү байдаг ба учир нь гар электрод нь электрод болон арьсны шүргэлцэх хэсгээрх трансторацик цахилгаан эсэргүүцэлийг бууруулдаг.
• Дамжуулах гель юмуу түрхэц
• Бичлэг хийдэг ЭКГ монитор
• Хүчилтөрөгчийн багаж хэрэгсэл
• Интубацийн багаж хэрэгсэл
• Яаралтай хэм үүсгэгч багаж хэрэгсэл

Positioning
• Электродыг цээжний хананд байрлуулах 2 хэвшил болсон байрлал байдаг: Үүнд урд-хажуу болон урд-хойд байрлал
o Урд-хажуу байрлал: Эхний электродыг зүүн эгэмийн дунд шугамаар дөрөв тавдугаар хавирганы завсраар байрлуулна. Хоёр дахь электродыг өвчүүний дөнгөж баруун ирмэгээр хоёр гуравдугаар хавирганы завсраар байрлуулна.
o Урд-хойд байрлал: Эхнй электродыг өвчүүний баруун ирмэгээр дээрхитэй адил байрлуулах ба нөгөө электродыг зүүн далны ирмэг болон нурууны хооронд байрлуулна. Тэсвэртэй тосгуурын фибрилляцийн үед гаднаас кардиверци хийхдээ электродыг урд-хойд байрлалд байрлуулах нь урд-хажуу байрлалыг бодвол илүү үр нөлөөтэй байдаг.

Technique
• Сонгомол кардиоверцийг ашиглахдаа болгоомжтой байх нь зүйтэй ба өвчтөний сонголт болон тохирсон арга барилд анхаарлаа хандуулах хэрэгтэй. Тогтмол гүйдлээр кардиоверци хийхдээ дахин давтагдсан, үр дүнгүй оролдлогуудаас зайлсхийх хэрэгтэй.
• Зүрхний үйл ажиллагааг амжилттай сэргээх (Advanced cardiac life support [ACLS]) арга хэмжээ нь судсаар авсан арга хэмжээ (үүнд судсаар хийх шаардлагатай эмүүд орно) зэрэг өвчтөний бэлтгэл, амьсгалын замын менежментийг явуулах багаж хэрэгсэлийн бэлтгэл, тайвшруулах эмүүд болон хяналтын төхөөрөмж зэрэгт үндэслэн хийгдэнэ.

Нэг болон хоёр фазтай долгионы хэлбэр
• Дефибриллятор нь энергийг нэг, хоёр, гурван фазтай гэх мэт долгионы олон хэлбэрээр хүргэдэг.
• Нэг фазтай дефибрилляцийн үед цэнэг зөвхөн нэг чиглэлтэй байдаг бол хоёр фазтай дефибрилляцийн үед цэнэгийн хагас нь нэг чиглэлд хагас нь үүний эсрэг чиглэлд чиглэсэн байдаг.
• Хоёр фазтай долгионы хэлбэр бүхий дефибрилляци нь нэг фазтай дефибрилляцийг бодвол илүү үр нөлөөтэй, энерги бага зарцуулдаг.

Дефибрилляци болон кардиоверци хийх энергийн сонголт
• Цахилгаан кардиоверциэр тосгуурын flutter-ийг эмчлэхдээ 25-50J-аар ( эсвэл хоёр фазтай дефибрилляторын цэнэгийн хэмжээгээр. Энэ нь нэг фазтай дефибрилляторын цэнэгийн хагастай нь тэнцэнэ) эхлэх ба тосгуурын фибрилляци бүхий тогтворгүй нөхцөл байдал бүхий өвчтөнг эмчлэх бол 50-100J-аар (эсвэл хоёр фазтай дефибрилляторын цэнэгийн хэмжээгээр) эхэлнэ.


ЭКГ-ийн хэмнэлд давхацсан цахилгаан цэнэгээр (кардиоверциэр) тосгуурын фибрилляцийг төгсгөж хэвийн синусын хэмнэлийг сэргээсэн байдалыг харуулжээ. Цэнэгийн давхцалтыг QRS бүрдэлийн дээр сумаар тэмдэглэсэн байна.

• Гемодинамик тогтворгүй, түргэссэн олон хэлбэрт (полиморф) ховдолын тахикарди (хэмнэл нь >150pm)-ийг яаралтай эмчлэх нь зүйтэй ба тогтмол гүйдлээр, 200-360J (хоёр фазтай дефибрилляторын 100-200J-тай тэнцэнэ) энерги ашиглан дефибрилляци хийнэ.
• Нэг хэлбэрт (мономорф) ховдолын тахикардийг эмчлэхдээ 100-200J (хоёр фазтай дефибрилляторын 50-100J-тай тэнцэнэ) энерги ашиглан кардиоверци хийнэ.
• Ховдолын фибрилляцийг эмчлэхдээ хамгийн багадаа 200-360J (хоёр фазтай дефибрилляторын 100-200J-тай тэнцэнэ) энерги ашиглан аль болох хурдан дефибрилляци хийнэ.


Дефибрилляциар ховдолын фибрилляцийг төгсгөж хэвийн синусын хэмнэлийг сэргээсэн байдал.

Complications
• Ихээхэн түгээмэл хүндрэлүүд нь тосгуур, ховдол болон зангилааны эртэдсэн агшилт зэрэг аюулгүй хэм алдагдалууд юм.
• Ноцтой хүндрэлд цахилгаан энергийн хэмжээ их байх, дигоксины хордлого, зүрхний хүнд эмгэг, R шүдтэй давхцаагүй цахилгаан цэнэгээр цохих зэргээс үүдэлтэй ховдолын фибрилляци (VF) орно.
• Өвчтөнүүдийн 1-3%-д кардиоверциэс үүдэлтэй тромбоэмболизм тохиолдох ба ялангуяа кардиоверци хийхээс өмнө антикоагулянт хэрэглэж байгаагүй тосгуурын фибрилляци бүхий өвчтөнүүдэд тохиолдоно.
• Өндөр энерги бүхий шокийн улмаас миокардийн үхжил бий болно. ST сегментийн элеваци тэр даруй үүсэх ба ихэвчлэн 1-2 минут үргэлжилнэ. ST сегментийн элеваци 2 минутаас удаан байх нь шоктой холбоогүй миокардийн гэмтэлийг илтгэнэ.
• Уушигны хаван кардиоверцийн улмаас үүсэх ховор хүндрэл бөгөөд зүүн ховдолын дисфункци юмуу зүүн тосгуурын түр зуурын зогсолтоос үүсэх боломжтой.
• Кардиоверци болон дефибрилляцийн дараа өвдөлт бүхий арьсны түлэгдэлт тохиолддог. Энэ нь өвчтөнүүдийн 20-25%-д дундаас хүнд зэргийнх байна. Ихэвчлэн буруу арга барил болон электродын байрлуулалтаас үүдэлтэй байдаг.

Эх сурвалж: www.emedicine.com > Clinical Procedures > Cardiothoracic Procedures

Thoracentesis - Цээжний хатгалт

Торацентез нь оношилгоо болон эмчилгээний зорилгоор плеврийн хөндий дэхь агаар юмуу шингэнийг зайлуулах инвазив процедур юм. Ихэвчлэн хэсгийн мэдээгүйжүүлэлт хийсэний дараа сannula юмуу хөндийтэй зүүг цээжний хөндий рүү болгоомжтой оруулдаг. Процедурыг анх 1852 онд хийгдэж байжээ.
Хатгалт хийх байрлал нь цээжний хөндий дэхь тухайн эх үүсвэрээс шалтгаална. Өвчтөн уушиг нь хатгагдахаас сэргийлж амьсгалаа түгжих нь амин чухал. Зарим эх сурвалжид суганы дунд шугамаар зургаа, долоо болон наймдугаар хавирганы завсраар хатгахыг зөвлөдөг.

Заалт
Энэхүү процедурыг уушигнаас гаднах цээжний хөндийд шимэгдэлтгүй шингэн хуримтлагдсан үед хийгддэг. Тохиолдолын 90-ээс дээш хувьд плеврийн шингэний шинжилгээ нь эмнэл зүйд хэрэгтэй мэдээлэл өгдөг. Хэрэв томоохон хэмжээний шингэн байвал энэхүү процедур нь мөн шингэнийг зайлуулах эмчилгээнд хэрэглэгдэх ба өвчтөний тав тух болон уушигны үйл ажиллагааг сайжруулдаг.
Плеврийн шүүдэсжилтийн ихээхэн түгээмэл шалтгаанууд нь хорт хавдар, зүрхний дүүргэлтийн эмгэг, пневмони болон саяхан мэс засал хийлгэсэн байх юм. Хөдөө орон нутагт сүрьеэ түгээмэл байдаг ба энэ нь мөн плеврийн шүүдэсжилтийн түгээмэл шалтгаан болдог.
Агаар (томоохон пневмоторакс), шингэн (плеврийн шингэн), уушигнаас цус гадагшилсаны (гемоторакс) улмаас зүрх уушигны үйл ажиллагаа муудсан (шингэн юмуу агаар байх нь зүрх болон уушигны үйл ажиллагаанд нөлөөлнө) үед энэхүү процедур нь ихэвчлэн гуурст торакостомигоор солигдох ба энэ нь плеврийн хөндийд томоохон гуурсыг байрлуулах юм.



Рентгенд цээжний зүүн талын плеврийн шүүдэсжилт харагдаж байна. Үүнийг торацентезээр эмчлэх боломжтой.


Зурагт торацентез хийлгэж буй өвчтөнийг харуулжээ. Тэрээр цэх сууж, ширээн дээр тулсан байна. Плеврийн хөндийгөөс гарсан шингэн вакум уут руу орж байгаа нь.

Эсрэг заалт
Дасан зохицол муутай өвчтөн болон засагдаагүй бүлэгнэлтийн өөрчлөлт зэрэг нь туйлын эсрэг заалт болно.
Харьцангуй эсрэг заалтад нэвтрэлт хийх байрлалд bullous эмгэг тодорхойлогдсон тохиолдолууд (жнь эмфизем), амьсгал гаргалтын төгсгөлийн эерэг даралт ашиглаж буй (PEEP, механик вентиляци) болон зөвхөн нэг уушиг ажиллагаатай байх (багасгах нөхцөл байдлын улмаас) зэрэг орно. Аспираци нь 1л-ээс хэтрэхгүй байх нь зүйтэй ба учир нь хэт их аспираци нь уушигны хаван үүсэх эрсдэл болдог.

Хүндрэл
Голлох хүндрэлүүд нь пневмоторакс (3-30%), гемопневмоторакс, цус алдалт, гипотензи (вазовагал хариу урвалаас үүдэлтэй цусны бага даралт) болон дахин тэлэгдэлийн уушигны хаван юм.
Бага зэргийн хүндрэлд цорго хатах (шингэн гарахгүй болох), арьсан доорх гематом юмуу серома, тайван бус болох, амьсгаадах болон ханиалгах (их хэмжээний шингэнийг авсаны дараа) зэрэг нь орно.

Плеврийн шингэний шинжилгээнүүд
Плеврийн шингэний шалтгааныг тодорхойлоход хэд хэдэн оношилгооны арга хэрэгсэл ашиглагдана.

Трансудат болон эксудат
Хамгийн эхлээд шингэн трансудат уу, эксудат уу гэдгийг тогтооно.
Трансудат нь плеврийн шингэн болон сийвэнгийн нийт уургийн харьцаа 0.5-аас бага байх, плеврийн шингэн сийвэнгийн LDH-ийн харьцаа <0.6 байх болон плеврийн шингэний абсолют LDH<200 IU юмуу хэвийн сийвэнгийн LDH-ийн <2/3 байх зэргээр тодорхойлогдоно.
Эксудат нь цусны эргэлтийн системээс гэмтсэн хэсэг юмуу үрэвсэлийн талбай руу шүүрсэн ямар нэг шингэн юм. Энэ нь амьтантай адил ургамалд бас байдаг. Түүний найрлага янз бүр байх боловч ихэвчлэн ус болон сийвэн юмуу цус зэрэг үндсэн эргэлдэгч шингэний уусамтгай хэсгүүд байна. Цус байгаа тохиолдолд энэ нь сийвэнгийн зарим юмуу бүх уураг, цагаан эс, ялтас (хэсгийн судасны гэмтэлийн үед) болон улаан эсээс тогтсон байна.

Эксудатын шалтгаан
• Цус алдалт
• Халдвар
• Үрэвсэл
• Малигнизаци
• Эмчээс шалтгаалсан
• Холбогч эдийн эмгэг
• Дотоод шүүрлийн өөрчлөлтүүд
• Тунгалагийн өөрчлөлтүүд, хязгаарлагдалтат перикардит (Constrictive pericarditis)

Трансудатын шалтгаан
• Зүрхний дүүргэлтийн эмгэг
• Нефротик хам шинж
• Гипоалбуминеми
• Цирроз
• Ателектаз
• Trapped lung
• Хэвлийн диализ
• Дээд хөндийн венийн бөглөрөл

Амилаза
Плеврийн шингэний амилазын өндөр түвшин (сийвэнгийн түвшингээс хоёр дахин их юмуу абсолют хэмжээ нь 160 Somogy нэгжээс их) нь цочмог болон архаг панкреатитын аль нэгийг, плеврийн хөндий рүү урагдсан юмуу задарсан нойр булчирхайн псевдоцист, хорт хавдар юмуу улаан хоолойн урагдалыг илтгэнэ.

Глюкоз
Хэрэв плеврийн шингэн дэхь глюкозийн үзүүлэлт хэвийн сийвэнгийн үзүүлэлтийн 50%-аас бага бол үүнийг бага гэж үзнэ. Үүний ялган оношилгоонд
• Ревматоид шүүдэсжилт. Глюкозын түвшин бага тодорхойлогдоно. (<15 mg/dL)
• Чонон хөрвөсийн шүүдэсжилт
• Бактерийн гаралтай эмпием
• Малигнизаци
• Сүрьеэ
• Улаан хоолойн урагдал (Boerhaave syndrome)

pH
Хэвийн плеврийн шингэний рН ойролцоогоор 7.60 байна. Плеврийн шингэний рН хэвийн артерийн цусны рН болох 7.30-аас бага байвал плеврийн шингэний глюкоз багасалтаас ялган оношилно.

Триглицерид болон холестрол
Хилоторакс (лимфийн судасны шингэн плеврийн хөндий рүү гоожих) нь триглицерид болон холестролын түвшингээр тодорхойлогдож болох ба эдгээрийн түвшин нь лимфэд харьцангуй өндөр байна. Триглицеридийн түвшин 110 mg/dl-ээс их байх, хиломикрон илэрсэн байх нь chylous шүүдэсжилтийг илтгэнэ. Үзэгдэх байдал нь ихэвчлэн сүү шиг боловч серозлог байна.
Хилотораксын голлох шалтгаан нь гэмтэл юмуу хорт хавдарын малигнизациас (лимфома г.м) үүдэлтэй цээжний тунгалагийн гуурсны урагдал байдаг.

Эсийн тоо болон ялгаа
Цагаан эсийн тоо нь халдварыг илтгэнэ. Өвөрмөц дэд төрлүүд нь мөн халдварын төрлийг тогтоох түлхүүр болдог. Улаан эсийн хэмжээ нь цус алдалтын илэрхий шинж юм.

Өсгөвөр болон будалт
Хэрэв шүүдэс нь халдварын шалтгаантай бол микробиологийн өсгөвөрөөр халдварын организмыг тогтооно. Заримдаа өмнө өсгөвөр (жнь цусны өсгөвөр болон цэрний өсгөвөр) эерэг байна. Грамын будалт нь шалтгаант организмын талаарх тоймыг илтгэнэ. Ziehl-Neelsen-ий будалт нь сүрьеэ юмуу бусад микобактерийн эмгэгийг тодорхойлно.

Эс судлалын шинжилгээ
Цитологи нь малигнизациас үүдэлтэй шүүдэсжилтийг тогтооход чухал арга хэрэгсэл юм. Плеврийн шингэний ихээхэн түгээмэл шалтгаанууд нь уушигны хорт хавдар, өөр газраас үүдэлтэй метастаз, болон мезотелиома байна. Сүүлийн тохиолдолд шүүдэсжилт их тохиолдоно. Хэвийн цитологийн шинжилгээний үр дүн нь малигнизацийг бүрэн үгүйсгэхгүй ба харин хавдартай төсгүй болохыг оношилно.

Эх үүсвэр: Thoracentesis

Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)

Introduction
Зүрх уушигны сэхээн амьдруулалт нь цээж дарах болон хиймэл амьсгалуулалтаас бүрдэх ба зүрх зогссон үед цусны эргэлт хийгээд хүчилтөрөгчийн хангамжийг барихад хэрэглэгддэг.

Жил бүр Нэгдсэн улсад 300000 илүү зүрх зогсолт тохиолддог ба эмнэлэгийн бус нөхцөлд амьд үлдэх хувь 10%-аас бага байдаг бол эмнэлэгийн нөхцөлд 20% байна. Түүнчлэн судалгаагаар зүрх уушигны сэхээн амьдруулалт хийгээгүй минут бүрд амьд үлдэх магадлал 10-15%-иар буурч байдаг гэж үзжээ. Зүрх зогссон үеэс минутын дотор зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтыг хийж эхэлбэл амьд үлдэх магадлал 2-3 дахин ихэсч сайжирдаг байна.

Энэхүү нийтлэл нь зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтад чиглэсэн ба энэ нь сэхээн амьдруулах тусламжийн зөвхөн нэг тал нь юм. Эмийн эмчилгээ, зүрхний дефибрилляци, амьсгалын замын инвазив процедур болон олон төрлийн оношилгооны маневрууд зэрэг бусад үйлдэл нь энэ сэдвийн хүрээнд багтаагүй болно.

Indications
Зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтыг ухаангүй байгаа, пульсгүй болох нь тогтоогдсон аливаа хүнд яаралтай хийнэ. Зүрхний цахилгаан идэвхижлийн үнэлгээг хурдавчилсан "rhythm strip" бичсэнээр зүрх зогсолтын төрөлийн талаарх нарийвчилсан дүгнэлтийг өгч улмаар нэмэлт эмчилгээний сонголтыг зааж өгнө.

Зүрхний үр нөлөө бүхий цахилгаан идэвхижил алдагдах нь өөрөө аяндаа үүсэх цусан хангамжгүй арритмийн үед, заримдаа малигнант арритмийн улмаас бий болно. Ихээхэн түгээмэл цусан хангамжгүй арритмийг дурдвал

o Ховдолын фибрилляци (VF)
o Пульсгүй ховдолын тахикарди (VT)
o Пульсгүй цахилгаан идэвхижил (PEA)
o Асистол
o Пульсгүй брадикарди

Ховдолын фибрилляци болон пульсгүй ховдолын тахикардийн үед яаралтай дефибрилляци хийх нь амьд үлдэх хувийг сайжруулдаг хэдий ч хэмнэлийг тодорхойлохын өмнө зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтыг эхлэх нь зүйтэй ба дефибрилляторыг авчирч цэнэглэх хүртэл тасралтгүй үргэлжлүүлэх нь зүйтэй. Түүнчлэн зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтыг дефибриллятороор шок өгсөний дараа залгуулан яаралтай сэргээн хийж пульсаци бий болтол үргэлжлүүлэх хэрэгтэй. Зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтын үед ингэж “шокийн өмнөх завсарлага” авсанаар бага зэргийн дефибрилляциар амжилтанд хүрч өвчтөнийг сэргээдэг болохыг судалгаагаар тогтоожээ. Seattle дэхь эмнэлэгээс гадуурх зүрх зогсолтыг хамарсан нэгэн судалгаанд ховдолын фибрилляцийн үед дефибрилляци хийснээр өвчтөнүүдийн 84%-д пульс буцаад сэргэж байсан байна. Дефибрилляци нь ихэнх тохиолдолд ихээхэн үр дүнтэй бөгөөд ашиглахад хурдан байдаг.

Contraindications
o Зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтын цорын ганц, туйлын эсрэг заалт нь Сэхээн амьдруулахаас татгалзах-Do Not Resuscitate (DNR) буюу тусгайлсан удирдамжид тодорхойлсоны дагуу тухайн хүн зүрх зогссон тохиолдолд сэхээн амьдруулахгүй байхыг хүссэн үед зүрх уушигны сэхээн амьдруулалт хийхгүй
o Зүрх уушигны сэхээн амьдруулалт хийх харьцангуй эсрэг заалт нь эмнэлэгийн мэргэжилтэн сэхээн амьдруулах аливаа оролдлого нь хий хоосон, бүтэлгүй гэдгийг мэдсэн, энэ нь дэлгэцийн хяналтат шинжилгээгээр бүрэн төгс батлагдсан байх юм.

Anesthesia
Зүрх зогссон хүн нь ухаангүй байдаг тул зүрх уушигны сэхээн амьдруулалт хийх үед ихэнхдээ мэдээгүйжүүлэх агент хэрэггүй байдаг.

Equipment
Зүрх уушигны сэхээн амьдруулалт нь ихээхэн энгийн дүрэмтэй ба тусгай багаж хэрэгсэлгүйгээр ямарч газар хийж болно.

Нийтлэг урьдчилан сэргийлэлт (бээлий, маск, өмсгөл г.м)-ийг авсан байх нь зүйтэй. Хэдий тийм ч зонхилон тохиолдох эмнэлгээс гадуурх зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтын үед дурдсан хамгаалалтгүй байхад зүрх уушигны сэхээн амьдруулалт хийх явцад өвчин дамжиж байсан тохиолдол байдаггүй.

Зүрх уушигын сэхээн амьдруулалтыг багаж хэрэгсэлгүй хийх боломжтой ч зөв техникээр гүйцэтгэх нь амин чухал

Зарим эмнэлэг болон яаралтай тусламж үзүүлэгч төвүүд нь механик цээж дарагч төхөөрөмжийг хэрэглэдэг боловч судалгаагаар эдгээр төхөөрөмж нь өндөр чанартай гарын даралтаас илүү үр нөлөөтэй байж чаддагүй байна

Түүнчлэн эрүүл мэндийн бусад системд зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтыг цахим байдлаар хянах хэрэгсэл нэвтрүүлж, тусламж үзүүлэгчидийг видео кассетаар хангаж байгаа ба ингэснээр зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтын үеийн цээжний даралтын чанарыг сайжруулахад нэмэр болж байгаа юм

Амьсгалуулах хэрэгсэл байхгүй үед хиймэл амьсгалыг тусламж үзүүлэгч ам-ам техник ашиглан өгч болно

Advanced Cardiac Life Support (ACLS)-ийн тусламж үзүүлэгч (эмч, сувилагч, эмнэлэгийн мэргэжилтэн) өвчтөний мөгөөрсөн хоолой руу шууд эндотрахеал гуурс оруулах (интубаци тавих)-ыг аргыг сонгон хийж болох ба ингэснээр амьсгалуулах үйл ажиллагаа ихээхэн ашигтай, үр нөлөөтэй хийгдэнэ

Зүрх зогссон үед хэрэглэгддэг нэмэлт төхөөрөмж нь зүрхний дефибриллятор юм. Энэхүү төхөөрөмж нь өвчтөний цээжинд байрлуулсан 2 электродоор цахилгаан шок өгдөг бөгөөд зүрхний хэвийн цусаар хангагч хэмнэлийг сэргээж өгдөг

Positioning
Зүрх уушигны сэхээн амьдруулалт нь өвчтөн харьцангуй хатуу гадаргуу дээр түрүүлгээ харж хэвтсэн байхад ихээхэн хялбар бөгөөд үр дүнтэй хийгддэг. Ингэснээр өвчүүний даралтыг үр дүнтэй гүйцэтгэх боломжтой. Гудас болон зөөлөн материал дээр үзүүлж буй зүрх уушигны сэхээн амьдруулалт нь үр нөлөө багатай байна.

Эрүүл мэндийн тусламж үзүүлэгч нь даралт өгөхдөө өвчтөний дээр хангалттай өндөрт байрлах ба өөрийн биеийн жинг ашиглан цээжин дээр хангалттай хэмжээгээр дарна.









Зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтын байрлал. Video courtesy of Daniel Herzberg, 2008.

o Эмнэлэгийн нөхцөлд өвчтөн төмөр дамнуурга юмуу орон дээр байгаа үед ихэвчлэн орыг доошлуулах эсвэл тусламж үзүүлэгч шаттай сандал дээр зогсох хэрэгтэй болдог
o Эмнэлэгээс гадуурх нөхцөлд өвчтөн ихэвчлэн шалан дээр байрласан байдаг ба тусламж үзүүлэгч өвчтөний биеийн дагуу өвдөглөсөн байдалтай байна.

Technique
Ухаангүй, насанд хүрсэн хүнд зүрх уушигны сэхээн амьдруулалт нь амьсгалын замыг чөлөөлөх маневр болох толгойх гэдийлгэх, эрүүг өргөх үйлдлээр эхлэх ба өвчтөн амьсгалж байгаа эсэхийг тогтооно.

Амьсгалуулж эхлэхийн өмнө өвчтөний ам руу харж амьсгалын замыг тагласан гадны биед байгаа эсэхийг шалгаж улмаар саадыг арилгана. Амьсгалын замд саадтай байгаа үед зүрх уушигны сэхээн амьдруулалт хийхэд амьсгалуулалт хийгээд хүчилтөрөгчөөр хангах явц үр дүнгүй болдог ба гипоксеми улам хүндрэхэд хүргэнэ.

Үр дүнтэй ам-амаар амьсгалуулалт нь амьсгалуулалт бүрийн үед цээж тэлэгдэж байгаагаар тодорхойлогддог. Цээжний тэлэгдэл ажиглагдахгүй байх нь амыг хангалттай битүүлж үмхээгүйг юмуу амьсгалын замын бөглөрөл байгааг илтгэнэ. Энэ мэт 2 амьсгалуулалтыг цээжний 30 даралт бүрийн дараагаар залгуулан өгч байх нь зүйтэй (зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтын 30:2 цикл). Амьсгалуулалт дуусангуут даралтыг дахин эхлүүлнэ.
o Боломжтой бол barrier device (pocket mask or face shield) хэрэглэнэ
o Ихэнх тохиолдолд эрүүл мэндийн тусламж үзүүлэгч нь эерэг даралтын амбуу маскийг (BVM) хэрэглэдэг ба энэ нь уутыг шахах үед агаарыг уушиг руу шахаж өгдөг.
o Зарим нэмэлт төхөөрөмжийг амбуу масктай цуг хэрэглэж болох ба үүнд oropharyngeal болон nasopharyngeal гуурсууд орно.

Хэрэв өвчтөн амьсгалахгүй бол тусламж үзүүлэгч ам юмуу амбуу маск ашиглан 2 амьсгалуулалт өгнө

Ам-амаар амьсгал өгөх. Аврагч эрүүг өргөн амьсгалын замыг баттай чөлөөлөн хамрын нүхийг битүүлж чимхэн агаар нэвтрүүлэхгүй битүүмжилнэ. 2 амьсгал өгсөний дараа залгуулж 30 даралт хийнэ.


Ам-амаар амьсгал өгөх.









Зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтын амьсгалуулалт. Video courtesy of Daniel Herzberg, 2008.

Ам-амаар техникийг дараах байдлаар гүйцэтгэнэ.
o Өвчтөний хамрын нүхийг чимхэж хаана
o Тусламж үзүүлэгч амаараа өвчтөний амыг бүрэн таглаж байхаар байрлуулна
o Тусламж үзүүлэгч ойролцоогоор 1 секундын турш өвчтөний цээжийг тэлэгдтэл хангалттай хүчээр амьсгал өгнө

Амбуу маск юмуу амьсгалын замын инвазив техникийг дараах байдлаар гүйцэтгэнэ.
o Тусламж үзүүлэгч маск болон өвчтөний нүүрний хоорондох зайг баттай битүүмжилнэ.
o Уутыг нэг гараараа ойролцоогоор 1 секундын турш базах ба хамгийн багадаа 500мл агаарыг өвчтөний уушиг руу шахаж оруулна.

Дараагаар нь тусламж үзүүлэгч өвчтөний гүрээний юмуу гуяны пульсийг шалгана

Хэрэв өвчтөн пульсгүй байвал цээжний даралтыг эхлүүлнэ


Цээжний даралт өгөх байдал. Аврагч гараа тэнийлгэн өвчүүний голд давхарлан байрлуулна. Цээжний даралтыг минутанд 100 даралт байхаар бодож өгнө.









Зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтын цээжний даралт. Video courtesy of Daniel Herzberg, 2008.


o Нэг гарыг өвчтөний өвчүүн дээр байрлуулж нөгөө гарыг эхний гарын дээр байрлуулах ба хуруунуудыг орооцолдуулж атгана
o Тохойг тэнийлгэсэн байх ба тусламж үзүүлэгч өвчтөний чанх дээрээс тулна
o Тусламж үзүүлэгч цээжийг 1,5-2 инчээр доош дарна
o Цээжийг чөлөөлж бүрэн тэлэгдэх боломж олгоно
o Гараа байранд нь хэвээр байлгах ба даралтыг минутанд 100 удаа байхаар тооцож 30 удаа давтана

30 даралтын дараа 2 амьсгал өгнө

Энэхүү бүхэл бүтэн процессыг пульс дахин бий болтол юмуу өвчтөнийг эцсийн тусламж үзүүлэхээр тээвэрлэх хүртэл давтана

Цээжний даралтыг аль болох хурдан байлгах ба өөр нэг тусламж үзүүлэгч эхний тусламж үзүүлэгч ядрах үед солигдон хийхэд бэлэн байх нь зүйтэй

Тусламж үзүүлэхдээ даралтын хооронд өвчтөн дээр тулж болохгүй ба ингэснээр цээж тэлэгдэхгүй байх, цусны урсгал муудахаас сэргийлнэ.

Интубаци тавигдсан өвчтөнд даралтыг тасралтгүй өгсөөр байх ба ингэх үедээ минутанд 8-10 байхаар бодож амьсгал өгнө

Дээр дурдсан техникүүд нь basic cardiac life support (BCLS)-ийн удирдамжид дурдсан зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтын өвөрмөц техник юм. Эмнэлэгийн нөхцөлд эсвэл эмнэлэгийн мэргэжилтэн хийгээд мэргэшсэн тусламж үзүүлэгч эмнэлэгээс гадуурх нөхцөлд зүрх зогссон тохиолдолтой тулгарвал Advanced Cardiac Life Support (ACLS)-ийн удирдамж дахь эм хэрэглэх, ЭКГ мониторинг, дефибрилляци хийх болон амьсгалын замын инвазив процедур зэрэг зүрх зогсолтын үеийн ихээхэн үр нөлөө бүхий эмчилгээг авч хэрэгжүүлнэ.

Pearls
Зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтын үед цээжийг дарахдаа санаж байх гол зүйл нь хурдан хүчтэй түлхэх юм

Цээжийг дарахдаа ядарталаа аль болох хурдан дарна. Эхний аврагч ядарсан үед өөр тусламж үзүүлэгч солигдоход бэлэн байх нь зүйтэй

Тусламж үзүүлэхдээ даралтын хооронд өвчтөн дээр тулахгүй байх хэрэгтэй ба ингэснээр цээж тэлэгдэхгүй байх, цусны урсгал муудахаас сэргийлнэ

Хурдан, өндөр чанартай зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтыг үзүүлэх (зүрх зогссон минутаас эхлэн) нь амьд үлдэхэд шийдвэрлэх хүчин зүйл юм

Хэрэв тусламж үзүүлэгч сэхээн амьдруулалтыг зөв хийх эсэхдээ эргэлзэж байгаа бол зүрх уушигны сэхээн амьдруулалт хийхээр оролдох нь юу ч хийхгүй байснаас дээр болохыг анхаараарай. Ихэнх хүмүүст ам-амаар амьсгалуулалт хийх нь эвгүйцмээр зүйл байдаг. Хэрэв амьсгал өгөхөд тийм ч тохиромжтой биш санагдвал цээжний даралтыг дангаар хийх нь юу ч хийхгүй байснаас дээр байдаг.

Complications
Цээжний даралтыг гүйцэтгэх явцад хавирга юмуу өвчүүний хугарал тохиолдож болдог боловч иймэрхүү хугарлын тохиолдол ихэнхдээ бага байдагийг анхаарах хэрэгтэй

Инвазив бус амьсгалуулалтын аргыг (ам-амаар, амбуу маскаар) ашиглан хиймэл амьсгал хийх үе ходоод хийлэгдэх нь элбэг. Энэ үед өвчтөн бөөлжиж улмаар амьсгалын зам бөглөгдөх юмуу аспираци болоход хүрнэ. Энэхүү асуудалыг агаарыг улаан хоолой руу орохоос сэргийлсэн инвазив гуурсыг амьсгалын замд оруулсанаар арилгаж болно.

Зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтыг яг ёсоор нь хийх үед тусламж үзүүлэгч нэлээд ядардаг. Өндөр чанартай зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтыг тогтвортой хийж, тусламж үзүүлэгчийг ядраахгүй, гэмтээхгүй байхын тулд боломжтой бол шинэ тусламж үзүүлэгч 2-3 минут тутамд солигдож байх нь зүйтэй. (жишээ нь тусламж үзүүлэгчид солигдох буюу цээж дарагчийг амарч байх зуур өөр аврагч зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтыг үргэлжлүүлэх)

American Heart Association CPR Guidelines
2005 онд American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee (ECC)-аас зүрх уушигын сэхээн амьдруулалтын шинэ удирдамжийг гаргажээ. Энэхүү удирдамжаар даралт/амьсгалуулалтын харьцаа 15:2 байсныг 30:2 болгон өөрчилж даралтад чухал ач холбогдол өгчээ.

Сүүлийн үеийн зарим судалгаагаар эмнэлэг болон яаралтай тусламжийн төвүүд дэхь зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтын чанарыг ажиглахад тусламж үзүүлэгчид зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтыг ECC-ийн удирдамж дахь стандартын дагуу гүйцэтгэхгүй байжээ. Ялангуяа тусламж үзүүлэгчид нь цээжний даралтын гүн болон тоог дутуу хийж, өгч буй амьсгалуулалт нь өндөр хувьтай байсан байна. Бусад судалгаагаар цээж даралтын тоо болон гүн нь амьд үлдэхэд хангалтгүй байгааг тогтоосон байна.

Дэлхий нийтээрх зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтын судалгаан дахь өөр нэг идэвхитэй хэлцэгдэж буй маргаан нь эмнэлэгээс гадуурх нөхцөлд тусламж үзүүлэгч зүрх уушигны сэхээн амьдруулалт хийж байх бүхий л хугацаанд амьсгалуулалт өгөх эсэх асуудал юм. Зарим судалгаагаар амьсгал өгч байх зуур даралтыг зогсоох нь өвчтөнд гарах үр дүнд муу байж болно гэж зөвлөдөг. Тусламж үзүүлэгч 2 амьсгал өгөх зуур даралтаа зогсоосноор цусны урсгал мөн адил зогсож, өмнөх даралтуудын үед бий болгосон цусны даралт түргэн унахад хүргэдэг байна. Энэхүү мэдээллийг ECC 2010 онд гарах зүрх уушигны сэхээн амьдруулалтын дараагийн удирдамждаа анхаарах болно гэжээ.

Эх сурвалж: www.emedicine.com / Clinical Procedures / Cardiothoracic Procedures / Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)

Cardiac Catheterization (Left Heart)

Historical Perspective of Cardiac Catheterization

1844 онд Claude Bernard буулгын вен болон гүрээний артериас сөрөг ойртолтоор дамжуулан морины зүрхний баруун зүүн ховдолд хоёуланд нь амжилттай катетер оруулсан байна. Тэрээр зүрхний физиологийн талаарх шинжлэх ухааны анхны судалгааг хийсэн бөгөөд өнөөдрийн бидний мэдэх зүрх сэтгүүрдэлтийн суурийг тавьсан юм.

1929 онд Германы Eberswalde-д Werner Forssmann гэх 25 настай мэс заслын дадлагажигч анх удаа амьд хүний зүрхэнд (өөрийнхөө зүрхэнд) амжиллтай катетер оруулсан байна. Тэрээр флюроскопын хяналтын доор зүүн antecubital венээр дамжуулан өөрийн баруун тосгуурт катетерийг амжилттай оруулсан ба дараагаар нь үүнийгээ сайжруулан радиологийн тасагт цээжний рентген зураг авчээ. Гэвч түүний оролдлого үнэлэгдээгүйгээр барахгүй нилээд их эсэргүүцэл, шүүмжлэлтэй тулгарсан юм. Хэдий тийм ч 1956 онд тэрээр анагаах ухааны салбар дахь Нобелийн шагналыг бусад инвазив кардиологийг санаачлагчидын (Andre Cournand болон Dickenson Richards) хамт хүртжээ.

Andre Cournand болон Dickenson Richards нарын ажлыг хүртэл инвазив кардиологийн хөгжил удаашралтай байсан бөгөөд тэд хүний баруун зүрхний физиологийн талаарх анхын дэлгэрэнгүй судалгааг хийжээ.

1947 онд Louis Dexter баруун зүрхний сэтгүүрдэлтийн клиник хэрэглээг дэлгэрүүлж төрөлхийн зүрхний эмгэгтэй өвчтөнд судалгаа хийж уушигны артерийн баганын даралтыг тодорхойлсон нь клиникийн хувьд чухал хэмжилт болсон байна. Энэ үеэс гемодинамикийн хэмжилтийн үнэлгээ бүрэн гүйцэд хийгдэж цаашдын хөгжил нь хурдацтай болжээ.

Cardiac catheterization and coronary angiography

Инвазив бус тестийн арга барил хийгээд нарийвчлал сайжирсаар байгаа боловч зүрх сэтгүүрдэлт нь гемодинамикийн үнэлгээний стандарт хэвээр байсаар байна. Зүрх сэтгүүрдэлт нь зөвхөн зүрхний дотоод даралтын хэмжээг тодорхойлоод зогсохгүй хүчилтөрөгчийн хангалт болон зүрхний гаргалтын хэмжээг тодорхойлоход тусална. Гемодинамикийн хэмжилт нь ихэвчлэн зүүн ховдолын үйл ажиллагааны үнэлгээ болох зүүн вентрикулограм ба титмийн ангиографи гэсэн хос үзүүлэлттэй байдаг.

Титмийн ангиографи нь титмийн артерийн эмгэгийг оношлох стандарт шалгуур байсаар байгаа ба титэм судасны анатомийг дүрслэхэд хэрэглэгдэх гол арга юм. Мөн нэмэлтээр гэмтэлийн байрлал, хүндийн зэрэг болон бүтэцийг тодорхойлоно. Титмийн ангиографи нь титмийн цусны урсгалд дээд зэргийн үнэлгээ өгөх, коллатерал судасжилтыг тодорхойлох боломж олгодог. Титмийн ангиограм болон зүүн вентрикулограмын өөрчлөлтүүдийн хоорондох хамаарал нь дахин судасжуулах процедурын дүнд амьдрах чадвартай байж болохуйц миокардийн талбайг тогтоох боломж олгоно. Зүүн ховдолын үйл ажиллагааг нэмэлтээр тосгуурын хэм үүсгэгч, хөдөлгөөнтэй дасгал болон эмийн бодис ашиглан ачаалал үүсгэн үнэлж болно.

Preparation of the Patient for Cardiac Catheterization

Процедурын өмнө эмч өвчтөнд эрсдэл хийгээд ач тусыг бүрэн гүйцэд тайлбарлаж өвчтөнөөс зөвшөөрсөн бичиг авах нь зүйтэй ба өвчтөн хийгээд гэр бүлийнхэний асуултанд хариулах хэрэгтэй. Эмч-өвчтөн ойр дотно холбоотой байх нь процедураас айх айдсыг бууруулахад чухал. Процедурын өмнө бүрэн асуумж, бодит үзлэг, цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ, цусны биохими, цээжний рентген зураг болон ЭКГ хийсэн байх шаардлагатай.

Инсулин хамааралт чихрийн шижин, бөөрний дутагдал, захын судасны эмгэг, тодосгогчид харшилтай болон удаан хугацаагаар антикоагулянт хэрэглэж буй өвчтөнүүдэд тусгайлан анхаарах хэрэгтэй ба учир нь эдгээр нөхцөлүүд нь процедур хамааралт хүндрэлд хүргэх өндөр эрсдэлтэй. Процедурын өмнө тохирсон эмчилгээг хийх нь эдгээр эрсдэлийг багасгаж өгдөг. Жишээ нь тодосгогчийг шахахын өмнө хүрэлцэхүйц хэмжээний шингэн сэлбэх нь тодосгогчоос хамааралт нефропати үүсэх эрсдэлийг багасгах ба процедурын өмнө кортикостероид эмчилгээ хийснээр тодосгогчоос үүдэлтэй харшлын урвалыг бууруулах боломжтой. Натрийн бикарбонат, теофиллин болон ацетилцистейнээр процедурын өмнө эмчилгээ хийх нь нефропротектив үйлдэлтэй болох нь батлагдаад байна.

Өвчтөн процедураас өмнө хамгийн багадаа 8 цаг өлөн байх нь зүйтэй. Процедурын өмнө сул тайвшруулах эм хэрэглэх нь нийтлэг бөгөөд зарим тохиолдолд дифенгидрамин юмуу наркотик хэрэглэдэг.

Catheters and Associated Equipment

Процедурт нэг удаагийн, хэд хэдэн төрлийн багаж хэрэглэгдэнэ. Үүнд хоорондоо ялгаатай олон төрлийн катетер, wire, зүү, тариур, introducer sheaths болон stopcock (зогсоох гох) орно. Баруун зүрхний даралтыг хэмжихэд ихэвчлэн Swan-Ganz-ийн катетер ашигладаг ба зүрхний тасалгаа бүрээс цус цуглуулж хүчилтөрөгчийн хангалтыг хэмжиж, зүрхний гаргалтыг тодорхойлно. Зүүн ховдолын дотоод даралтыг хэмжихэд ихэвчлэн гахайн сүүл хэлбэрийн катетерийг сонгож хэрэглэх ба энэ төрлийн катетерийг зүүн ховдолын болон гол судасны ангиографид ашигладаг. Титмийн болон судас залгах ангиографиг гүйцэтгэхэд зориулсан олон төрлийн хэлбэр бүхий катетер бий. Катетерийн гадна диаметрийг French (F) хэмээх нэгжээр хэмжих ба 1F нь 0,33мм-тэй тэнцүү байна. Катетерийн дотоод диаметр нь хийсэн материалын зузаанаас шалтгаалж гадна диаметрээс бага байна.

Ямар катетер хэрэглэх нь дараах хэдэн хүчин зүйлээс шалтгаална.
1. Судасны болон зүрхний анатоми
2. Эмнэл зүйн янз бүрийн байрлалуудад титэм артери болон зүрхний тасалгаануудыг хангалттай тодруулах хэрэгцээ
3. Катетерийн залагдах хир хэмжээ болон судасны гэмтэл, хүндрэл үүсгэх хэмжээ хязгаар
4. Артерийн нэвтрэлтийг гуяны артери, дээд мөчний артерийн алинаар дамжуулж хийх

Том диаметр (7-10F) бүхий катетерийн залагдах болон мэдрэгдэх байдал сайн байдаг боловч эдгээр нь титэм болон захын судасыг гэмтээх өндөр чадамжтай байдаг. Эсэргээрээ жижиг катетер нь (4-6F) гэмтээлт бага байж сэтгүүрдэлтийн дараа амбулоторийн хяналтад эрт гарах боломж олгодог боловч тодорхой газруудад тодосгогчийг дамжуулах нь хязгаарлагдмал байж болох ба ингэснээр процедурын чанарыг бууруулна. 6F оношилгооны катетерийг ердийн ангиографид өргөн хэрэглэдэг бөгөөд учир нь энэхүү катетер нь шаардлагатай нөхцөлүүдийг сайн хангасан байдаг.

Түүнчлэн хэрэгцээгүй байж болох ч судасны богино, нэвтрэх sheath нь артерийн нэвтрэлт болон олон дахин катетер солих үйлдлийг хөнгөвчилж өгдөгөөрөө зайлшгүй шаардлагатай. Бүх катетер болон sheath нь guidewire дээгүүр урагшлах ба ингэснээр судасны гэмтэлийг бууруулах боломжтой юм. Түгээмэл хэрэглэгддэг wire нь 150см, 0,035 инч J-төрлийн guidewire байдаг.


Cardiac catheterization sites.


Pig tail catheter. Image courtesy of Olurotimi Badero, MD and www.tctmd.com.

Indications and Contraindications

Зүрх сэтгүүрдэх процедур нь зүрхний янз бүрийн эмгэгийг оношлох зорилгоор хийгддэг. Ямарваа нэг инвазив процедур нь ач холбогдол бүхий хүндрэлүүдтэй байдаг учраас зүрх сэтгүүрдэх шийдвэр нь эрсдэлт хүчин зүйлүүдийн нарийн үнэлгээ, өвчтөний бэлтгэл зэрэг дээр суурилж гарах ёстой.

Зүрх сэтгүүрдэлт хийх ерөнхий заалт
Зүрх сэтгүүрдэлт нь дараах заалтуудаар хийгдэнэ.
1. Титэм артерийн эмгэгийн хүндийн зэрэг болон хир хэмжээг тодорхойлох, зүүн ховдолын үйл ажиллагааг үнэлэх
2. Гол судасны юмуу митраль хавхлагын стеноз, дутагдал зэрэг хавхлагын болон миокардийн өөрчлөлтүүдийн хүндийн зэргийг үнэлэх, олон төрлийн кардиомиопатид мэс заслын коррекц хэрэгтэй эсэхийг тодорхойлох
3. Нонинвазив шинжилгээний үр дүнг батлах, нэмэлт мэдээлэл цуглуулах
4. Цээжний өвдөлтийн үүсэлт сэжигтэй юмуу клиник илэрцүүд нь будлиантай өвчтөнд титмийн артерийн эмгэг байгаа эсэхийг тодорхойлох

Зүрх сэтгүүрдэлт хийх эсрэг заалт
Өвчтөн татгалзахыг эс тооцвол туйлын эсрэг заалт байхгүй. Тодорхой зүйл юу гэвэл эрсдэлт хүчин зүйл хийгээд ашиг тусын харьцааг анхаарч үзэх хэрэгтэй. Учир нь олж авах мэдээлэл нь өвчтөнд ашиг тусгүй байх, зарим нэг процедур холбоот эрсдэлт хүчин зүйл нь эсрэг заалт болж болдог.
Харьцангуй эсрэг заалтууд
1. Хүнд хянагдаагүй гипертензи
2. Ховдлын аритми
3. Цочмог харвалт
4. Хүнд анеми
5. Ходоод гэдэсний замын идэвхитэй цус алдалт
6. Радиоидэвхит тодосгогчид харшилтай байх
7. Бөөрний цочмог дутагдал
8. Компенсацгүй дүүргэлтийн дутагдал (patient cannot lie flat)
9. Тодорхойгүй халууралтат өвчин юмуу эмчлэгдээгүй идэвхитэй халдвар
10. Электролитийн өөрчлөлт (гипокалиеми г.м)
11. Хүнд коагулопати

Дурдсан олон хүчин зүйлүүд нь процедурын өмнө засагдах боломжтой ба ингэснээр эрсдэлт хүчин зүйлийг бууруулна. Эдгээр нь тогтмол хадгалагдсан хэвээр байж болох ба энэ үед процедурыг яаралтай тусламжийн газар гүйцэтгэнэ.

Technique and Approach

Зүрх сэтгүүрдэлтийн эрт үед артерийн системд нэвтрэлт хийхийн тулд бугалганы артерийг шууд ил гарган улмаар артерийг шууд мэдэрч байж катетерийг оруулдаг байжээ. Процедурын дараагаар артериотоми болон арьсыг оёж битүүлдэг. Энэхүү сонгодог бугалганы нэвтрэлтийг одоог хүртэл зарим мэс засалчид хэрэглэсээр байгаа юм. Орчин үед ихэнх процедурыг percutaneous (арьсаар дамжуулж) нэвтрэлт ашиглан гуя, шуу, бугалга эсвэл суганы артериар гүйцэтгэж байна. Баруун зүрхний сэтгүүрдэлтийг ихэвчлэн гуя, дотор буулгын юмуу эгэмийн доорх венээр percutaneous нэвтрэлтийн арга барил ашиглан гүйцэтгэдэг.

Дээд мөчидийн артерийн нэвтрэлт (Sone-ийн тодорхойлсон арга барил)
Сонгодог бугалганы артерийн техникийг Mason Sones, MD боловсруулсан бөгөөд тиймдээ ч Sone-ийн арга барил гэж нэрлэгддэг. Одоог хүртэл зарим мэс засалчид бугалаганы артерийг ил гаргах мэс заслыг ашигласаар байгаа боловч орчин үед percutaneous нэвтрэлтийг түгээмэл ашигладаг. 5F юмуу 6F sheath-ийг бугалаганы артерид оруулах ба катетерууд суганы болон эгэмийн доорхи артериудаар хөтлөгдөн гол судасны өгсөх хэсэгт ордог. Титмийн ангиографийг Sone-ийн аль нэг катетер ашиглан гүйцэтгэх бөгөөд катетерийн үзүүр нь гол судасны хавхлагын хавтас хүрээд муруйх шаардлагатай буюу урьдчилан бэлдсэн янз бүрийн хэлбэртэй байна.

Суганы болон шууны артерийн нэвтрэлтийг сонгож хийж болно. Суганы артерийн нэвтрэлт нь дундаж мэдрэл (median nerve)-ийг гэмтээх боломжтой тул үүнээс сэргийлж артерийг бугалга яс руу сайн тулж шахан цусны урсгалыг зогсоож бэлдэх хэрэгтэй. Шууны артерийн нэвтрэлт нь түгээмэл хэрэглэгдсээр байна. Процедурын өмнө Аллены тестийг хийх шаардлагатай ба энэхүү тест нь гарын артерийн нумын саадтай эсэхийг тогтоосноор процедурын үед болон процедурын дараах шууны артерийн бөглөрөлөөс сэргийлэхэд зайлшгүй чухал. Шууны дөхөлтийн үед стандарт катетерийг хэрэглэдэг ба титэм артерийг хялбар сэтгүүрдэх зарим шинэ хэлбэр бүхий катетерууд бий болсоор байна. Шууны артериар дөхөх техникийн гол давуу тал нь судасны томоохон хүндрэлийн тохиолдол бага, өвчтөн процедурын дараа богино хугацаанд хөдөлж явах боломжтой болдог. Сул тал нь мэс засалчаас удаан хугацааны дадлага шаардахаас гадна ховор тохиолдолд артерийн хүнд спазм үүсч катетерийн залагдалтыг бууруулдаг.

Ерөнхийдөө дээд мөчний артерийн нэвтрэлтийг өвчтөн хэрэв ташаа болон гуяны артерийн атеросклерозтой, өмнө эдгээр судасны аль нэгэнд нь судас залгуулж байсан юмуу хүнд таргалалтын улмаас хэвийн байрлалаар нэвтрэлт хийхэд хүндрэлтэй болсон үед хийнэ.

Доод мөчидийн артерийн нэвтрэлт
Доод мөчдөөр нэвтрэхэд хэрэглэдэг байрлал нь гуяны ерөнхий артери юм. Гуяны артериар титмийн ангиографиг гүйцэтгэхэд ашигладаг катетерийг Melvin Judkins, MD хөгжүүлсэн тул энэхүү аргыг ихэнхдээ Judkins-ийн техник гэдэг. Энэхүү түгээмэл хэрэглэдэг аргын гүйцэтгэгч катетерийг баруун болон зүүн титмэн артерийн гэж ялгана. Гахайн сүүл катетерийг зүүн ховдолын даралт хэмжих болон зүүн вентрикулограм хийхэд түгээмэл ашигладаг.

Энэ техникийн үед гуяны ерөнхий артериар оновчтой нэвтрэлт хийх нь бэрхшээлтэй байдаг. Гуяны ерөнхий артерийн дээгүүр юмуу доогуур артерийн хатгалт хийсэн бол судасны хүндрэл нэмэгдэнэ. Энэхүү аргын гол давуу тал нь хялбар бөгөөд бодит аюулгүй бол гол сул тал нь процедур дууссаны дараа хэвтэрийн дэглэмд удаан хугацаанд (2-6цаг) байх хэрэгтэй болдог. Олон төрлийн артерийн хаагч хэрэгсэлүүд бий болсон нь цусыг хурдан тогтоох болон хэвтэрийн дэглэмд байх хугацааг мэдэгдэхүйц богиносгосон байна. Хэдий тийм ч эдгээр артери хаагч хэрэгсэлийн хүндрэлийн хувь уламжлалт даралттай боолттой адил байдаг.

Дээд мөчдийн артериуд жижиг диаметртай байдгаас катетерийн бөглөх шинж чанар илүү байдаг. Тиймээс процедурт антикоагуляци хэрэглэх шаардлагатай болдог ба гепариныг түгээмэл хэрэглэдэг. Олон мэс засалчид гуяны артерийн нэвтрэлтийн үед мөн гепарин хэрэглэх нь зүйтэй гэж үздэг ба ялангуяа процедур уртассан, хэд хэдэн катетер солих шаардлагатай үед.


Femoral access. Image courtesy of Olurotimi Badero, MD and www.tctmd.com.

Зүрх сэтгүүрдэхэд хэрэглэгддэг нэмэлт судасны дөхөлтүүд
Ховор тохиолдолд дээд болон доод мөчийг хоёуланг нь хамарсан хүнд атеросклерозын улмаас ердийн байрлалуудаар нэвтрэлт хийх боломжгүй болдог. Энэ үед нэвтрэлтийг транслумбар дөхөлтөөр гол судасны уруудах хэсгээр хийх ба титмийн ангиографийг стандарт хэлбэр бүхий катетеруудаар гүйцэтгэнэ. Зүүн тосгуур болон зүүн ховдолын сэтгүүрдэлтийг гүйцэтгэхдээ транссептал дөхөлтийг хэрэглэдэг. Энэхүү техник нь тосгуур хоорондын таславчийг катетерийн өмнө байрлах зүүгээр хатгаж зүүн тосгуур болон зүүн ховдолд оруулах замаар хийгдэнэ. Транссептал сэтгүүрдэлтийг гол судасны механик хавхлагатай эсвэл зүүн тосгуурын жинхэнэ даралт чухал шаардлагатай үед хэрэглэдэг. Энэхүү техник нь баруун тосгуурын чөлөөт хана, титмийн синус, гол судасны уг зэрэг зэргэлдээх бүтцийг хатгахаас сэргийлж зүрхний рентген анатомийг нарийн мэддэг байхыг шаарддаг. Хэрэв гол судас болон митрал байрлалдаа хоёуланд механик хавхлагтай өвчтөний зүүн ховдолын гемодинамик чухал шаардлагатай бол зүүн ховдолыг шууд хатгах нь цорын ганц сонголт байж болох юм.

Complications

Intraprocedure Complications

Hypotension

Түр зуурын гипотензи нь их хэмжээний ионжуулсан тодосгогч хэрэглэх үед тохиолдох ба хэрэв ховдолын дүүргэлтийн даралт бага бол илүүтэй тохиолддог. Энэ нь ихэнх тохиолдолд эмчилгээ хэрэггүй байдаг. Бусад шалтгаант ноцтой гипотензи нь яаралтай оношилгоо эмчилгээ шаардана. Ховдолын дүүргэлтийн даралтыг яаралтай хэмжин хэрэв бага бол шингэн сэлбэх байдлаар засах хэрэгтэй. Шаардлагатай бол судсаар нитроглицерин хийх зэргээр давхар эмийн эмчилгээ хийх эсэхийг бодолцох нь зүйтэй. Хэрэв гипотензи нь тогтвортой байвал хэвлийн арын гематомын улмаас үүсэх далд цус алдалт байгаа эсэхийг үнэлэх шаардлагатай ба хэрэв төвийн цусан хангамж мэдэгдэхүйц буурсан бол судас агшаагч эмүүдийг хэрэглэнэ.

Congestive heart failure

Тодосгогч болон процедурт хэрэглэж буй шингэнүүдийн осмос нөлөөний улмаас зүрхний дүүргэлтийн дутагдал үүсч болно. Энэ нь ялангуяа зүүн ховдолын үйл ажиллагааны хэвийн хэмжээний хязгаарт буй өвчтөнүүдэд үүсэх нь элбэг. Энэ үед процедурыг зогсоох ба хүчилтөрөгч, диуретик болон нитроглицеринээр эмчилгээг эхэлнэ.

Chest pain

Цээжний өвдөлт, ялангуяа титмийн ангиографийн үед цээжний өвдөлт тохиолдож болно. Тодосгогч бодисын судас тэлэх нөлөөнд мэдрэг зарим өвчтөнүүдэд титэм судасны эмгэг байхгүй байхад тодосгогчийг шахах бүрт бага зэргийн цээжээр эвгүй оргих мэдрэмж тохиолддог. Хэдий тийм ч титэм артерийн ноцтой эмгэг бүхий өвчтөнд өвдөлт бүхий миокардийн ишеми болон ST сегментийн өөрчлөлт тохиолдоно. Энэ үед ихэвчлэн хэлэн дор юмуу судсаар нитроглицерин хэрэглэх боловч тогтвортой өвдөлт бүхий миокардийн ишемийн шинжтэй бол яаралтай дахин судасжуулалт хэрэгтэй болно.

Arrhythmia

Бага зэргийн аритми (тосгуур болон ховдолын эртэдсэн агшилт, ховдолын дээрх тахикардийн богино тохиолдолууд) нь ихээхэн түгээмэл боловч голдуу эмчилгээ шаардлагагүй байна. Ховдолын тахикарди болон фибрилляци нь ховор боловч яаралтай дефибрилляци хийх шаардлагатай.

Major Complications

Оношилгооны зорилгоор зүрх сэтгүүрдэх үед томоохон хүндрэл гарах эрсдэл 1-2%-иас бага байна. Society of Cardiac Angiography and Interventions Registry-ийн мэдээлсэнээр урьдаас хэлж болох хүндрэлүүдэд 24 цагийн доторх шок, цочмог миокардийн шигдээс, бөөрний дутагдал, кардиомиопати, аортын болон митраль хавхлагийн эмгэг, дасан зохицол муутай зүрхний дүүргэлтийн дутагдал, хүнд гипертензи болон тогтворгүй ангина орно.

Death

Өнгөрсөн 15 жилийн хугацаанд зүрх сэтгүүрдэлтийн улмаасх нас баралтын хувь тогтвортой буурсаар байна. Процедур хамааралт нас баралтын хувь одоо ойролцоогоор 0,08% байгаа юм. Нас барах эрсдэл настай хамааралтай байх ба өвчтөн 60-аас дээш 1-аас доош настай байх нь сэтгүүрдэлтийн улмаасх нас баралтийн хувийг нэмэгдүүлдэг. New York Heart Association-ий үйл ажиллагааны ангилалаар IV ангилал нь I болон II ангилалаас нас барах эрсдэл 10 дахин их байдаг ажээ. Зүүн гол титэм артерийн хүнд нарийсал болон зүүн ховдолын үйл ажиллагаа муу байх нас барах эрсдэлийг адилхан нэмэгдүүлдэг байна. (зүүн ховдолын хөөлтийн хувь <30%)>

Зүрхний хавхлагын эмгэг, бөөрний дутагдал, инсулин хамааралт чихрийн шижин, захын судасны эмгэг, тархины судасны эмгэг юмуу уушигны дутмагшилтай байх нь зүүн зүрхний сэтгүүрдэлтийн улмаасх нас баралтын тохиолдолыг мөн нэмэгдүүлдэг. Ялангуяа өмнө нь бөөрний дутагдалтай байж байгаад процедураас хойш 48 цагийн дотор бөөрний үйл ажиллагаа муудсан ялангуяа диализ хийлгэсэн тохиолдолд нас баралт өндөр байдаг.

Myocardial infarction

Процедур хамааралт миокардийн шигдээс үүсэх эрсдэлийн хувь 0,03%-иас бага байна. Миокардийн шигдээс үүсэхэд өвчтөн хамааралт болон техник хамааралт өөрчлөлт нөлөөтэй. Процедурын үед миокардийн шигдээс үүсгэх эрсдэл бүхий өвчтөний урьдач нөхцөлүүдэд
1. Саяханы тогтворгүй ангина юмуу Q шүдгүй шигдээс
2. Титмийн артерийн хүнд эмгэгтэй
3. Өөр ноцтой эмгэгтэй байх зэрэг орно.

Өндөр эрсдэл бүхий өвчтөнүүдэд процедурын дараагаар цувраа ЭКГ хийж зүрхний энзимийг хэмжиж байх нь зүйтэй.
Stroke

Процедур хамааралт харвалт 1973 онд өндөр буюу 0,23% байсан бол сүүлийн үеийн бүртгэлээр 0,06% болж буурсан ажээ. Хэдийгээр харвалтын тохиолдол буурсаар байгаа боловч энэ нь зүрх сэтгүүрдэлтийн үеийн нэг ихээхэн аюултай хүндрэл байсаар байна. Процедурын үед харвалт нь илэрхий мэдэгдээд байдаггүй. Анхын шинж тэмдэг процедураас 1 цагийн дараа илрэх ба аортын ойрын хэсгийн товруунаас атеросклерозын тасархай чөлөөлөгдөн эмболи үүсгэдэг. Ихээхэн өндөр зэрэглэлийн сэжигтэй бол процедурын дараа өвчтөнд ямар нэг мэдрэлийн өөрчлөлт байгаа эсэхийг үнэлнэ.

Гүрээний артери дахь өндөр осмоляр бүхий тодосгогч нь түр зуурын мэдрэлийн үйлийн хомсдолын шалтгаан болж болдог.

Infection

Зүрх сэтгүүрдэх нь ариун процедур тул халдварын тохиолдол маш бага байна. American College of Cardiology/American Heart Association-ы зүгээс гуяны дөхөлтийн үед мэс заслын бүрэн хувцаслалт болон гар угаалтыг шаарддаггүй ба харин шууны дөхөлтийн үед халдвар авах эрсдэл 10 дахин их байдаг (халдвар авах эрсдэл 0,62%-ийн эсрэг 0,06% байдаг)-аас мэс заслын бүрэн хувцаслалт болон гар угаалт хийхийг зөвлөдөг. Гуяны дөхөлтөөр судас залгах мэс засал хийлгэж байгаа өвчтөнүүдэд онцгой тусламж хэрэгтэй болдог ба учир нь аминд аюултай халдвар авах магадлалтай. Өвчтөнөөс өвчтөнд дамжих халдварыг арилгахын тулд процедурын хооронд лабораторыг цэвэрлэж байх нь зүйтэй ба олон дахин хэрэглэдэг шилтэй эмээс зайлсхийх хэрэгтэй. Процедурын дараагаар халдварын бус шалтгаантай халуурах бий ч энэ нь бага байдаг бөгөөд флебитийн шалтгаантай юмуу шалтгаан тодорхойгүй байна. Пирогений урвалын улмаас халуурах нь одоо үед маш ховор бөгөөд учир нь бараг бүх катетер нэг удаагийн ариутгасан байдаг.

Allergic reaction

Зүрх сэтгүүрдэлтийн үед хэсгийн мэдээгүйжүүлэгчид, иодит тодосгогч бодис, протамин сульфат болон латекс хэрэглэсэн зэргийн улмаас харшлын урвал илэрдэг. Хэсгийн мэдээгүйжүүлэгчидийн улмаасх харшлын урвал нь прокаин зэрэг хуучин агентууд хэрэглэхэд ихэвчлэн тохиолдож шинэ агентууд хэрэглэхэд ховор тохиолдоно. Эдгээр урвал нь үнэндээ вазовагал үүсэлтэй байдаг ба хуучин эстерик агентуудын эсрэг биемахбодийн хамгаалах урвал юм. Зарим төвүүдэд харшилын урвалаас сэргийлж процедурын өмнө арьсны сорил тавьдаг.

Ойролцоогоор өвчтөнүүдийн 1%-д иодот тодосгогчийн урвал тохиолддог. Энэхүү урвал нь жинхэнэ анафилаксын урвал биш боловч ховор тохиолдолд хавсаргыг шууд идэвхижүүлсэний улмаас анафилактоид урвалыг үүсгэнэ. Найтаах, urticaria (улаан хүрээтэй доторх нь цайвар загатнаат арьсны тууралт), ангиоэдем, бронхоспазм болон гүнзгий гипотензи зэрэг шинж тэмдэг илэрдэг. Бусад атопийн эмгэгтэй, бусад олон төрлийн харшилтай юмуу урьд өмнө тодосгогчид хэрэглэхэд харшлын урвал илэрч байсан өвчтөнүүдэд тодосгогчийн харшил илрэх эрсдэл их байна.

Тодосгогчийн харшилыг бууруулахын тулд өндөр эрсдэл бүхий өвчтөнүүдийг өмнө нь кортикотероидоор эмчлэх юмуу иодийн бус тодосгогч хэрэглэх нь зүйтэй. Зарим эмч нар Н1 болон Н2 рецепторын хоригчийг хэрэглэдэг. Хүнд урвалын үед судсаар шингэлсэн эпинефрин тарихад намддаг.

Одоо үед гепарины антикоагулянт нөлөөний эсрэг протамин сульфатыг өгөх нь багасч байна. Учир нь үүнийг хэрэглэхэд гүнзгий гипотензи бүхий хүнд харшилын урвал тохиолдож болдог. Энэхүү урвал нь урьд өмнө саармаг протамин Hagedorn (NPH) инсулин хэрэглэж байсан диабеттай өвчтөнүүдэд илүү түгээмэл тохиолддог. Урьд өмнө удаан хугацаанд протамин хэрэглэж байсан бол өвчтөнд протаминд мэдрэг байдал үүссэн байж болохыг анхаарах хэрэгтэй.

Латекс хамааралт харшлын урвал ихээхэн түгээмэл байдаг. Энэ нь ихэвчлэн хэсэг газрын байх боловч системийн байх нь ч бий. Мэдрэг өвчтөнүүдэд латексгүйжүүлэх материал хэрэглэснээр харшлын урвал илрэхээс сэргийлж болно.

Renal dysfunction

Бөөрний үйл ажиллагааны өөрчлөлт нь ангиографийн процедурын үед тохиолдож болох хүндрэл юм. Ойролцоогоор өвчтөнүүдийн 5%-д тодосгогч шахсаны дараа сийвэнгийн креатинины түвшин гэнэт ихэсдэг. Урьд өмнө бөөрний дутагдалтай, multiple myeloma, дегидратаци болон нефротоксик эм хэрэглэж байсан өвчтөнүүдэд эрсдэл их байдаг. Диабеттай боловч бөөрний үйл ажиллагаа хэвийн өвчтөнүүдэд тодосгогч хамааралт нефропатийн эрсдэл их биш байдаг бол бөөрний үйл ажиллагааны алдагдал бүхий диабеттай өвчтөнүүдэд эрсдэл өндөр байна. Креатинины түвшин голдуу тодосгогч шахсанаас хойш 2-3 өдөрт нэмэгддэж эхэлдэг ба 7 хоногийн дотор аажим хэвийн хэмжээнд орно. Тодосгогч хамааралт бөөрний дутагдал нь ихэвчлэн олигоурийн бус байх боловч зарим үед диализ хэрэгтэй болно. Ойролцоогоор өвчтөнүүдийн 1% нь удаан хугацааны диализад орох шаардлагатай болдог.

Процедурын төгсгөлд хэрэглэсэн тодосгогчийн түвшинг хамгийн бага байхаар хязгаарласнаар тодосгогч хамааралт нефропатигаас сэргийлж чадна. Бага осмос бүхий тодосгогч хэрэглэх нь зүйтэй ба учир нь өндөр осмос бүхий тодосгогчийг бодвол бөөр хордуулах нь бага байдаг.

Олон төрлийн эмчилгээ байгаа ч сэргийлэлтийн гол шугам нь процедурын өмнө болон дараа хэвийн ба хагас хэвийн давс бүхий шингэнийг хүрэлцэхүйц хэмжээгээр сэлбэх юм. Сүүлийн үеийн судалгаанууд N -acetylcysteine (Mucomyst) бүхий урьдчилсан эмчилгээ нь бөөрний дутагдал бүхий өвчтөнүүдийн бөөрний үйл ажиллагаа улам муудахаас сэргийлдэг болохыг тогтоожээ.

Зүрх сэтгүүрдэлтийн дараах бөөрний дутагдалын өөр нэг шалтгаан нь системийн холестрол эмболизаци юм. Энэ нь ойролцоогоор өвчтөнүүдийн 0,15%-д тохиолдох ба хүнд атеросклероз бүхий өвчтөнүүдэд их байна. Эдгээр өвчтөнүүдэд бөөрний дутагдал нь хэдэн хоногийн дотор үүсдэг тодосгогч хамааралт нефропатитай харьцуулахад хэдэн долоо хоногийн турш аажим үүсдэг. Холестрол эмболизацийг заах шинжүүд нь захын эмболизацийн дүнд үүсэх арьсны хөх алаг, торлог өөрчлөлт, хөлний өвдөлт болон хөлийн хуруунууд ягаарах юм. Гипертензийн байдалтай, гэнэтийн эозинофилез болон гипокомплементеми (хавсаргын хомсдол) зэрэг нь ихэнхдээ эмболизацийг урьдал шинжүүд байдаг. Эмчилгээ нь дан дэмжих эмчилгээ байх ба эдгээр өвчтөнүүдийн хагаст нь цаашид бөөрний дутагдал үүсдэг.

Arrhythmias

Зүрх сэтгүүрдэлтийн үед хэм алдагдал болон сэрэл дамжилтын өөрчлөлт тохиолдож болдог. Асистоли юмуу ховдолын фибрилляцийг эс тооцвол ихэнх нь эмнэл зүйн хувьд төдийлөн ач холбогдолгүй байна. Тосгуурын фибрилляци нь ихэнхдээ дасан зохицолтой байдаг боловч титмийн хүнд эмгэгтэй, гипертрофийн гаралтай кардиомиопатитай, аортын стенозтой юмуу систолын үйл ажиллагааны хүнд өөрчлөлттэй өвчтөнүүдэд гемодинамикийн декомпенсацид хүргэж болно.

Цаг алдалгүй эмчилгээнд cardioversion хийх нь хэм алдагдалын улмаас декомпенсаци үүсч хөгжихөөс сэргийлнэ. Өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 0,4%-д ховдолын тахикарди болон фибрилляци тохиолддог. Эдгээр хэм алдагдал нь катетерийн залалт болон тодосгогчийг титэм артери болон залгасан судас руу шахсаны улмаас бий болдог. Баруун ховдолын гарах урсгалыг хангагч баруун титмэн артерийн конус салаанд хүчтэй тодосгогч шахсанаас ховдолын фибрилляцид хүргэх магадлал өндөр байдаг.

Баруун титмэн артерид өндөр осмос бүхий тодосгогч шахсанаас брадикарди түгээмэл тохиолддог. Хүчтэй ханиаснаар тодосгогчийг титэм артериас цэвэрлэн, аортын даралтыг тогворжуулж, зүрхний хэвийн хэмнэлийг сэргээдэг. Вазовагал урвалын улмаас брадикарди болон гипотензи мөн тохиолдож болно. Вазовагал урвалын бусад шинж тэмдэгүүд нь эвшээх, бөөлжис цутгах, хөлрөх болон гипотензи юм. Вазовагал урвал үүсэх 2 ихээхэн түгээмэл тохиолдол нь цавинд хэсгийн мэдээгүйжүүлэлт хийх болон гуяны артерийн гемостази болгох үүднээс даралттай боолт тавьсаны дараа юм. Вазовагал урвалын эмчилгээнд судсаар шингэн сэлбэлт болон атропин хэрэглэнэ.

Vascular Complications

Катетер оруулсан хэсэг дэхь хүндрэлүүдэд зүрх сэтгүүрдэлтийн дараа ихээхэн түгээмэл асуудлууд бий болдог. Үүнд цочмог тромбоз, алсын эмболизаци, артерийн урагдал, псевдоаневризм болон цус алдалт.

Артерийн тромбоз үүсэхэд нөлөөлөх урьдал хүчин зүйлст судасны хөндий жижиг байх, захын судасны эмгэг, чихрийн шижин болон эм хүйс ордог. Шууны дөхөлтийн үед артерийн тромбоз үүсэх нь ихээхэн магадлалтай байдгаас гепарин шаардлагатай болно. Сэтгүүрдэлтийн дараагаар парастези юмуу алсын пульс буурсан тохиолдолд мэс засалчийн зөвлөгөө авах зайлшгүй шаардлагатай.

Цус алдалт

Цус алдалт нь түгээмэл тохиолдох судасны хүндрэл юм. Клиник ач холбогдол багатай хэсгийн гематом нь тийм ч хүндрэлтэй биш юм. Хэдий тийм ч хэрэв гялтангийн арын зай руу цус алдвал хүнд цус алдалтанд хүргэж болно. Шалтгаан тодорхойгүй гипотензи болох гематокрит буурах нь гялтангийн арын гематом байж болохыг сануулдаг. Энэ тохиолдолд хэвлийн ЭХО болон СТ хийж оношилно.

Псевдоаневризм нь цавины цус алдалтын өөр нэг байж болох шалтгаан бөгөөд үүнийг мэддэг байх хэрэгтэй. Псевдоаневризм нь гематом болон артерийн хөндийн хооронд тогтвортой холбоо үүссэн үед бий болдог. Энэ нь пульсаци бүхий масс илрэх, заримдаа гуяны артери дээр систолын шуугиан сонсогдох байдлаар илэрнэ. Оношийг дуплекс хэт авиагаар тавина. Менежмент нь ихэвчлэн консерватив байх ба эдгээр өвчтөнд удаан хугацаагаар даралт тавих юмуу тромбин тарина. Эхлэл артеритайгаа өргөн хүрээгээр холбогдсон томоохон псевдоаневризмын үед мэс заслын коррекци зайлшгүй шаардлагатай болно.

Артерийн хатгалтын үед зэргэлээ орших венийг хатгаснаас цус алдалт үүсч болох ба артери-вений фистул хэлбэржиж, тасралтгүй үргэлжлэх шуугиан бий болно. Иймэрхүү тохиолдолын ихэнх нь жижиг байдаг бөгөөд өөрөө аяндаа алга болдог. Томоохон фистулын үед гемодинамикийн үзүүлэлт буурахаас урьтаж мэс заслын засвар хийх хэрэгтэй болно.

Hemodynamic Data

Mitral and Aortic Stenosis

Хавхлагын стенозын зэргийг даралтын зөрүү болон хавхлагын хөндлөн огтлолоорх урсгал дээр суурьлан тодорхойлдог ба энэ нь зүрхний хавхлагын эмгэгтэй өвчтөнийг үнэлэх үнэлгээний чухал үзүүлэлт юм. Даралтын зөрүүг дангаар хэмжих нь хавхлагын хүнд болон хүнд бус стенозыг ялгахад ихэнхдээ хангалтгүй байдаг. Аортын стеноз бүхий өвчтөнд трансвалвулар даралтын зөрүү хэвийн гарах боломжтой. Зүүн ховдол болон гуяны артерийн хоорондох даралтын зөрүүг хэмжих нь тохиромжтой байдаг ч гол судасны ойрын хэсэг болон гуяны артерийн хооронд даралт дамжих үед урсгалын дагуу даралт нэмэгдсэнээс даралтын давалгаа өөрчлөгдөх ба алдаанд хүргэж болно. Энэхүү байдал нь ялангуяа даралтын зөрүү болон зүрхний гаргалт багатай өвчтөнүүдэд чухал юм.

Олонх өвчтөнд зүүн ховдол-гуяны артерийн даралтын зөрүү нь аортын стенозын зэргийг үнэлэхэд хангалттай байдаг ба ялангуяа хэрэв даралтын зөрүү өндөр, зүрхний гаргалт хэвийн бол. Аортын хавхлагын хэвийн хэмжээ насанд хүрэгчидэд 2,6-3,5см2 байна. Хавхлагын талбай 0,8см2 ба түүнээс бага болоход хүнд аортын стеноз ажиглагдана.

Митраль стеноз бүхий өвчтөнүүдэд хавхлагын даралтын зөрүүг ихэвчлэн зүүн ховдол болон уушигны капиллярын торын даралтыг ашиглан хэмждэг. Энэ үед зүүн ховдол болон уушигны капиллярын торын даралтыг цуг хэмжих хэрэгтэй ба даралтын зөрүүг үнэн зөв тогтоох аргууд шинэчлэгдэн өөрчлөгдсөөр байна. Хэдий тийм ч ихээхэн үнэн магадлал бүхий арга нь зүүн тосгуур болон зүүн ховдолын даралтыг хэмжих юм. Үүний тулд транссептал сэтгүүрдэлт хийх хэрэгтэй болдог. Митраль хавхлагын хэвийн хэмжээ 4-6см2 байдаг ба хавхлагын талбай 1-1,2см2-аас бага болоход хүнд митраль стеноз үүснэ.

Aortic stenosis tracings. Image courtesy of Olurotimi Badero, MD and www.tctmd.com.

Left Ventriculography

Энэхүү техникийг зүүн ховдолын бүтэц, үйл ажиллагаа болон төрөлхийн гажиг, хавхлагын эмгэг, титмийн болон зүрхний булчингийн эмгэг бүхий өвчтөнүүдэд эдгээр эмгэгтэй холбоотой бүтцүүдийг тодорхойлоход ашигладаг. Энэ нь зүүн ховдолын глобал болон сегментийн үйл ажиллагаа, митраль хавхлагын регургитаци, ховдол хоорондын таславчийн гажиг болон гипертрофик кардиомиопатийн тухай үнэтэй мэдээллийг өгдөг. Вентрикулограммын өөрчлөлтүүдэд тооны болон чанарын анализ хийнэ. Анализыг хэвийн синусын хэмнэлтэй байх үед хийх ба хэрэв эктопик болон постэктопик хэмнэлтэй байгаа үед хийвэл ховдолын үйл ажиллагааны талаар буруу, алдаатай мэдээлэл гардаг. Хөөлтийн хувийг нүдээр харах болон компьютер ашиглан талбай-уртын аргаар диастолын төгсгөл ба систолын төгсгөлийн эзэлхүүнийг тогтоох замаар үнэн зөв тодорхойлдог. Сегментийн ханын хөдөлгөөнийг мөн нүдээр харж хэвийн, гипокинетик, акинетик юмуу дискинетик гэх ангилах ба зарим компьютерийн алгоритм ашиглан зэрэглэлийг тогтооно.

Mitral regurgitation

Митраль регургитацийн зэрэглэл нь дутагдал бүхий митраль хавхлагаар зүүн ховдолоос зүүн тосгуурт орж буй тодосгогчийн хэмжээнд суурьлах ба ингэхдээ зүүн тосгуур тодосгогчоор хэр зэрэг дүүрч байгааг ашигладаг. Доор дурдсан зэрэглэлүүд байна.

1-р зэрэг (хөнгөн): Регургитаци агшилт бүрд цэвэрлэгдэх ба ба тодосгогч зүүн тосгуурыг хэзээ ч дүүргэхгүй.
2-р зэрэг (дунд зэрэг): Регургитаци нэг агшилтанд цэвэрлэгдэхгүй ба хэд хэдэн агшилтын дараа тодосгогч зүүн тосгуурыг дүүргэнэ.
3-р зэрэг (хүндэвтэр): Зүүн тосгуур тодосгогчоор бүрэн дүүрэх ба зүүн ховдол дахь тодосгогчтой адил хэмжээтэй болно.
4-р зэрэг (хүнд): Зүүн тосгуур нэг агшилтанд тодосгогчоор бүрэн дүүрэх ба агшилт бүрд тодосгогчийн нягт ижил байх бөгөөд систолын үед уушигны вен рүү рефлюкс болно.


Acute severe mitral regurgitation. Image courtesy of Olurotimi Badero, MD and www.tctmd.com.

Regurgitant fraction

Хавхлагын регургитацийн зэргийг тогтооход регургитацийн хувийг (RF) тооцох хэрэгтэй болж болно. Ангиографийн stroke volume болон forward stroke volume-ийн хоорондын ялгаа нь регургитацийн эзэлхүүн юм. Ангиографийн stroke volume нь вентрикулографийн өөрчлөлтөөр тооцогддог бол forward stroke volume нь зүрхний гаргалтаас үүсэлтэй ба үүнийг Fick юмуу thermodilution арга болон зүрхний цохилтоор тодорхойлно. RF нь ангиографийн stroke volume-ийн хэсэгт хамаарах бөгөөд зүрхний гаргалтанд ямар нэг хувь нэмэр оруулдаггүй. RF-ийг регургитацийн stroke volume-ийг ангиографийн stroke volume харьцуулж тооцно.

o RF 20% байх нь нүдээр харж тодорхойлсон 1-р зэргийн регургитацитай тохирно.
o RF 21-40% байх нь нүдээр харж тодорхойлсон 2-р зэргийн регургитацитай тохирно.
o RF 41-60% байх нь нүдээр харж тодорхойлсон 3-р зэргийн регургитацитай тохирно.
o RF 60% юмуу түүнээс их байх нь нүдээр харж тодорхойлсон 3-р зэргийн регургитацитай тохирно.

Эх сурвалж: www.emedicine.com / Cardiology / Invasive Diagnostic, Interventional, and Surgical Procedures / Cardiac Catheterization (Left Heart)

Хэвлийн хатгалт (Paracentesis)

OVERVIEW
Парацентез нь оношилгоо болон эмчилгээний зорилгоор хэвлийн хөндийд зүү буюу катетерийг оруулж асцитын шингэнийг авах процедур юм.

Асцитын үнэлгээ
Асцитын шингэнийг үнэлэх нь асцитын шалтгааныг тогтооход туслахаас гадна халдвар юмуу хавдар байгаа эсэхийг тогтооно. Түүнчлэн трансудатыг эксудатаас ялгах хэрэгтэй ба үүнийг тогтоох хамгийн сайн арга нь асцитын шингэн дэхь сийвэн-асцитын альбумины градиент (SAAG - serum-ascitic albumin gradient)-ыг тодорхойлох юм. SAAG-ыг тооцоолоход ижил өдөр авсан сийвэн болон асцитын шингэний дээжийг ашиглах ба сийвэнгийн альбумины концентрациас асцитын шингэний альбумины концентрацийг хасаж олдог. SAAG нь үүдэн венийн даралттай шууд холбоотой байна. Трансудатив асцит (үүдэн венийн даралт ихдэлт) бүхий өвчтөнд SAAG-ын түвшин 1,1г/дл-ээс их буюу тэнцүү байдаг бол эксудатив асцит бүхий өвчтөнд SAAG-ын түвшин 1,1г/дл-ээс бага байна.


Асцитын шалтгаан
• Трансудатив асцитын шалтгаан
o Элэгний цирроз
o Архины шалтгаант гепатит
o Зүрхний дутагдал
o Элэгний цахилгаан (fulminant) дутагдал
o Үүдэн венийн тромбоз

• Эксудатив асцитын шалтгаан
o Хэвлийн хөндийн карциноматоз
o Цөсний систем болон нойр булчирхайн үрэвсэл
o Нефротик хам шинж
o Перитонит
o Гэдэсний бөглөрөл юмуу ишеми болох

Бактерийн гаралтай аяндаа үүсэх перитонит (SBP - Spontaneous bacterial peritonitis)
Хэвлийн дотоодод халдвар байхгүй байхад асцитын шингэн халдвартай болох нь голдуу элэгний архаг эмгэг бүхий өвчтөнд гэдэсний бактер транслокаци болсон үед тохиолддог. Түгээмэл эмгэгтөрөгчид Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, enterococc-ын зүйл болон Streptococcus pneumoniae орно. Мөн бөөрний дутагдал бүхий өвчтөн хэвлийн перитонийн диализ хэрэглэх нь эрсдэлийг нэмэгдүүлэх ба нефроз эсвэл системийн лупус эритроматоз бүхий хүүхдүүдэд эрсдэл өндөр байдаг. Анэроб бактери нь аяндаа үүсэх бактерийн гаралтай перитониттой холбоогүй байна.

Асцитын шингэнд полиморф бөөмт эс (PMN - polymorphonuclear) 250 эс/мкл-ээс их (нейтроцитик асцит), шингэн дэхь PMN-ийн хувь ихэвчлэн 50%-иас их байх нь SBP-ыг сэжиглэх үндэслэл болно. Эдгээр шалгуурт нийцэж буй өвчтөнүүдийг шинж тэмдэг илэрсэн эсэхийг үл харгалзан empiric эмчилгээ хийх нь зүйтэй. Бактерийн гаралтай хоёрдогч перитонитийн үед хэвлийн дотоод халдвартай холбоотойгоор халдварлагдсан асцитын шингэн тодорхойлогддог.

INDICATIONS
Парацентезийг оношилгоо болон эмчилгээний заалтаар хийх ба үүнд дараах зүйлс орно.
• Оношилгооны заалт
o Асцит шинээр үүссэн бол: Шингэнийг үнэлсэнээр шалтгааныг тогтоох, трансудат эксудатыг ялгах, хавдарын эс байгаа эсэхийг илрүүлэх болон бусад өөрчлөлтүүдийг илрүүлэхэд туслана.
o Аяндаа үүсэх эсвэл хоёрдогч бактерийн гаралтай перитонитыг сэжиглэж байгаа тохиолдолд.

• Эмчилгээний заалт
o Асцитын улмаас хоёрдогчоор амьсгалын дистресс үүсэх
o Асцитын улмаас хоёрдогчоор хэвлийн даралт ихдэлт болон өвдөлт бий болсон.

CONTRAINDICATIONS
Туйлын
• Acute abdomen that requires surgery
Харьцангуй
• Хүнд тромбоцитопени (ялтасын тоо <20 х 103/мкл), коагулопати (international normalized ratio [INR] >2.0) болон эдгээр нь хоёулаа байгаа тохиолдол.
o INR 2.0-оос их болсон өвчтөнд ажилбарын өмнө шинэ хөлдөөсөн сийвэн (FFP - fresh frozen plasma) хийх нь зүйтэй. Үүнийг хийх нэг аргачлал нь ажилбарын өмнө шинэ хөлдөөсөн сийвэнгийн нэг тунг хийх ба ажилбарыг гүйцэтгэх явцад хоёр дахь тунг хийдэг.
o Ялтасын тоо 20 х 103/мкл-ээс доош болсон өвчтөнд ажилбарыг гүйцэтгэхийн өмнө ялтас сэлбэх нь зүйтэй.
• In patients without clinical evidence of active bleeding, routine labs such as prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), and platelet counts may not be needed prior to the procedure.5 In these patients, pretreatment with FFP, platelets, or both before the paracentesis is also probably not needed.
• Жирэмсэн
• Давсаг чинэрсэн
• Хэвлийн ханын целлулит
• Гэдэс хөөсөн
• Хэвлий хоорондоо наалдсан

ANESTHESIA
Ажилбарыг хэсгийн мэдээгүйжүүлэлтийн дор хийнэ.

EQUIPMENT
Нэг удаагийн парацентез болон торацентезийн багаж хэрэгсэл ашиглана.
• Наалдамхай антисептик алчуур
• Fenestrated drape
• Лидокайн 1%, 5мл ампул
• Тариур, 10мл
• Тарилгын зүүнүүд, 22-н хэмжээтэй (ga) 2ш
• Тарилгын зүү, 25 ga
• Скальпел, 11 номерийн иртэй
• 18ga х 7 ½” хэмжээтэй зүүн дээр байрлуулсан 3 зогсоох гох бүхий, өөртөө хаах хавхлагатай, 8F катетер болон 5мл-ын Luer-Lock-н тариур.
• Тариур, 60мл
• Оруулагч (introducer) зүү, 20 ga
• Өнхрөгч хаалт бүхий дуслын систем
• Цуглуулах уут юмуу вакум сав (агуулагч)
• Дээж авах хуруу шил юмуу цуглуулах лонх, 3ш
• Самбай, 4 х 4 инч
• Наалдамхай боолт


Paracentesis/thoracentesis tray.

POSITIONING
Доор парацентезийн нэвтрэлт хийхэд тохиромжтой хоёр талбайг харууллаа.
• Хэвлийн цагаан шугамаар дайруулан хүйснээс доош хоёр см зайд
• Ташаан толгойноос дээш болон дотогш таван см зайд


Paracentesis sites.

• Авторууд дурьдсан газруудын доор шингэн байгаа эсэхийг хэт авиан шинжилгээгээр батлах нь ажилбар амжилттай болох хувийг нэмэгдүүлдэг хэмээн зөвлөдөг. Хэт авиан шинжилгээ нь эмч нарт дурьдсан газруудын доор наалдаж байрласан чинэрсэн давсаг юмуу нарийн гэдэсийг хатгахаас зайлсхийхэд туслана. Венууд ил гарсан (медузын толгой), халдварлагдсан арьстай эсвэл сорвилог эд бүхий талбайгаас зайлсхийх нь хүндрэлийг багасгадаг.


Ultrasound ascites.

• Хүнд асцит бүхий өвчтөнүүд түрүүлгээ харсан байрлалд байна. Бага хэмжээний асциттай өвчтөн хажуугаараа хэвтсэн байрлалд байх ба нэвтрэлт хийх газар орны ирмэгтэй ойр байх хэрэгтэй. Хажуугаараа хэвтсэн байрлал нь илүү тохиромжтой байрлал бөгөөд учир нь агаараар дүүрсэн нарийн гэдэсний гогцоонууд түмбийсэн хэвлийн хөндийд хөвөх байдалтай болж ирдэг.

TECHNIQUE
1. Өвчтөн болон өвчтөний ар гэрийнхэнд ажилбарыг тайлбарлаж ач холбогдол хийгээд гарч болох эрсдэл, хүндрэлийн талаар мэдлэг олгон зөвшөөрөл авна.
2. Зориулалтын буюу Foley-ийн катетер ашиглан өвчтөний давсагийг суллана.
3. Өвчтөнийг байрлуулж нэвтрэлт хийх арьсаны эргэн тойронд антисептик уусмалаар арчина.


Application of antiseptic solution.

4. Ариутгасан fenestrated drape хэрэглэн ариун талбайг үүсгэнэ.


Draping.

5. 25ga хэмжээтэй зүү бүхий 5мл-ийн тариур ашиглан бага зэргийн лидокайныг нэвтрэлт хийх газрын арьсны эргэн тойронд тарьж өгнө. 20ga хэмжээтэй урт зүү сольж хийн катетер оруулах зам дагуу 4-5мл лидокайн тарина. Доош хэвлийн гялтан хүртэл бүх замыг мэдээгүйжүүлнэ. Зохиолчид тарих болон тасалданги байдлаар зүүг урагшлуулах зэргийг ээлжлэх замаар асцитын шингэн тариурт орж иртэл явахыг санал болгодог. Хэвлийн гялтангаар нэвтрэх гүнийг тэмдэглэж авна. Тарган өвчтөнүүдэд хэвлийн гялтанд хүртэлх зай өөхөн эдийн хэмжээнээс хамаарч өөр байна.


Local anesthesia - skin wheal.


Local anesthesia - deeper injection.

6. Катетерийг хялбар явуулахын тулд 11 номерийн ир бүхий скальпел ашиглан арьсан дээр тэмдэглэгээ хийнэ.


Skin nick.

7. Арьсан дээрх тэмдэглэгээ хийсэн цэгт перпендикуляр чиглэлээр зүүг оруулна. Зүүг оруулахдаа 5мм хэмжээгээр удаан оруулах нь санаандгүйгээр судас руу нэвтрэх болон нарийн гэдэсийг хатгах эрсдэлийг бууруулна.


Insertion of needle into selected skin entry point.

8. Зүүг урагшлуулах явцад тариур дахь сөрөг даралт нэмэгдэх ба зүү хэвлийн хөндийд орсоны дараагаар эсэргүүцэл арилж, асцитын шингэн тариурт юүлэгднэ. Энэ үед катетерийг урагшлуулах явцдаа буруу байрлуулахаас сэргийлж багажийг хэвлийн хөндий рүү 2-5мм урагшлуулна. Гол нь зүүг аюулгүйн хэмжээс (сүүлийн үеийн худалдаанд буй ихэнх катетер ийм хэмжээстэй байдаг)-ээс гүн оруулахгүй буюу 1см-ээс илүү гүн урагшлуулахгүй байх хэрэгтэй ба энэ үед лидокайны тариурт асцитын шингэн орж ирнэ.


Filling of syringe with ascitic fluid upon peritoneal entry.

9. Зүүг цааш хэвлийн хөндий рүү оруулахаас сэргийлж нэг гараа ашиглан зүү болон тариурын хэсгээс сайтар барих хэрэгтэй.


Stabilization of needle and syringe.

10. Нөгөө гараараа зогсоох гох болон катетераас барьж катетерийг зүүн дээгүүр, арьсны бүх давхаргыг өнгөрч хэвлийн хөндий рүү ортол урагшлуулна. Хэрэв ямар нэг эсэргүүцэл мэдэгдэж байвал магадгүй катетер арьсан доорх эдэд буруу байрласан байж болно. Хэрэв ийм зүйл тохиолдвол багажийг бүрэн буцааж авах ба дахин нэвтрэх оролдлого хийнэ.


Advancing the catheter over the needle.


Advance catheter over the needle.

11. Зогсоох гохоос барьсан чигээрээ зүүг гадагш сугалж авна. Хаагч хавхлага шингэн гоожихоос сэргийлнэ.
12. 60мл-ийн тариурыг 3 зам бүхий зогсоох гохтой бэхлэн асцитын шингэнээс авч дээжийг хуруу шилнүүдэд хуваан хийнэ. 3 зам бүхий хавхлага ашиглах нь шингэний урсгалыг хянах, тариур болон гуурс холбоогүй үед шингэн гоожихоос сэргийлэхэд тустай.


Sample collection.


Sample collection.



Peritoneal fluid in vials.

13. Шингэн цуглуулах гуурсын нэг төгсгөлийг зогсоох гохтой холбох ба нөгөө төгсгөлийг вакум лонх юмуу цуглуулах ууттай холбоно.


Collecting tube.


Vacuum bottle.

14. Катетер гэдэсний гогцоо болон чацархайгаар бөглөгдөж болно. Хэрэв урсгал зогссон бол вакумыг зөрчин гуурсыг зангидаад өвчтөний байрлалыг удаанаар өөрчлөнө. Дараа нь гуурсны зангилааг тайлах ба урсгал дахин сэргэсэн эсэхийг харна.
15. Шаардлагатай хэмжээний асцитын шингэнийг авсаны дараа катетерийг авах ба даралтыг заавал шалган цус алдалт байвал тогтооно. Арьсны хатгалт хийсэн хэсэгт боолт хийнэ.


Catheter removal.

PEARLS
• Парацентезийг оношилгооны зорилгоор хийх бол шаардлагатай антисептикийг бэлдэж хэсгийн мэдээ алдуулалтыг хийсний дараагаар ажилбарыг 10-20мл-ийн тариур болон 18ga хэмжээтэй зүүгээр гүйцэтгэнэ.
• Парацентезийг эмчилгээний зорилгоор хийх бол шаардлагатай антисептикийг бэлдэж хэсгийн мэдээ алдуулалтыг хийсний дараагаар ажилбарыг зүү бүхий IV катетерийг гадагшуулах гуурстай холбож гүйцэтгэнэ.
• afebrile, alert болон бактерийн гаралтай перинтонитын шинж тэмдэг байхгүй өвчтөнд аяндаа үүсэх бактерийн гаралтай перитонитыг үгүйсгэх зайлшгүй шаардлага байхгүй.
• Жижиг gauge бүхий зүү хэрэглэх эсвэл зүүг оруулахдаа “Z” хэлбэрийн замаар оруулах нь хатгалт хийсэн хэсэгт тогтвортой гоожилт үүсэх эрсдэлийг бууруулдаг. (Зүүг буцаах авах явцад арьсан доорх эд энэхүү зайг хаадаг)

COMPLICATIONS
• Хэвлийн хөндийн шингэнг цуглуулах оролдлого бүтэлгүйтэх.
• Хатгалт хийсэн хэсэгт тогтвортой гоожилт үүсэх
o Тогтвортой гоожилт үүссэн тохиолдолд арьсанд нэг оёдолд тавьснаар асуудлыг шийднэ.
o The application of an ostomy bag around the puncture site keeps the leak contained until it is eventually sealed off.
• Халдвар орох
• Хэвлийн ханын гематом
• Spontaneous hemoperitoneum: Энэхүү ховор тохиолдох хүндрэл нь их хэмжээний асцитын шингэнийг (>4л) авсаны дараа чацархайн варикозоос цус алдсанаас болдог.
• Hollow viscous perforation (small or large bowel, stomach, bladder)
• Катетер тасрах болон хэвлийн хөндийд алдагдах
• Томоохон цусны судас урагдах (гол судас, чацархайн артери, iliac artery)
• Парацентезийн дараах гипотензи
o Энэхүү түгээмэл хүндрэл нь их хэмжээний шингэн авсан ажилбараас хойш 12 цагаас хойш илэрдэг.
o Өвчтөн өмнө нь альбумин зэрэг коллойд уусмалаар эмчлэгдсэн байх нь энэхүү хүндрэл гарах магадлалыг бууруулдаг.
• Dilutional hyponatremia
• Hepatorenal syndrome

LABORATORY
Эмнэл зүйн байдалаас шалтгаалах ба шингэнг доор дурдсан лабораторийн шинжилгээнд илгээж болно.
• Грамаар будах
• Эс тоолох (эсийн тоо ихэссэн байх нь халдварыг сануулна)
• Бактери өсгөвөрлөх
• Нийт уургийн түвшин
• Триглицеридийн түвшин (chylous ascites-ийн үед нэмэгдэнэ)
• Билирубины түвшин (гэдэс цоорсон үед ихэсч болно)
• Глюкозын түвшин
• Альбумины түвшин. Энд мөн нэг өдөр авсан сийвэнгийн альбумины түвшин хэрэгтэй (сийвэн болон асцитын шингэний альбумины түвшинг [SAAG] тооцоолоход хэрэглэнэ)
• Амилазын түвшин (нэмэгдэлт нь нойр булчирхайн эх үүсвэрийг сануулна)
• LDH-ийн түвшин
• Цитологи

Эх сурвалж: www.emedicine.com / Clinical Procedures / Gastrointestinal Procedures / Paracentesis