ST сегментийн өргөлтгүй цочмог титмийн хамшинжийн үеийн дахин судасжуулалт

ST сегментийн өргөлтгүй цочмог титмийн хамшинж нь цочмог титмийн хамшинжийн ихээхэн түгээмэл хэлбэр бөгөөд судсан дотуурх титмийн интервенци хийгдэж буй өвчтөнүүдийн томоохон бүлэгт илэрдэг. Анагаах болон судсан дотуурх эмчилгээний ахиц дэвшлийг үл харгалзан эхний нэг сарын дараах нас баралт болон урхаг үлдэлт өндөр хэвээр байгаа ба ST сегментийн өргөлттэй өвчтөнүүдтэй адил тэнцүү байна. Хэдий тийм ч ST сегментийн өргөлтгүй цочмог титмийн хамшинж бүхий өвчтөнүүд нь ихээхэн хувьсамтгай тавилан бүхий өвчтөнүүдийн маш олон төрлийн бүлгүүдийг бүрдүүлдэг. Тиймээс эрт үеийн эрсдэлийн үнэлгээ эмийн болон судсан дотуурх эмчилгээний стратегийг сонгоход амин чухал. Титмийн ангиографи болон дахин судасжуулалтын эцсийн зорилго ихэвчлэн 2 давхар байдаг нь: зовиурыг арилгах, тавиланг богино болон урт хугацаанд сайжруулах юм. Амьдралын чанар, эмнэлэгт байх хугацаа болон байж болох эрсдэл зэрэг нь бүгд инвазив болон эмийн эмчилгээтэй холбоотой байдаг тул эмчилгээний стратегийг шийдэхдээ анхаарч үзнэ. 

Төлөвлөгөөт эрт үеийн инвазив юмуу концерватив стратеги

Тохиолдолын хяналттай судалгаагаар эрт үеийн инвазив стратеги нь ихэвчлэн хүнд зэргийн давтан ишеми болон дахин эмнэлэгт хэвтэх болон дахин судасжуулах эмнэлзүйн хэрэгцээг бууруулах замаар ишемийн эцсийн үр дагавруудыг багасгадаг гэж үзжээ. Эдгээр судалгаанууд нь мөн дунд хугацаан дахь нас баралт болон миокардийн шигдээс илэрхий буудаг гэж үзсэн байна. Харин урт хугацаан дахь нас баралт бууралт дунд зэрэг гэж үзжээ. Хамгийн сүүлийн үеийн мета-анализаар 5 жил хүртэлх хяналтын хугацаанд эрт үеийн инвазив стратеги нь зүрх судасны гаралтай нас баралт болон миокардийн шигдээсийг бууруулдаг болохыг баталжээ. 

 

Эрсдэлийн үнэлгээ

Өвчтөнүүдийн тоо олон байдаг болон ST сегментийн өргөлтгүй цочмог титмийн хамшинжийн олон хэлбэрт байдлыг харгалзаж үзвэл эрт үеийн эрсдэлийн үнэлгээ нь нэн яаралтай болон урт хугацаан дахь өвчтөний нас баралт хийгээд зүрх судасны тохиолдолуудын эрсдэлийг тодорхойлоход чухал. Нэмэлт эмийн эмчилгээ бүхий эрт үеийн инвазив стратеги нь эдгээр хүмүүст эдгээр эрсдэлийг бууруулна.

Эрсдэл нь ялгаатай эмнэлзүйн онцлог, ЭКГ-ийн өөрчлөлт болон биохимийн маркеруудыг харгалзан үзэж үнэлэгдсэн байх нь зүйтэй. Эрсдэлийн онооны загварыг бий болгосон байдаг. Европын Зүрхний Нийгэмлэгийн ST сегментийн өргөлтгүй цочмог титмийн хамшинжид зориулсан удирдамжид GRACE эрсдэлийн оноог зөвлөсөн байдаг (http://www.outcomes-umassmed.org/grace ) нь өдөр тутмын эмнэлзүйн практикт эмнэлэгт хэвтүүлэх, эмнэлэгээс гаргах ангилалыг тогтооход давуутай ашиглагддаг. GRACE эрсдэлийн оноо нь үнэндээ эмнэлэгийн нас баралтыг урьдчилан тааварлахаар зохиогдсон боловч цочмог титмийн хамшинжийн хамрах хүрээгээр дамжуулан удаан хугацааны тавиланг урьдчилан тааварлах, инвазив процедурын ашиг тусыг урьдчилан тааварлах болж өргөжсөн байна.

Эрт үеийн инвазив стратегийн бодит ач холбогдол зөвхөн өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд батлагдсан байдаг. Тун саяхан нийтлэгдсэн FRISC II, ICTUS болон RITA III судалгаануудыг багтаасан мета-анализаар нас, чихрийн шижин, гипотензи, ST-ийн депресс болон БЖИ-ийг зэргийг багтаасан эрсдэлийг илтгэх үзүүлэлтүүдийн бүрдэлээр үнэлсэн эрсдэл болон эрт үеийн инвазив хандлагын ач холбогдолын хооронд шууд хамааралтай гэж үзжээ.

Тропонины түвшин болон үндсэн шугам дээр ST депресс гарч ирэх зэрэг нь инвазив эмчилгээний ач холбогдолыг урьдчилан тааварлах ихээн хүчтэй хүчин зүйл болдог. Өндөр мэдрэг тропонины хэмжээний үүргийг бүрэн тодорхойлогдсон байна. 

 

Ангиографи ба интервенцийн цаг хугацааны сонголт

Инвазив шинжилгээний цаг хугацааг тогтоох нь маргааны нэг субьект болдог. Маш эрт үеийн инвазив стратегийн эсрэг инвазив стратегийг хойшлуулахыг таван проспектив, тохиолдолын хяналттай судалгааны үр дүн санал болгосон байна (Хүснэгт 10).

Консерватив стратегиас анхдагч, эрт үеийн инвазив стратеги илүү болохыг дэмжсэн мэдээ, баримтууд олон байдаг. Цусны урсгалыг сэргээх эмийн эмчилгээ (үүнд эрчимтэй антитромботик агентууд зэрэг)-тэйгээр интервенцийг ямар нэг хугацаагаар хойшлуулах, тохиромжтой эмийн эмчилгээ хийх нь илүү байх тухай баримт нотолгоо байхгүй байгаа бөгөөд боломжтой бол ангиографиг эрт үед хийнэ. Хожуу үеийн инвазив стратегийг бодвол эрт үеийн стартеги нь ишемийн тохиодол, цус алдах хүндрэлийг багасгах, эмнэлэгт хэвтэлтийг богиносгох тал руугаа байдаг. GRACE оноо >140 байгаа өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд боломжтой бол яаралтай ангиографиг 24 цагийн дотор хийх нь зүйтэй.

Маш өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд бүх тохиолдолын хяналттай судалгаагаар үгүйсгээгүй л бол амь аврах эмчилгээг хойшлуулж болохгүй. Иймээс шинж тэмдэг одоо илэрч буй, урд холболтуудад илэрхий ST сегментийн депресстэй (ялангуяа тропонины өсөлт хавсарсан) өвчтөнүүдэд арын трансмурал ишеми байх боломжтой тул яаралтай титмийн ангиографид орох нь зүйтэй (Хүснэгт 11). Түүнээс гадна тромботик эрсдэл өндөр, миокардийн шигдээс болж даамжрах эрсдэл өндөр өвчтөнүүд хойшлуулалгүйгээр ангиографийн шинжилгээнд орох хэрэгтэй.

ST сегментийн өргөлтгүй цочмог миокардийн шигдээст хамаарах бага эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд ангиографи түүнийг дагалдсан дахин судасжуулалтыг хойшлуулах нь эрсдэлийг нэмэгдүүлэхгүй байж болох боловч эмнэлэгт хэвтэх үед нь, хэвтсэнээс хойш 72 цагийн дотор хийх нь илүү дээр. 

 

Титмийн ангиографи, судсан дотуурх титмийн интервенци болон титэм артерийн тойрох залгаас

Инвазив стратеги заавал ангиографигаар эхэлнэ. Анатоми болон түүнтэй холбоотой эрсдэлийг тодорхойлсны дараа ямар төрлийн интервенци хийх тухай шийдвэр гарна. ЭКГ-ийн хавсарсан өөрчлөл бүхий үед ангиографи нь ихэвчлэн хэвийн бус хил хязгаартай, төвийн, шархлаажилт бүхий гэмтэлийг тодорхойлох ба хөндий доторхи тромбо бүхий дүүрэлтийн гажуудалыг илрүүлнэ. Өндөр эрсдэлтэй болон өөр бусад цочмог эмнэлзүйн нөхцөл байдал тодорхой бус өвчтөнүүдэд ялган оношилгооны зорилгоор ангиографийг яаралтай хийнэ. Ялангуяа яг одоо зовиур шаналгаа илэрч байгаа, тропонины түвшин илэрхий нэмэгдсэн боловч ЭКГ оношилгоонд өөрчлөлтгүй өвчтөнүүдэд цочмог тромботик бөглөрөл (ихэнхдээ тойрох салааны)-ийг тодорхойлох нь чухал.

PCI болон CABG-ийг багтаасан эрт болон хожуу, инвазив болон эмийн менежментийг үнэлсэн бүхий л судалгаа эмчид анхаарал, болгоомжтой байхыг сануулсан байдаг. ST сегментийн өргөлтгүй цочмог титмийн хамшинж бүхий өвчтөнүүдэд онцгойлон аль нэг интервенцийг сонгох талаар проспектив, тохиолдолын хяналттай судалгаа байхгүй байна. Цочмог титмийн хамшинжийн дайрлагын дараа өвчтөн тогтворжсон өвчтөнүүдэд тогтвортой CAD-ийн үед хийгдэх хоёр дахин судасжуулах аргыг тохиолдолын хяналттай судалгаагаар харьцуулахад гарч буй үр дүн ялгаатай байдгийг тайлбарлах учир, шалтгаан байхгүй байна. Дахин судасжуулалт хийх загвар CAD-ийн хүндийн зэрэг болон хувь хэмжээнд үндэслэх нь зүйтэй.

Хэрэв PCI хийгдэх боломжтой бол үүнийг ангиографийн тодорхойлогч хүчин зүйлсийн тусламжтай болон ЭКГ-ийн хяналттай хийж гэмтэлийг тодорхойлох, энэхүү гэмтэлийг засахад зөвлөмж болгох нь зүйтэй. Олон тооны ангиографигаар хүнд стенозтой юмуу гэмтэлийн хүндийн зэргийг үнэлэхэд бэрхшээлтэй үед FFR хэмжилтийг сайтар ашиглаж эмчилгээний стратегийг шийдвэрлэхийг зөвлөдөг. PCI болон CABG-ийн үед дахин судасжуулалт хийх тохиромжтой хугацаа өөр өөр байна.

ST сегментийн өргөлтгүй цочмог титмийн хамшинж бүхий өвчтөнүүдэд PCI ашиг тустай байх нь түүнийг эрт хийсэнтэй холбоотой байдаг бол эмийн эмчилгээгээр тогтворжуулснаас хойш хэдэн өдрийн дараа мэс засалд орсон өвчтөнүүдэд CABG ашиг тустай байх нь илүү. 

 

Өвчтөний дэд бүлгүүд

Эмэгтэйчүүд болон өндөр настан зэрэг өвчтөний дэд бүлгүүд цус алдах эрсдэл өндөр байдаг ч тохиолдолын хяналттай судалгаагаар эдгээр нь бусад өвчтөнүүдээс өөрөөр эмчлэгдэх нь зүйтэй гэдгийг дэмжсэн үзэл, баримтлал байхгүй байна. Найман тохиолдолын хяналттай судалгаанд хийсэн мета-анализаар биомаркер эерэг эмэгтэйчүүдэд эрэгтэйчүүдтэй харьцуулахад эрт үеийн инвазив стратеги ашиг тустай байдг ажээ. Хэдий тийм ч биомаркер сөрөг эмэгтэйчүүд эрт үеийн инвазив процедуртай холбоотой эрсдэл их тохиолдох магадлалтай. Тиймээс бага эрсдэлтэй, тропонин сөрөг, эмэгтэй өвчтөнүүдэд эрт үеийн инвазив процедураас сэргийлэх нь зүйтэй. Нас бол хамгийн чухал эрсдэл тодорхойлогчдын нэг бөгөөд хараахан настай биш өвчтөнүүдэд эрт үеийн инвазив процедураас гарах ашиг тус адилхан юмуу илүү байна. Настай өвчтөнүүдийн дунд урьдаар шинж тэмдэгийг намдаах нь зүйтэй ба цус алдах хүндрэлээс сэргийлнэ. ST өргөлтгүй цочмог титмийн хамшинжийн үеийн дахин судасжуулалт хийх зөвлөмжийг Хүснэгт 12-т жагсаав. 

Эх сурвалж: 

Guidelines on myocardial revascularization > 7. Revascularization in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes