Гялтангийн шүүдэсжилттэй өвчтөнд авах арга хэмжээ

Гялтангийн шүүдэсжилт нь мэс заслын практикт өргөн тохиолддог асуудал юм. Энэ нь хэвийн гялтангийн шингэний зөөвөрлөлтийн алдагдлын улмаас үүсдэг бөгөөд 3 механизмтай: Старлингийн тэнцвэрийн гажиг, хялгасан судас болон мезотелийн нэвчимхий чанар ихсэх, лимфийн урсгалын алдагдал. Эдгээр механизмууд нь олон төрлийн шалтгаантай холбоотой байдаг (Хүснэгт 1). 1,2 ихэнхдээ нэг буюу хэд хэдэн мехамнизм оролцсон байдаг. Үрэвслийн шүүдэсжилтийн үед, жишээ нь, хялгасан судасны болон мезотелийн нэвчимтгий чанар ихэсч, гялтангийн дотрох онкотик даралт ихсэхэд хүргэдэг. 

Гялтангий шүүдэсжилтийг трансудат буюу экссудат гэж шингэний химийн найрлагаар нь ангилдаг. Трансудат нь сийвэнгийн ультрафилтрат бөгөөд уургийн агууламж багатай (≤ 3 г/дл), экссудат нь нэвчимхий чанар ихэссэнтэй холбоотой бөгөөд уургийн агууламж ихтэй байдаг. Гялтангийн нэвчимхий чанар ихсэх нь мезотел эс (үрэвсэл, фагоцитоз, лейкоцитийн миграци, эдийн нөхөн төлжилт, антиген илчлэлт, коагуляци, фибринолиз зэрэгт гол үүрэг гүйцэтгэдэг) болон хялгасан судасны эндотел хоёрын хооронд өрнөх нийлмэл үрэвслийн медиаторуудын харилцан үйлчлэлийн  дүнд үүсдэг. Гялтангийн шүүдэсжилтийг ингэж трансудат болон экссудат гэж ангилах нь эмнэлзүйн хувьд ач холбогдолтой бөгөөд шалтгаанууд нь өөр өөр байдагтай холбоотой (Хүснэгт2).

Эмнэлзүйн үнэлгээ

Өвчтний бүрэн түүх, бодит үзлэг, эмнэлзүйн acuity  зэрэг нь гялтангийн шүүдэсжилтийг оношлох эхний үнэлгээнүүд болно. Өвчтний түүхээс чухал хүчин зүйлүүд (амьсгалын замын шинж тэмдгүүд, өвдөлт, өөр эрхтэн тогтолцооны шинж тэмдгүүд, шинж тэмдгийн үргэлжилсэн хугацаа, урьд өвчилсөн өвчин, зүрх судасны өвчин болон хавдрын эрсдэлт хүчин зүйл) нь гялтангийн шүүдэсжилтийн шалтгааныг тогтооход дөхөм болдог. Бодит үзлэгийг анхааралтай хийх нь шүүдэсжилтийг тогтоох төдийгүй, шалтгааныг тогтооход туслах мэдээллийг хангадаг. Оношлогоонд ач холбогдолтой шинжүүдэд гүрээний венийн өргөсөл, тахикарди (зүрхний архаг дутагдал), лимфаденопати, бөмбөрийн дохиур мэт хуруу, хэсэг газрын ясны эмзэглэл (уушигны хавдар) болон асцит (өндгөвчний хавдар болон цирроз) зэрэг шинжүүд ордог.

Гялтангийн шүүдэсжилт нь эмнэлзүйн маш олон нөхцөл байдлуудад үүсч болдог ч өвчтний түүх, бодит үзлэгээр тодорхой болох нь цөөн байдаг. Ийм ч учраас гялтангийн шүүдэсжилтийг сэжиглэсэн тохиолдлуудад дүрс оношлогооны шинжилгээ хийх зайлшгүй шаардлагатай. Гялтангийн шингэний шинжилгээ, гялтангийн биопси, торакоскопи зэрэг нь үнэлгээнд шаардлагатай болдог. 

Дүрслэл оношлогоо

Цээжний радиографи

Стандарт эгц  босоо байрлалын цээжний радиографид илрэхийн тулд шүүдэсний хэмжээ 150 мл-ээр их байх шаардлагатай. Хэмжээ нь 150-500 мл байвал хажуугийн хавирга-өрцний өнцөг мохоо байх бөгөөд 500 мл-ээс их хэмжээтэй байвал meniscus үүсдэг. 5,6 Хажуугийн хэвтээ байрлалын-decubitis радиографид 5 мл хэмжээний шүүдсийг олж илрүүлж чаддаг. Ерөнхийдөө, үелэл үүсгэж буй шүүдэс хамгийн багадаа 1 см хэмжээтэй байх нь торацентез хийх боломжтой. 6,7 Уутлагдсан шүүдэсжилт нь цээжний радиографид псевдотумор-хуурамч хавдар төст сүүдрээр, хажуугийн хэвтээ байрлалын радиографид чөлөөтэйгээр давхарга үүсгэдэггүй. Босоо байрлалын цээжний рентгенд жижиг өөрчлөлтүүд болох нэг талын өрц өргөгдөх (4:6 саажсан өрц), фиссур өргөгдөх, уушиг өрцний доорх хий хоёрын хоорондын зай өргөсөх (Зураг 1) зэрэг нь гялтангийн шүүдэсжилтийг илтгэх шинжүүд болно. Стандарт цээжний радиографид нэмэлт олдворууд (хажуугийн, зүрхний silhouette-ийн хэмжээ, голчийн байрлал, уушигны паренхимийн өөрчлөлтүүд, гялтангийн шохойжилт, ясжилтийн гажгууд) нь тусгайлсан эмгэгийг илрүүлэхэд туслана.

Хэвтээ байрлалын цээжний рентген нь бусад рентген шинжилгээнүүдээс мэдрэг чанар багатай. Эдгээр зурагт шүүдэсжилтийн сэжиг төрүүлж буй шинж нь цээжний доод хагасын гомоген нягтшил ихсэх, хэвийн өрцний silhouette алдагдах, хажуугийн хавирга-өрцний өнцөг мохоо болох, оройн capping (Зураг 2). 8

 Зураг 1. Хоёр талын гялтангийн шүүдэсжилт бүхий эгц байрлал дахь рентген зураг. Уушиг болон өрцний доорхи хийн хоорондох зай нэмэгдсэн байна (сумаар заав). 

Зураг 2. Хоёр талын гялтангийн шүүдэсжилт бүхий өвчтөний түрүүлгээ харсан байрлал дахь рентген зураг. Цээжний доод хэсгээр нэгэн төрлийн нягтшил нэмэгдсэн байна. 

Хэт авиа

Цээжний хэт авиа нь бага хэмжээний (5-100 мл) шингэнг оношлох, байршлыг тогтооход, мөн уутлагдсан шүүдэсжилтийг оношлоход цээжний рентгенээс илүү найдвартай. 5,9,10 Хэт авиан шинжилгээ нь бага хэмжээний шингэний торацентез хийхэд тусламж болгон хэрэглэх бөгөөд маш хүнд өвчтэй өвчтөний гялтангийн шүүдэсжилтийг үнэлэхэд хэрэглэдэг. 

Цээжний КТ

Цээжний компьютер томографи нь гялтангийн шүүдэсжилтийг үнэлэхэд маш мэдрэг хэрэгсэл болдог. Чөлөөтэй урсаж буй шингэн нь хадуур хэлбэрийн дүрсийг үүсгэдэг бөгөөд маш бага хэмжээний шингэнийг ч илрүүлж чаддаг (Зураг 3). КТ нь мөн шүүдэсжилтийн шалтгааныг илрүүлэх чадвартай, жишээ нь шингэн-шингэний түвшин (цочмог цус алдалт), гялтангийн зузаарал болон тодрол (гялтангийн зайн халдвар [Зураг 4]), гялтангийн шохойжсон голомт (асбестоз), тархмал ердийн бус-irregular зангилаа, гялтангийн зузаарал (гялтангийн метастаз эсвэл мезотелиома). КТ нь уутлагдсан шүүдэсжилтийн шинж чанарыг тогтооход, гялтангийн зузаарал болон массыг гялтангийн шүүдэсжилтээс ялгах, шүүдэсжилтийг уушигны буглаанаас ялгах, мөн шүүдэсний хаалттай гадагшлалтыг хянахад хэрэгтэй. 

 Зураг 3. Цээжний СТ скан. Чөлөөтэй урсгалтай, саран хэлбэрийн, баруун талын шүүдэсжилт.

 Зураг 4. Баруун талын эмпием бүхий өвчтөний цээжний СТ сканд уутлагдсан шүүдэсжилт илэрсэн нь. Гялтанг судсаар тодосгогч бодис хийх тодруулсан нь.

Соронзон резонанст оношлогоо

Цээжний соронзон резонанст оношлогоо нь КТ-аас илүү ямар нэгэн мэдээллээр хангадаггүй. СРТ нь үр дүнгүй, үнэтэй шинжилгээ юм. 

Торацентез

Гялтангийн шүүдэсжилтийн шалтгаан нь эмнэлзүйн хувьд тайлбарлагдахгүй (зүрхний архаг дутагдал, ойрын үед цээжний мэс засал хийгдсэн) байгаа тохиолдолд оношлогооны торацентезийг хийх заалттай байдаг. Торацентез нь ч мөн эмчилгээний ч ач холбогдолтой бөгөөд шингэнийг гадагшлуулах нь амьсгаадалтыг багасгадаг. Торацентезийн туйлын эсрэг заалт нь өвчтний харилцаа байхгүй байх, гемодинамик, амьсгал дарангуйлагдсан эмнэлзүйн тогтворгүй байдлууд, хүнд хэлбэрийн коагулопати, өндөр даралтат вентиляци зэрэг орно.

Их хэмжээний шингэнийг цээжний эгц байрлалын радиографиас өөр ямар нэгэн оношлогооны хэрэгсэлгүйгээр хатгаж болно. Жижиг болон уутлагдсан шүүдэсжилтийг хэт авиан тусламжтай гүцэтгэх нь сайн бөгөөд 97%-ийн амжилттай байдаг. 15

Торацентезтэй холбоотой хүндрэлийн тохиолдол янз бүр байдаг бөгөөд гүйцэтгэгчийн болон туслах багажийн хэрэглээний туршлагаас хамаардаг. Пневмоторакс 3-20%-д тохиолддог бөгөөд 20%-д гуурсан торакостоми хийх шаардлагатай болдог. Өвчтөнүүд шингэнийг авсны дараа уушиг тэлсэнтэй холбоотойгоор бага зэргийн өвдөлтийг мэдэрч, ханиалгадаг. Эргэн тэлсний уушигны хаван нь их хэмжээний шингэнийг богино хугацаанд авсантай холбоотойгоор үүсдэг түгээмэл бус тохиолддог хүндрэл юм. Хэдийгээр үүнийг баталсан ямар нэгэн баримт байдаггүй ч нэг удаад 1-1.5 л хэмжээний шингэнээс ихгүй хэмжээний шингэнийг авах нь түгээмэл. Туршилтийн материалаас харахад шингэний идэвхитэй аспираци нь гялтангийн доторх даралтыг их хэмжээний сөрөг болгож, хаван үүсэхэд хүргэдэг тул татах хүчний урсгал нь хаван үүсгэх эрсдэл багатай тул илүү дээрд тооцогддог. Өөр хүнд хэлбэрийн хүндрэлүүдэд хуурай-dry tap, вазовагал хариу урвал, цус алдалтын гиповолеми, гялтангийн зайн халдвар гэх мэт ордог. 

Гялтангийн шингэний шинжилгээ

Гялтангийн шүүдэсжилтийн шалтгаан тодорхойгүй тохиолдолд гялтангийн шингэний дээжийг шинжлэхдээ нийт уураг, ЛДГ концентраци, эсийн тоо болон дифференциал, шалтгаанд өвөрмөц сорилууд, микробиологи, цитологийн анализ хийх шаардлагатай. 

Гялтангийн шингэний биохимийн шинжилгээ

Нийт уургийн концентраци 3 г/дл-ээс их байх нь трансудатыг экссудатаас ялгах гол шалгуур болдог ч гэсэн 15% орчим тохиолдолд энэ шалгуурыг ашиглах нь буруу ангилахад хүргэх тохиолдол бий. Light-ийн ангилал 19 нь экссудатыг тодорхойлоход 99%-ийн мэдрэг, 98%-ийн өвөрмөц чанартай бөгөөд шүүдэс дараах гурван шалгуурын нэг нь байхад экссудат хэмээн ангилагдана.

Гялтангийн шингэн-сийвэнгийн уургийн харьцаа 0.5-аас их

Гялтангийн шингэн-сийвэнгийн ЛДГ харьцаа 0.6-аас их

Гялтангийн шингэний ЛДГ концентраци сийвэнгийн хэвийний дээд хязгаарын гуравны хоёроос их байх

Шинжилгээний оношлогооны үнэ цэнэтэй байдлын 1997 мета-анализд өөр ямар нэгэн тест, шинжилгээнүүдийн комбинаци трансудатыг экссудатаас ялгах чадвар үүнээс илүү үр дүнтэй байгаагүй байна. 20 Энэ зорилгоор хийгдэх шинжилгээний сонголт нь хувь хүний сонголтоос хамаардаг. Хэрвээ ганц л шинжилгээ хийлгэх бол гялтангийн шингэний нийт уургийн концентраци хамгийн ач холбогдолтой нь байдаг.

Гялтангийн шингэний рН болон глюкозын түвшинг хэмжих нь PSI-тай өвчтөнд нэмэлтээр эрсдлийн түвшинг тодорхойлоход хэрэглэгдэж болох ч эмнэлзүйн хэрэглээ нь тийм ч түгээмэл бус.

Мөн гялтангийн шүүдэсжилтийн шалтгааныг тогтооход хэрэглэгддэг хэд хэдэн найрлага байдаг, жишээ нь триглицерид, хиломикрон, холестерол (хилоторакс), амилаза (улаан хоолойн перфораци, панкреатит), ревматойд фактор (лупус плеврит), СЕА (хавдрыг оношлохын тулд), АДА (сүрьеэгийн шалтгаант плеврит). 

Эсийн тоо

Гялтангийн шингэн дэх цагаан эсийн тоо болон төрлийг тодорхойлох нь оношлогооны ач холбогдолтой. Ямар төрлйин цагаан эс байгаагаас шалтгаалан гялтангийн шүүдсийг ангилдаг. Ерөнхийдөө гялтангийн шингэний нейтрофилия нь цочмог үрэвслийг (PSI болон уушигны инфаркт) илтгэдэг хэдий ч хавдрын шалтгааныг үгүйсгэдэггүй. Гялтангийн шингэний лимфоцитоз, нийт цагаан эсийн 50%-аас дээш хувийг эзлэх, нь хавдрыг ихэнхдээ илтгэдэг (хавдрын шалтгаант шүүдэсний 50%-д тохиолддог) ч сүрьеэ (сүрьеэгийн шүүдсэнд 15-20%), эсвэл хилоторакс байж болдог. 26 Гялтангийн шингэний эозинофилия, нийт цагаан эсийн 10-аас дээш хувийг эзлэх, олон төрлийн хорт болон хоргүй процессуудыдад тохиолдож болдог-заримдаа агаар болон цус гялтангийн хөндийд байхад тохиолдож болдог. Ойролцоогоор эозинофилийн шүүдэсний гуравны нэг нь шалтгаан тодорхойгүй байдаг. Мезотел эс байх нь оношлогоонд ач холбогдолгүй ч цагаан эсийн 5-аас дээш хувийг эзлэх нь сүрьеэг үгүйсгэдэг. 

Микробиологийн шинжилгээнүүд

Хэрвээ PSI сэжиглэгдсэн тохиолдолд Грамын аргаар будах болон стандарт бактерийн өсгөвөр хийх заалттай. Хэрэв сүрьеэгийн шүүдэсжилт байх магадлалтай бол хүчилд тэсвэртэй нян болон микобактерийн өсгөвөр хийх хэрэгтэй. Мөөгөнцөр, вирусын, паразитийн PSI түгээмэл бус учраас онцгойлон будах болон өсгөвөрлөх нь эмнэлзүйн өвөрмөц нөхцөл байдалд хийгдэж болно. 

Цитологийн шинжилгээ

Гялтангийн шингэний цитологийн шинжилгээ нь шүүдэсжилтийн шалтгаан тодорхойгүй тохиолдолд тогтмол хийгдэнэ. Хавдрын оношлогооны yield-өгөөжтэй байдал нь өвчний үе шатаас хамаарах боловч 50-60%-ийн хооронд хэлбэлздэг. Давтан хийгдсэн цитологийн шинжилгээ өгөөжийг 70% болтол нэмэгдүүлж, гурав болон түүнээс дээш хийгдэх нь 90%-д хүргэдэг. 

Гялтангийн биопси

Экссудатын шүүдэсжилттэй өвчтнүүдийн 25%-д эмнэлзүйн шинжилгээ, дүрс оношлогоо, гялтангийн шингэний шинжилгээгээр шалтгаан тодордоггүй. Эдгээр өвчтөнд хийгдэх дараагийн алхам нь гялтангийн биопси юм.

Арьсаар дамжуулан хийх гялтангийн биопси нь карциномаг 57% оношлох чадвартай цөөн хйигддэг шинжилгээ юм. Хавдрын шалтгаант гялтангийн шүүдэсжилтийн үед үр өгөөж багатай байдаг учир нь гялтангийн метастазын тархалт алаг цоог байдагтай холбоотой. Сүрьеэгийн шүүдэсжилтийн үед биопсийн оношлогооны чадвар 75%-тай байдаг ч гэсэн гялтангийн шингэний өсгөврийн хамтаар оношлогоог 90%-тай хийдэг.Экссудатив гялтангийн шүүдэсжилттэй өвчтнүүдийн 10-20%-д гялтангийн шингэний лабораторын шинжилгээ болон биопсигоор онош тавигдаж чаддаггүй. 18 Эсрэг заалт болон хүндрэлүүд нь торацентезийнхтэй адил. 31

Видео-тусламжтай торакоскоп хагалгаа (VATS-ВТТХ)-ны үед гялтангийн биопси хийж болдог бөгөөд хавдрыг оношлох магадлал 92%-тай бөгөөд сүрьеэгийн шүүдэсжилтийн үед бараг 100% байдаг. VATS нь мөн эмчилгээний процедур бөгөөд мэс засалчид плевродез, декортикаци, шаардлагатай бол плеврэктоми хийх боломжийг олгодог. VATS гялтангийн биопсиг хийхдээ өвчтөнг ерөнхий мэдээ алдуулалтанд оруулсан байдаг. Хэрвээ өвчтөний биеийн байдал их муудсан бол хэсгийн мэдээ алдуулалт хийдэг. Процедур өвөрмөц хүндрэлүүдэд гипоксеми, цус алдалт, агаарын урсгал удаашрах, арьсан доорх эмфизем, эмпием зэрэг нь тус бүр 2%-ийн тохиолдолтой байдаг. Оношлогооны торакоскопийн үеийн нас баралт 0.01-0.09%-тай байдаг. 29,31 VATS-ийн үед хавдрын үүсгэврийг авсан тохиолдолд хавдар ургах,тархах магадлалыг бууруулахын тулд хамгаалалтын пластик төхөөрөмжийг байрлуулдаг.  VATS биопсийн дараах зүслэгийн хавдрын ургалт ховор боловч процедураас хойш ямар ч хугацаанд үүсч болдог (2 долоо хоногоос 29 сар хүртэл хугацаанд үүссэн тухай мэдээлэл байдаг).

Хэрвээ мезотелиомаг сэжиглэсэн тохиолдолд уушигны нээлттэй биопси (5-7 см зүслэгээр) оношлогооны процедурыг гүйцэтгэдэг. 

Менежмент

Эрчимт эмчилгээний тасаг дах гялтангийн шүүдэсжилт

Хэт авиан шинжилгээгээр эрчимт эмчилгээний тасгийн өвчтнүүдийн 60%-д гялтангийн шүүдэсжилт үүсдэг. 11 Гялтангийн шүүдэсжилт ЭЭТ-т үүсвэл амьсгал, зүрх судасны статусыг хэвийн байлгах, PSI-ийг эрт илрүүлэхийн тулд шүүдсийг авах шаардлагатай. Торацентез нь вентилятор хамааралт маш хүнд өвчтэй өвчтөнд зөөврийн хэт авиан тусламжтай орны хажууд хийх шаардлагатай. Цээжний гуурст торакостоми нь хэт авиан тусламж шаардагдахгүй бөгөөд өндөр даралтат вентиляцитай өвчтөнд аюулгүй сонголт болдог. 

Хавдрын шалтгаант гялтангийн шүүдэсжилт

Өвчтнүүдийн 30-65%-д хавдрын шалтгаант гялтангийн шүүдэсжилт тохиолддог бөгөөд ойролцоогоор 75%-д энэ нь уушиг, хөхний хавдар байдаг. 35 Эмчилгээний гол зарчим нь амьсгаадалтыг бууруулж, ор хоног, процедуруудын тоог цөөлдөг.

Торацентез, цээжний гуурсны байршуулалт, VATS-ийн тусламжтай хийгддэг. Торацентез нь ялангуяа оффисийн түвшинд өвчтний эхний үнэлгээнд хэрэгтэй. Хавдрын шалтгаант гялтангийн шүүдэсжилтийн үед хэсгийн болон системийн эмчилгээ үр дүнтэй хийхгүй бол дахидаг бөгөөд шинж тэмдгийг намдаахаас өөр бусад тохиолдлуудад давтан торацентез хийхийг зөвлөдөггүй. Цээжний гуурсыг плевродезийг хийхтэй цуг байрлуулдаг.

Жижиг-нүхтэй арьсан дорх туннелтэй катетрийг хавдрын шалтгаант гялтангийн шүүдэсжилтийн удаан хугацааны менежментэд хэрэглэдэг. 2 сонголт байдаг: Pleurx катетер (Денвер биомедикал, Голден, Колорадо) (Зураг 5), Tenckhoff перитонеал диалезийн катетер. Алийг нь сонгохоос үл хамааран, процедур нь яг адилхан: хэсгийн эсвэл ерөнхий мэдээгүйжүүлгийн дор катетрийг оруулан, тухайн өдрөө эмнэлгээс гарч болох ба хуваариар шингэнийг гадагшлуулах буюу шаардлагатай тохиолдлуудад ялгаруулж болдог. Жижиг нүхт туннелтэй катетер их тохиромжтой ч өвчтнүүд байнгын катетер тавих эсвэл гэрт суурилсан процедурыг хэрэглэж болно. Байнгын катетертэй өвчтөнүүдийн 20%-70%-д плевродез 4-6 долоо хоногт үүсдэг. Хөхний юмуу эмэгтэйчүүдийн хавдрын улмаас хоёрдогчоор хавдрын гаралтай гялтангийн шүүдэсжилт үүссэн өвчтөнүүдэд плевродез үүсэх магадлал (70%) уушигны хорт хавдрын гаралтай шүүдэсжилтээс (40%) их байна. Катетрийг оффисийн нөхцөлд авч болно. 

 Зураг 5. Арьсаар дамжуулж туннел гарган Pleurx катетерийг байрлуулсаны дараах байдлыг харуулжээ. Вакум агуулагчийг холбоогүй байна.

Техникийн дутагдалтай байдал, халдвар нь байнгын катетертэй өвчтөнүүдийн 20%-д тохиолдох боловч үүнийг сайн хянаж болдог.
Хорон гялтангийн шүүдэсжилтийн удаан-хугацааны менежментэд Плевроперитонеал шунтыг сайшааж үздэг. Энэ хэлбэрийн дренажыг хэрэглэх байдал нь хязгаарлагдмал бөгөөд гүйцэтгэх техниктэй холбоотой хүндрэлүүд өндөр байх боломжтой.

Плевродезийг өдөөдөг сорвижуулагчдыг ашигласнаар хорон гялтангийн шүүдэсжилтийн дахин давталтаас сайн сэргийлэгддэг. Сорвижуулагчдыг орны дэргэдэх торакостомийн эсвэл торакоскопийн аль алинаар хийж болох ба эмнэлэгт хэвтэх дундаж хугацаа 6.4 өдөр байна. Олон төрлийн сорвижуулагчид байдгаас тальк бол хамгийн үр нөлөөтэй бөгөөд амжилттай хийгдэх хувь 80-96% байна. Хэрэглэгдэх талькийн туйлын тун тодорхойгүй байгаа боловч ихэвчлэн 4-5 гр байдаг. 5 гр талькаар плевродез хийх нь ерөнхийдөө үр нөлөөтэй, аюулгүй байна. Шалтгаан илэрхий үед нэгэн зэрэг хоёр талын талькийг хэрэглэхээс сэргийлнэ. Фаз III интергрупп судалгаагаар (CALGB 9334) орны дэргэдэх тальк ашигласан шингэн плевродезийг торакоскопигоор тальк цацсан плевродезтэй харьцуулахад 30 өдрийн дараах үр дүнгийн хувьд ялгаа байгаагүй боловч дэд бүлгийн анализаар торакоскопигоор тальк цацсан плевродез нь анхдагч уушигны хорт хавдар, хөхний хорт хавдартай өвчтнүүдэд илүү дээр байсан. Торакоскопийн хяналттай тальк плевродез хийхэд мэс заслын үеийн нас баралт 1%-аас бага байна.

Тальк плевродезийн олонтаа тохиолддог гаж нөлөө нь өвдөлт, халууралт боловч хамгийн их анхаарах шаардлагатай зүйл нь уушигны цочмог гэмтэл (АLI), амьсгалын дутагдал юм. Амьсгалын дутагдал өвчтнүүдийн 1-4%-д тохиолддог. Тальк плевродезийн үеийн хоёрдогч амьсгалын дутагдлын шалтгаан нь тодорхой бус бөгөөд магадгүй олон хүчин зүйлтэй (талькын тун, талькийн шимэгдэлт, уушигны суурь өвчин, дахин тэлэгдлийн уушигны хаван, системийн үрэвслийн хариу урвал, хавдрын дахилт, лимфийн бөглөрөл) холбоотой байж магадгүй. Талькын тун нь ALI-ийн тохиолдолтой холбоотой гэж тодорхойлсон баталгаа байхгүй бөгөөд амьсгалын дутагдал талькийн тун 2 гр байхад хүртэл илэрч байсан.

Хорон гялтангийн шүүдэсжилтийн эмчилгээ нь хувь хүнд тааруулсан байх шаардлагатай. Эмчилгээний аргыг сонгоход нөлөөлдөг гол хүчин зүйлүүд бол 1. Өвчтний биеийн байдал, 2. Тавилан, 3. Гялтангийн хавдрын хэмжээ, 4. Уушигны дахин тэлэх чадвар. Биеийн байдал муу өвчтөнд (хавдрын хожуу үед байгаа эсвэл дагалдах хүнд өвчинтэй) эсвэл богино хугацааны тавилан муу өвчтнүүдэд инвазив чанар багатай эмчилгээнүүд-нэрлэвэл дренаж л хийх хэрэгтэй. Үйл ажиллагааны байдал нь сайн, урт хугацааны тавилантай өвчтнүүдэд торакоскопийн тусламжтай тальк плевродез хийх шаардлагатай. Цээжний доторх хавдрын масс нь плевродезэд саад учруулдаг учраас чухал байдаг. Хорон шүүдэсжилтийн үед дренажийн дараах уушигны эргэн тэлэх чадвар ач холбогдолтой байдаг, учир нь хэрвээ уушиг агаарын бөглөрлийн улмаас эсвэл гялтангийн seeding-ийн улмаас уутлагдлагдсанаас ателектазын байдалтай болсон тохиолдолд ямар ч хүчин зүйл плевродезийг өдөөж чадахгүй бөгөөд хамгийн сайн эмчилгээ нь удаан хугацааны дренаж байх болно. Хүснэгт 3-т хавдрын гаралтай гялтангийн шүүдэсжилтийн шийдвэрлэх менежментүүдийг нэгтгэсэн байна. 

Гялтангийн зайн халдвар (ГЗХ-PSI)

ГЗХ нь уушигны хатгаа, гэмтэл, цээжний хөндийн доторх процедурууд гэх мэт олон хүчин зүйлээр үүсгэгддэг. Эмнэлзүйн шинж нь өргөн хүрээтэй бөгөөд амьсгалын дутагдал, сепсисийн хамтаар жижиг парапневмоник шүүдэсжилтээс (ППШ-PPE) авхуулаад өтгөнөөр дүүрсэн гялтангийн зай (эмпием) хүртэл ордог. (PSI болон PPE гэсэн нэр томьёо нь солигдож-орлогдон хэрэглэгддэг). ГЗХ нь эмгэг физиологийн үе шатаараа (экссудат, фибринт идээрхэг, эсвэл биежиж буй-нягтрах), анатомийн дүр зургаараа (уутлагдсан, уутлагдаагүй, хүндрэлтэй, хүндрэлгүй) гэж ангилагддаг. Эмпием гэсэн нэр томьёо нь ГЗХ-ын хамгийн хүнд шатанд хэрэглэгддэг.

ГЗХ эсвэл ППШ нь эмгэг физиологийн гурван үе шатанд хуваагддаг: Экссудатив үе нь гялтангийн нэвчимхий чанар ихэссэнтэй холбоотой хоёрдогчоор экссудатын шингэн үүснэ, гялтангийн зай нь эхэндээ ариун байж байгаад эмчлэгдээгүй тохиолдолд бактерийн халдвар тохиолдож магадлалтай. Фибринт идээрхэг үед фибрины прогрессив хуримтлал болон цагаан эсийн тоо нэмэгдэх, аажмаар ангиобластик, фибринобластик пролифераци болж, их хэмжээний фибриний хуримтлал үүсч, шүүдэс нь уутлагддаг (хүндрэлтэй). Гуравдугаар үе болох нягтрах үед халдвараас нэг долоо хоногийн дараа эхэлдэг ба коллагений хуримтлал нэмэгдэж, уушиг entrapment болдог. 3-4 долоо хоногийн дараагаас зохион байгуулагдсан коллаген нь хальсыг үүсгэж, гялтангийн шингэн идээтэй болсон байдаг. Эцэст нь нягт фиброзжилт, агшилт, уушигны entrapment үүсдэг. 53,54

Ихэнх өвчтөнд ГЗХ нь бактерийн шалтгаант байдаг. Хамгийн түгээмэл тохиолдох эмгэг төрөгч нь Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, гэдэсний Грам сөрөг бациллууд, анаеробууд байдаг. Өсгөврийн 30-40%-д олон микробын шалтгаант байдаг. Өвчтнүүдийн дэд группд гялтангийн зайн ариун идээ бйадаг ба энэ нь өмнөх антимикробын эмчилгээ болон бактерийн аутолизийн үр дагавар болон үүссэн байдаг. Тодорхойлогдсон эмгэг төрөгчид нь ГЗХ-ын шалтгааны дагуу янз бүр байдаг. Жишээ нь, S.aureus болон S.pneumonia нь ППШ-ийн үед голчлон тохиолддог, торакотомийн дараах ГЗХ-ийн үед S.aureus, улаан хоолойн перфорацийн дараах ГЗХ-ын үед нь ам залгиурын организмтай хавсарсан байдаг, хүчилд тэсвэртэй нян сүрьеэгийн эмпиемийн үед илэрсэн байдаг. 

ППШ-парапневмоник шүүдэсжилт

ППШ нь уушигны хатгаагаар эмнэлэгт хэвтсэн өвчтөнүүдийн 57%-д тохиолддог бөгөөд ГЗХ-ын тохиолдлын 42-73%-д уушигны үрэвсэл шалтгаан болдог. Ихэнх тохиолдолд эрт үеийн ППШ нь уушигны үрэвслийн эмчилгээ болох цагийн антибиотикт үр дүнтэйгээр эмчлэгддэг. 21,28

2000 онд Health Science Policy Committee of the American College Chest Physicians (ACCP)-аас ППШ-ийн эмчилгээний нотолгоонд суурилсан эмнэлзүйн практикийн зөвлөмжийг гаргасан. 21 Энэ нь өвчтнүүдийн муу тавилангийн эрсдлийг үе шатанд ангилан, гялтангийн анатоми, бактериологийг ашиглсан харьцангуй энгийн, тодорхой ангилал болсон юм (Хүснэгт 4). 

 Мөн энэхүү ангиллынхаа суурин дээр эмчилгээний зөвлөмжийг боловсруулсан. Зарим зохиогчид ППШ-ийг ангилахдаа нэмэлт шалгуураар гялтангийн шингэний биохимийн шинжилгээг ашигласан байдаг, жишээлбэл: гялтангийн шингэний рН 7.20-оос бага эсвэл глюкозын түвшин 60 мг/дл-ээс баша байх нь дундаж эрсдэлтэй. Гэхдээ рН болон глюкозын түвшны заагийг эмнэлзүйн хэрэглээнд сайн тодорхойлоогүй байгаа. Тийм ч учраас бид гялтангийн шингэний химийн шинжилгээг дээрх зөвлөмжөөс хасахыг илүүд үздэг.

ACCP Health Science Policy Committee зургаан анхдагч менежментийг аргыг үнэлсэн: дренаж хийгээгүй, эмчилгээний торацентез, гуурсан торакостоми, фибринолитик эмчилгээ, VATS, нээлттэй мэс засал. Бүхэлдээ фибринолитик, VATS, нээлттэй мэс заслаар эмчлэгдсэн өвчтөнүүд pooled-холимог байдлаар ач тусыг авсан. Гэхдээ арга хэмжээний амжилт нь өвчтний эрдслийн категортой холбоотой байсан. Эрсдлийн зэрэгтэй холбоотой дренаж хийх зөвлөмж нь С болон Д баталгаан дээр (С-historically controlled series, case series, Д экспертийн санаа) үндэслэгдсэн байдаг. Эдгээр зөвлөмжийг толгойдоо хадгалж, эмчилгээг хувь хүний онцгой нөхцөл байдлуудад тохируулан хийх шаардлагатай.

Категор 1 (маш бага эрсдэлтэй) болон 2 (бага эрсдэлтэй) ППШ-ийн үед суурь болсон уушигны үрэвслийг эмчлэх антибиотик эмчилгээ хийхэд эдгэрдэг. Категор 2-той зарим өвчтнүүдэд амьсгаадалтыг намдаахын тулд торацентез эсвэл торакостомиор дренаж хийх шаардлагатай болж болно. 

Категор 3 (дунд зэргийн эрсдэлтэй), 4 (өндөр эрсдэлтэй)-ийн дренажийн сонголтонд гуурсан торакостоми дангаар эсвэл гуурсан торакостомийг гялтангийн доторх фибринолитик эмчилгээн хамтаар, VATS дренаж, болон нээлттэй мэс заслаар дренаж хийх зэрэг аргууд ордог. Зарим тохиолдолд тэднийг хавсран хэрэглэснээр өвчтний байдал сайжирдаг.

Гуурсан торакостомийг дангаар нь хийх чөлөөтэйгөөр хөвж буй шүүдэсжилттэй категор 3-д буй өвчтөнүүдэд тохиромжтой байдаг. Уутлагдсан шүүдэсжилтэнд эмчилгээний гол түлхүүр нь фибрины ханыг задлах байдаг. 3 жижиг, санаандгүй-randomized, хяналтат судалгаагаар категор 3, 4-тай ППШ-тэй өвчтөнүүдэд гялтангийн доторх фибринолитик эмчилгээ нь гуурсан торакостомийг дангаар хийснээс илүү үр дүнтэйг харуулсан ба одоо нэгэн том судалгаагаар үүнийг судалж байгаа. 53 Өөр нэгэн randomized 3,4-р категортой өвчтнүүдэд VATS эмчилгээг фибринолитик эмчилгээтэй харьцуулан судалжээ. Суурь эмчилгээний үр дүн VATS-ийн бүлгийн өвчтнүүдэд илүү сайн байсан бөгөөд цээжний гуурсны дренаж хийх хугацаа бага, эмнэлгийн ор хоног богинохон байжээ. 57 VATS нь зөвхөн дренаж сайн хийж, гялтангийн зайг харах боломжтой төдийгүй шаардлагатай үед уушигны декортикаци хийх боломжийг олгодог.

ППШ-ийн эмчилгээний зарчим нь ямар ч шалтгаантай байсан хамаагүй хэрэглэж болох ч баримт мэдээнүүдийг харж байхад анхаарал болгоомжтой байхад илүүдэхгүй. 

Гэмтлийн дараах ГЗХ

Цээжний ил болон далд гэмтэлтэй өвчтнүүдийн 1-5%-д ГЗХ тохиолддог. Гэмтлийн үеийн гялтангий зайн халдварын тохиолдол нь байрлуулсан цээжний гуурсны тоо болон байрлуулсан хугацаанаас хамаардаг. Гемотораксыг дренаж хийн аваагүй тохиолдолд ГЗХ үүсэх эрсдлийг бүрэн тодорхойлоогүй бөгөөд урьдчилан сэргийлэх антибиотик нь ГЗХ тусах эрсдлийг бууруулдаггүй. 52

Дээр тэмдэглэсэнчлэн гэмтлийн дараах ГЗХ-ын эмчилгээнд ППШ-ийн эмчилгээний ерөнхий зарчим үйлчилдэг. 

Эмчээс шалтгаант ГЗХ

Эмчээс шалтгаант ГЗХ нь инвазив процедур (торацентез, гуурсан торакостоми) гүйцэтгэх явцдаа гялтангийн шингэн бактераар халдварлах үед үүсдэг. Гялтангийн зайд буй шингэн халдварлах урьдач нөхцөл байдал болдог.

Бронхоплевриал фистул нь ГЗХ-ын тодорхойлолтоор ижил эмнэлзүйн шинж тэмдэгтэй. Дэлбэнцрийн ресекцийн дараах БПФ-ийн нийт тохиолдол нь ойролцоогоор 1% байдаг. Энэ нь хавдрын ресекцийн дараахаас илүү үрэвсэлт өвчний дараах ресекцид илүү их тохиолддог. Пневмоэктомийн дараах БПФ-ийн тохиолдол янз бүр байдаг бөгөөд аль талд хийсэн, мэс заслын ямар заалттай байсан, хагалгааны өмнөх туяаны тархац, дагалдах эмгэгүүдийн байдлаас хамаардаг. Хавдрын улмаас хийгдсэн 464 пневмоэктомийг судлахад БПФ-ийн тохиолдол баруун талын пневмоэктомид 8.6%, зүүн талынхад 2.3% байжээ. Постпневмоэктомийн эмпиемийн нийт тохиолдол (ихэнхдээ БПФ-ийн дараа хоёрдогчоор) 1-3%-тай байдаг. 59,60

БПФ-тэй холбоогүй ГЗХ нь ППШ-ийн эмчилгээний зөвлөмжийг хэрэглэж болох ч, хэрвээ БПФ байх юм бол шаардлагатай тохиолдолд мэс заслын арга хэмжээ авах хэрэгтэй. 

Сүрьеэгийн шалтгаант ГЗХ

Эмнэлзүй тодорхой уушигны сүрьеэгийн үед гялтангийн шүүдэсжилт түгээмэл тохиолддог. Сүрьеэгийн шалтгаант гялтангийн шүүдэсжилтийн ихэнх тохиолдолд хэт мэдрэгжилтийн улмаас хоёрдогчоор үүсдэг ба аяндаа арилдаг. Сүрьеэгийн эмпием маш ховор бөгөөд ихэнхдээ хүчилд тэсвэртэй нянгаар гялтангийн идэвхитэй халдварын улмаас хоёрдогчоор үүсдэг. 55 Сүрьеэгийн ГЗХ нь бактерийн ГЗХ-ын эмчилгээгээр эмчилж болдог. Архаг сүрьеэгийн шалтгаант ГЗХ нь ихэнхдээ тусгайлсан асуудлуудтай байдаг ба эдгээрт эмэнд тэсвэртэй байдал, уушигны эргэн тэлэх чадвар алдагдах зэрэг орно. Архаг сүрьеэгийн эмпиемийн үед хэрэглэгддэг мэс заслын процедуруудад VATS, стандарт нээлттэй декортикаци, торакопласти, париетал ханын коллапс, нээлттэй дренаж, миопласти, оментопекси. 

Хилоторакс болон псевдохилоторакс

Хилоторакс гэдэг нь цээжний суваг-duct болон түүний салаануудын бөглөрөл эсвэл гэмтлийн улмаас гялтангийн зайд тунгалгийн шингэн оршихыг хэлдэг. Тунгалгийн шингэн цээжний сувгаар урсах хурд нь 100мл/цагаас их байдаг учраас их хэмжээний шингэн гялтангийн зайд оршдог. Хилотораксын голлох шалтгаануудад мэс заслын гэмтэл, хавдар (70-80% нь Ходжкины бус лимфома) ордог. 46,61,62 Төрөлхийн хилоторакс нь ихэнхдээ төрөлтийн гэмтлээс илүү цээжний сувгийн гаж хөгжлөөс болдог.

Хилотораксын оношийг гялтангийн шингэний триглицеридийн түвшинг хэмжсэний үндсэн дээр тавьдаг. 110 мг/дл-ээс их байх нь хилотораксын оношийг баталдаг, 50-100 мг/дл бол equivocal, 50 мг/дл-ээс бага байх нь хилотораксыг үгүйсгэдэг. Гялтан-сийвэнгийн триглицеридийн харьцаа 1-ээс дээш байх нь ихээхэн хэрэглэгддэг индикатор бөгөөд хиломикронууд байх нь хилоторакс гэсэнтэй адил утгатай байдаг.

Хилотораксын эмчилгээ нь шалтгаан болон хүндийн зэргээсээ хамаардаг. Хагалгааны дараах хилоторакс нь эхэн үедээ консерватив аргуудаар (nihil per os (NOS), тотал парентерал хооллолт, октреотид хэрэглэх) эмчлэгдэж болдог. Гэхдээ өдөрт 500 мл-ээс ихээр дренаж хийж байвал консерватив эмчилгээнд үр дүнгүй байгааг илтгэнэ. Цээжний сувгийн ligation хийх нь мэс засал эмчилгээний сонголт бөгөөд торакоскопиор хийгддэг. Мэс заслын үед гоожилтыг-leak тодорхойлохын тулд мэс заслаас 2-3 цагийн өмнө 100-200 мл оливын тос буюу heavy cream-ийг уулгадаг. 64,65 Эхэн үеийн мэс заслын интервенци чухал байдаг учир нь лимфийн алдагдал нь шингэний гомеостаз, хоол тэжээл, дархлааны байдал (лимфоцитийн алдагдал) зэрэгт их нөлөөлдөг. Эрт postligation үед эмийн эмчилгээ нь жижиг хэмжээний цоорхойг арилгахын тулд хийгдэх хэрэгтэй. Мэс заслын ligation-ий оронд трансабдоминал арьсаар дамжих цээжний сувгийн эмболизаци хийж болно. Энэ техник нь маш сайн эксперт шаарддаг.

Лимфома холбоот хилоторакс нь бөглөрлийн улмаас болдог бөгөөд ихэвчлэн зүүн талд тохиолддог. 

 Зураг 6. Цээжний СТ сканаар лимфомын улмаас хоёрдогчоор үүссэн зүүн талын хилотораксыг харуулжээ. Голтын үл ялиг лимфоаденопати нь цээжний сувгийг бөглөсөн байгаа нь харагдаж байна (сумаар заав)

Хөшүүн, нэвчсэн сувагт жижиг хэмжээний гэмтэл (Валсалва байрлал) задрахад хүргэдэг. Хэдийгээр хилоторакстай ихэнх өвчтнүүд нилээд тархалттай өвчинтэй байдаг хэдий ч өрцний доорх өвчин байх нь бага. Лимфома-холбоот хилоторакс нь торацентезээр сайн хянагддаг бөгөөд эмчилгээ нь суурь өвчинд чиглэсэн байдаг. Хэрвээ эхний шатны эмчилгээ үр дүнгүй байвал торакоскопик тальк плевродез хийхийг зөвлөдөг бөгөөд бага хэмжээний судалгаагаар энэ эмчилгээгээр лимфома-холбоот хилотораксыг 100% эмчилж байжээ. Хэрвээ хилоторакс дээр эмчилгээнүүдийн алинд ч үр дүнгүй байх юм бол цээжний сувгийн ligation болон плевроперитонеал шунтыг хэрэглэхэд үр дүнтэй байж магадгүй. Лимфома-холбоот тунгалгийн асцитийн хамтаар хилоторакс илрэх нь маш хүнд асуудал бөгөөд ихэнх эмчилгээний хэлбэрүүдэд тэсвэртэй байдаг (гэхдээ плевродез нь зарим тохиолдолд үр дүнтэй байдаг). 46,61,62,67,68

Псевдохилоторакс нь маш ховор тохиолддог бөгөөд нэг жил болон түүнээс дээш хугацаагаар тогтвортойгоор экссудат үүсдэг өвчин юм. Хамгийн олонтаа тохиолдох шалтгаан нь сүрьеэ, дараагийнх нь ревматойд артрит юм. Псевдохилоторакстай өвчтний гялтангийн шингэний биохимийн шинжилгээгээр маш их хэмжээний холестерол (200 мг/дл-ээс их) мөн холестеролын кристал илэрдэг. Эмчилгээ нь ерөнхийдөө консерватив.

Идиопатик тогтвортой гялтангийн шүүдэсжилт

Маш цөөн тооны өвчтний хувьд гялтангийн шүүдэсжилтийн шалтгаан тодорхойгүй хэвээр үлддэг. Сүрьеэ болон бусад мөхлөгт өвчтнүүд, хавдар, уушигны эмболизм нь идиопатик гялтангийн шүүдэсжилтийн шалтгаанд ордог ба эдгээр нь өвчин хүндэрсэн үед эсвэл задлан шинжилгээгээр илэрдэг. Бусад шалтгаануудад констриктив перикардит, өрцний доорх буглаа, холбогч эдийн өвчнүүд, эмийн нөлөөт плеврит, хэвлийн диалез, цирроз зэрэг ордог. 23 Тогтвортой хорон бус болон идиопатик шүүдэсжилтийн үед тальк плевродез өндөр үр дүнтэй бөгөөд урт хугацааны нөлөө багатай байдаг. 69,70

Discussion

Гялтангийн анатоми

Гялтан гэдэг нь цээжний париетал болон висцерал гадаргууг хучдаг, үргэлжилсэн хальс юм. Гадаргуу нь 2000 см². 71 Гэрлийн микроскопоор гялтан 5 давхаргатай харагддаг: 1. Мезотел эсийн давхарга, 2. Суурин мембрантай мезотелийн холбогч эдийн давхарга 3. Гадаргуугийн уян давхарга 4. Хөвсгөр холбогч эдийн давхарга, өөхөн эд, цусны судас, мэдрэл, тунгалагийн судастай 5. Гүний фиброэластик давхарга. Париетал гялтан өрцөнд плевр-тунгалагийн холбоог үүсгэдэг бөгөөд хэвийн гялтангийн зайгаас том хэмжээний хэсэг (1000 нг-аас их) болон эсийн ялгарлыг нөхцөлдүүлдэг. Энэхүү гялтан-тунгалагийн холбоо нь 2-12 микрометр диаметртэй stomata-аас тогтдог бөгөөд энэ нь холбогч эдийн давхаргаар тусгаарлагдсан булцуу төст лимфийн сувгууд юм.

Электрон микроскопоор гялтангийн гадаргуугийн мезотел эсүүдэд микровиллүүд харагддаг. Эдгээр микровиллийн гол үүрэг нь гиалуроны хүчлээр баялаг гликопротейныг enmesh-урхидах, хутгалдуулах юм. Гялтангийн мезотел эсийн эсийн хоорондох холбооны бүтэц нь венулын эндотел эсийнхтэй адил бөгөөд энэ нь гялтангийн мезотел эсийн давхарга нь венулын эндотелтэй адил гоожимтгой-leaky байна. 3,4,72

Гялтангийн шингэний физиологи

Насанд хүрсэн хүний гялтангийн шингэний хэмжээ нь 1-10 мл байдаг бөгөөд 10 мкм зузаан давхаргыг үүсгэдэг. 1,3,71,72 Гялтангийн гадаргуугийн шингэний солилцоо нь гурван хүчин зүйлээс хамаардаг: 1. Старлингийн тэнцүүлэгч-equilibrium-ийн дагуу идэвхигүй фильтраци явагдах 2. Идэвхитэй уусагчдын зөөвөрлөлт 3. Тунгалагийн цэвэршилт. Хэвийн гялтанд Старлингийн тэнцүүлэгч нь париетал-висцерал чиглэлд урсах шингэний урсгалд тусалдаг. Насанд хүрэгчдэд гялтангаар зөөвөрлөгдөх шингэний хэмжээ 20-160 мл/өдөр байдаг, максимал лимфийн цэвэршилт нь 700мл/өдөр байдаг.

Гялтангийн шингэний хэвийн биохимийн найрлага нь завсрын шингэнтэй адил байдаг. Уургийн найрлага нь 1-2 мг/дл. Өндөр молекул жинтэй уургийн концентраци нь сийвэнгийнхээс хоёр дахин бага байдаг. Хэвийн гялтангийн шингэний эсийн тоо нь 1400-4500 эс/мм3, макрофаг эсийн ихэнх хувийг эзэлдэг. 3,72

Эх сурвалж: 

Michael A. Maddaus, MD, FACS, and Rafael S. Andrade, MD, FACS "Approach to the Patient with a Pleural Effusion"