Pericardiocentesis - Перикардийн хатгалт

Introduction
Зүрхний тампонад нь эмзэг хийгээд аминд аюултай нөхцөл байдал бөгөөд яаралтай оношилгоо болон менежментийг шаарддаг. Түүхээс үзвэл зүрхний тампонадын оношилгоо нь эмнэл зүйн өөрчлөлт дээр суурилсаар иржээ. Зүрх судасны мэс засалч Claude Beck цочмог болон архаг зүрхний тампонадтай холбоотой эмнэлзүйн 2 гурвал шинжийг дүрсэлсэн байдаг. Энэхүү гурвалын эхнийх нь гипотензи, венийн даралт ихсэх болон зүрхний авиа бүдгэрэх зэргээс бүрдэнэ. Үүнийг Beck-ийн гурвал гэж тодорхойлдог ба эдгээр өөрчлөлтүүд нь перикардийн дотоод дахь цочмог цус алдалтын үед түгээмэл илэрдэг. Дараа дараагийн судалгаагаар эдгээр сонгодог өөрчлөлтүүд нь зүрхний тампонад бүхий өвчтөнүүдийн багахан хувьд илэрдэг гэж үзжээ.

Перикардийн шингэний илрүүлэлт нь эхокардиографийн тасралтгүй сайжрал болон хөгжилтийн дүнд улам хялбар болсоор байгаа юм. Зүрхний хэт авиа нь одоо үед перикардийн шүүдэст үрэвсэл болон зүрхний тампонадын динамик өөрчлөлтүүдийн хувьсалтыг үнэлэх хүлээн зөвшөөрөгдөөд буй дүрслэл оношилгооны стандарт шалгуур болоод байна. Эхокардиографигаар шүүдэст үрэвсэлийн байрлал, хэмжээ (жижиг, дунд зэргийн, том)-г тодорхойлж болох ба таславчийн хэвийн бус хөдөлгөөнөөр гемодинамикийн үзүүлэлтийг шалгаж болдог. Түүнчлэн баруун тосгуур юмуу баруун ховдолын зөрүү байрлал (ховдол хоорондын таславчтай харьцуулахад зүүн талдаа байрлах), доод хөндийн венийн диаметрийн өөрчлөлтөөс үүдэлтэй амьсгалын бууралтыг илрүүлж болдог.


Зүрхний subxiphoid байрлалаас харагдах перикардийн дунд зэргийн шүүдэсжилт


Зүрхний subxiphoid байрлалаас харагдах перикардийн томоохон шүүдэсжилт

Перикардиоцентез гэдэг нь зүрхийг хүрээлж буй перикардийн хөндийгөөс хатгалт хийж шингэнийг авах юм. Энэ нийтлэлд хуваарьтай юмуу хуваарьгүй тариур болон зүү ашиглан зүрхний тампонадын үед яаралтай хийгдэх менежментийг тайлбарласан болно.

Indications
Яаралтай перикардиоцентез: Яаралтай перикардиоцентезийн заалт нь зүрхний тампонад сэжиглэгдсэн өвчтөнд аминд аюултай гемодинамикийн өөрчлөлт бий болох юм.

Яаралтай бус перикардиоцентез: Гемодинамик тогтвортой өвчтөнд перикардийн шингэнийг оношилгоо, хөнгөвчлөх юмуу урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хатгалт хийж авах ба хэт авиа, CT, флюроскопийн хяналтын дор гүйцэтгэнэ.

Contraindications
Туйлын эсрэг заалт:
• Гемодинамик тогтворгүй өвчтөнд перикардиоцентез хийхгүй байх туйлын эсрэг заалт байхгүй. Багахан хэмжээний перикардийн шингэнийг авах төдийд л өвчтөний гемодинамикийн статус мэдэгдэхүйц сайжирдаг.

Харьцангуй эсрэг заалт:
• Засагдаагүй цус алдалтын өөрчлөлт
• Гэмтэлийн гаралтай зүрхний тампонад: Зарим авторууд гэмтэлийн гаралтай зүрхний тампонадийг яаралтай торакотомигоор эмчлэх нь дээр гэж үздэг.

Anesthesia
Хэсгийн мэдээгүйжүүлэлтийн эмийг арга барилын хэсэгт тайлбарласан болно.

Equipment
Амин чухал хэрэгсэлүүд
• Антисептик уусмал
• Ариун бүтээлэг, өмсгөл болон маск
• Хэсгийн мэдээгүйжүүлэгч (жнь: 1%-ийн лидокайн)
• Тариурууд, 10мл болон 60мл
• Скальпел, 11 номер
• Зүүнүүд, 18ga 1,5 инч; 25ga 5/8 инч
• Нурууны зүү (spinal needle), 18ga 7,5-12см

Санал болгох хэрэгсэлүүд
• Худалдаанд байдаг перикардиоцентезийн бүрдэл
• Хамар-ходоодны гуурс
• Хэт авиан машин
• Ариун хэт авиагаар таглагч (ultrasound probe cover)
• ЭКГ машины V1 холболттой холбосон холбогч хавчаар

Positioning
• Өвчтөнийг 30-45°-аар хагас хэвтээ, хагас суугаа байрлалд байрлуулна. Энэхүү байрлал нь зүрхийг цээжний өмнөд хананд ойртуулдаг.
• Дээш харсан байрлалыг харьцангуйгаар зөвшөөрдөг.

Technique
• Өвчтөнд хамгийн багадаа нэг шингэнг судсаар залгасан байх ба нэмэлтээр хүчилтөрөгч авч, зүрхний монитор болон пульс-оксиметрид байнгын холбоотой байна. Хэрэв цаг байвал хамар-ходоодны гуурv тавьж ходоодны даралтыг үгүй хийх хэрэгтэй ба ингэснээр ходоод хатгагдах эрсдэлийг бууруулдаг.
• Анатомийн тэмдэглэгээ (xiphoid сэртэн, 5,6-р хавирга)-г тогтоож зүүг оруулах байрлалыг сонгоно. Ихээхэн түгээмэл хэрэглэгддэг байрлал нь өвчүүний зүүн ирмэг болон subxiphoid нэвтрэлт юм.


Перикардиоцентезийн зүүг оруулах байрлалууд. Subxiphoid болон өвчүүний зүүн ирмэг нь хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг байрлалууд юм. (хар цэгүүд)

• Антисептик уусмал ашиглан subxiphoid талбайг цэвэрлэж, мэс засалд бэлдэнэ. Хэрэв цаг байвал ариун бээлий, өмсгөл болон маск өмсөж мэс заслын талбайг ариун бүтээлгээр хүрээлж бүтээнэ.
• Сонгосон байрлалд хэсгийн мэдээгүйжүүлэх уусмалыг эхлээд арьсанд дараа нь арьсан доор улмаар гүн эдүүдэд нэвчүүлэх байдлаар хийнэ.
• Сонгосон байрлалд 11 номерийн ир бүхий скальпел ашиглан арьсанд хатгалт хийнэ.
• 20мл юмуу 60мл-ийн тариурыг нурууны зүүтэй холбож 5мл натри хлор тариурт соруулна. Зүүг урагшлуулах явцдаа натри хлорыг 1мл хүртэл шахаж өгсөнөөр зүүний хөндий нээлттэй байх боломжтой болдог. Хэрэв хугацаа байвал зүүний суурь хэсэгт ЭКГ машины V1 холболттой холбогч хавчаарыг холбоно.
• Арьсны зүслэг бүхий хэсгээр зүүг оруулах ба ингэхдээ зүүн мөрийг чиглүүлнэ. Зүүг хэвлийн ханатай 45°, голын сагиттал хавтгайтай 45° үүсгэж барина. Хэрэв хугацаа байвал зүүг оруулах явцыг хэт авиан удирдлагын дор чиглүүлж гүйцэтгэнэ.


Зүүг оруулах байдал: Арьсны зүслэг бүхий хэсгээр зүүг оруулах ба хэвлийн ханатай 45°, голын сагиттал хавтгайтай 45° үүсгэхээр зүүн мөрийг чиглүүлж оруулна.

• Зүүг 5см гүн ортол аажим урагшлуулах ба энэ үедээ тариурт сөрөг даралт бий болгож үүнийгээ тариурт шингэн орж иртэл, зүрхний цохилт мэдрэгдэх хүртэл эсвэл ЭКГ-д огцом өндөрссөн долгион бичигдэх хүртэл давтана. Хэрэв ЭКГ-ийн долгионы хэлбэр гэмтэлийн зураглалыг харуулбал (ST сегментийн элеваци) энэхүү зураглалыг хэвийн болтол зүүг аажим ухраах ба энэхүү долгионы өөрчлөлт нь зүү миокардийг хатгасан байж болохыг харуулна.


Зүүг оруулах байдал: Зүүг 5см гүн ортол аажим урагшлуулах ба энэ үедээ тариурт сөрөг даралт бий болгон тариурт шингэн орж иртэл давтана.

• Тариур дүүрсэн, илүү их шингэн авах шаардлагатай үед өвчтөний биед тулж зүүг хөдөлгөөнгүй болгоод дүүрсэн тариурыг авч өөр нэгээр солино. Тариурыг 3 замтай хаалтаар сольж, дуслын гуурстай холбож болох ба эмч перикардийн шингэнийг тариур руу соруулсаны дараа хаалтыг хааж шингэнийг сав юмуу цуглуулах уут руу юүлнэ. Перикардийн шингэнийг соруулж дуусахад зүү зүрх рүү ойртож ирдэг ба хэрэв ЭКГ-н долгионд гэмтэлийн зураглал гарч ирвэл зүүг аажим буцаах нь зүйтэй.

Complications
Хүндрэлийн хувь 4-40%-ийн хооронд байдаг. Хүндрэлүүдэд дараах зүйлс орно:
• Хэм алдагдал
• Титэм артери хатгагдах юмуу аневризм үүсэх
• Гемоторакс
• Пневмоторакс
• Пневмоперикарди
• Элэгний гэмтэл
• Хуурамч сөрөг аспираци-Перикардид цусны бүлэн үүсэх
• Хуурамч эерэг аспираци-Интракардиак аспираци
• Перикардийн шингэн дахин хуримтлагдах

Эх сурвалж: www.emedicine.com / Clinical Procedures / Cardiothoracic Procedures / Pericardiocentesis