Нярайн цус задрах эмгэг

Нэг зүйлийн доторх хоорондоо ялгаатай бодьгалиуд дахь дасан зохицох дархлааны хариу урвалын ялгаа

Дасан зохицох дархлааны хариу урвал нь сээр нуруутны зүйлд бичил организмын эсрэг хамгаалах зорилгоо үүсч бий болсон байдаг. Хэдий тийм ч “өөрийн бус” гэж танигдсан ямарваа зүйлс энэхүү хариу урвалын бай болох ба энэхүү хариу урвал нь нэг зүйлийн доторх биемахбодиудын хоорондох молекулын ялгаатай байдал руу мөн чиглэсэн байна. Тухайн эсрэгбие зүйлийн зарим гишүүдэд илэрдэг боловч бусад гишүүдэд илэрдэггүй эсрэгтөрөгч шинж чанартай детерминантын эсрэг чиглэсэн байхыг полиморф хувилбарын илрэл гэх ба эдгээр детерминантуудын эсрэг чиглэсэн эсрэгбиеүдийг алло-эсрэгбиеүд гэнэ. Магадгүй хамгийн сайн мэддэг алло-эсрэгбиеүд нь бидний цусны бүлгийг тодорхойлоход ашигладаг эсрэгбиеүд юм. А бүлгийн улаан эс агуулсан хүмүүс В бүлгийн цустай хүмүүсийн улаан эстэй харилцан үйлчилдэг алло-эсрэгбиеийг агуулсан байдаг. АВ бүлгийн улаан эс агуулсан хүмүүст алло-эсрэгбие байхгүй ба О бүлгийн улаан эстэй хүмүүст А болон В бүлгийн улаан эсийн аль алинтай нь харилцан үйлчлэх эсрэгбиеүд агуулагдаж байдаг (Зураг 19.1). Эдгээр алло-эсрэгбиеүд нь бодит байдалд бидний гэдсэнд байршдаг грам сөрөг бактериудын бүрхүүлд агуулагдах эсрэгтөрөгчөөс үүсдэг. Ийм төрлийн эсрэгтөрөгчүүд нь цусны АВО бүлгийн нүүрс-устөрөгч бүтэцтэй эсрэгтөрөгчтэй солбицон урвалд ордог эсрэгбиеүдийг идэвхижүүлдэг. 

Цээжний хэт авиан шинжилгээ: Заалт, давуу ба сул тал, хэт авиан машинд тавигдах шаардлага

Удиртгал

Зөөврийн хэт авиан шинжилгээний багажийг гялтангийн эмгэг өөрчлөлтүүдийг үнэлэх болон гялтангийн хөндийд дренажийн катетер байрлуулах болон цээжний хатгалт, түүнтэй холбоотой гялтан болон гялтангийн доор байрлалтай уушигны массаас аспираци хийх зэрэг процедуруудыг хянаж чиглүүлэхэд өвчтөний орны дэргэд ашигладаг. Гол зорилго бол гялтангийн эмгэгүүдийн шинж чанарыг тодорхойлох болон гялтанд нэвтрэлт хийх процедуруудын нарийвчлал хийгээд аюулгүй байдлыг сайжруулах юм.

Давуу тал

Цээжний хэт авиан шинжилгээ нь гялтанг шинжилдэг уламжлалт рентген шинжилгээнүүдээс хэд хэдэн давуу талтай. Үүнд туяаны нөлөөлөл байхгүй, зөөвөрлөхөд хялбар, тухайн бодит агшин дахь дүрслэлийг харах боломжтой, динамик дүрслэлийг гүйцэтгэх боломжтой.

Хэт авиан шинжилгээ нь гялтангийн шингэний байрлалыг тодорхойлох тал дээр бодит үзлэгийг бодвол үлэмж давуутай байх ба цээжний хатгалтын үед гарах хүндрэлийн хувь бага байхтай холбоотой байдаг. Түүнчлэн хэт авиан хяналт нь бодит үзлэгийн хяналлтай хатгалттай харьцуулахад шингэнийг амжилттай соруулж авах магадлалыг нэмэгдүүлдэг. Жишээлбэл хэт авиан хяналтгүй амжилтгүй цээжний хатгалт хийгдсэн 17 өвчтөний судлахад 15-д нь хэт авиан хяналттай цээжний хатгалт амжилттай хийгдсэн байна. 

Цочмог гастрит - Эмнэлзүй ба ялган оношлогоо

Өгүүлэмж

Аюулхайд хүнд оргих эсвэл халуу оргиж өвдөх, энэ нь заримдаа дотор муухайрах эсвэл бөөлжихтэй хавсрах. Өвдөлт юм идсэнтэй холбоотой намдах юмуу нэмэгдэх.

Урьд өмнө ходоодны салст гэмтэж байсан өгүүлэмжтэй (гастрит, пепсиний шархлаат эмгэг, полипэктомигоос шалтгаалсан дурангийн гаралтай гэмтэл, ямарваа мэс заслаас шалтгаалсан гэмтэл)

Түүхий загас иддэг өгүүлэмжтэй.

Сөрөг, хорт нөлөөтэй байх чадамжтай эм хэрэглэж байсан эсвэл химийн бодист өртөж байсан. Эдгээрт кортикостероидууд эсвэл гастритын шалтгаан болж болох бусад эмүүд орно.

Аспирин юмуу NSAID-ийг тогтмол хэрэглэдэг, ялангуяа өндөр тунгаар. 

Бодит үзлэгт

Заримдаа аюулхайд бага зэрэг эмзэглэлтэй байдгийг эс тооцвол бодит үзлэгт хэвийн байдаг. Өвчтөнд гастриттай холбоотой хүндрэл бий болсон тохиолдолд илүүтэй эмгэг өөрчлөлт илрэх хандлагатай байна. 

Цочмог гастрит

Удиртгал

Цочмог гастрит нь ходоодны салст дахь үрэвсэлт өөрчлөлтийг өдөөдөг өргөн хүрээг хамарсан ойлголт юм. Цочмог гастритийг үүсгэдэг хоорондоо ялгаатай хүчин зүйлүүдийн дүнд эмнэлзүйн нэг ерөнхий шинж тэмдэг илэрдэг. Хэдий тийм ч тэдгээр нь гистологи онцлогийн хувьд ялгаатай байдаг. Үрэвсэл ходоодыг бүхэлд нь хамарсан (пангастрит) эсвэл ходоодны хэсэг газрыг хамарсан (гарах хэсгийн гастрит г.м) байж болно. Цочмог гастрит нь дотроо 2 төрөл зүйлд хуваагдана: шалбархайт (өнгөц ша, гүн шалбархай, цусархаг шалбархай г.м) болон шалбархайт бус (ихэнхидээ H.pylori-оос шалтгаалсан байна). Доорхи зургийг харна уу. 

 Өнгөц гэмтэл бүхий цочмог гастрит

Бамбайн хордлого - Тиреотоксикоз

Зовиур: Хоолны дуршил ихэссэн боловч биеийн жин буурах, халуунд тэсвэргүй болох, хөлрөх, гүйлгэх, чичрэх, цочромтгой болох, эмх замбараагүй хөдөлгөөн илрэх, сэтгэл санаа тогтворгүйтэх, дэмийрэх, бие загатнах, биений юм ирэх нь багасах (олигоменоррей) нь үргүйдэлийн шалтгаан болж болно.

 

Шинж тэмдэг: Зүрхний цохилт↑, тосгуурын фибрилляци, биеийн захын хэсгүүд халуун байх, жижиг чичиргээ, гарын алга улайх, үс шингэрэх, зовхи арагш татагдах (эмчийн гарыг дагуулан өвчтөн доошлуулан харахад нүдний зовхи арагш татагддаг). Хэрэв цусны даралт↑ бол феохромоцитома байж болохыг анхаар. 

Грейвсийн өвчний үеийн нэмэлт шинжүүд: нүд бүлтийх (экзоофтальм); бамбайн шуугиан (хэт идэвхижсэн бамбай булчирхай дээр чагнахад шуугиан сонсогдох. Энэ нь цусны урсгал нэмэгдсэнээс улбаатай), офтальмоплеги, витилиго, претибиал микседем (гадна талын шагайнаас дээш хаван төст хавдах, микседем гэдэг нэр томьёо энд маргаантай); бамбайн acropachy (бамбайн аутоиммун өвчний дээд илрэл, хурууны үзүүр бөмбөрийн цохиур мэт болох, гар хөлийн хуруу хавдаж өвдөлттэй байх, мөчдийн яснуудад периостийн урвал үүсэх).   

Гялтангийн шүүдэсжилттэй өвчтөнд авах арга хэмжээ

Гялтангийн шүүдэсжилт нь мэс заслын практикт өргөн тохиолддог асуудал юм. Энэ нь хэвийн гялтангийн шингэний зөөвөрлөлтийн алдагдлын улмаас үүсдэг бөгөөд 3 механизмтай: Старлингийн тэнцвэрийн гажиг, хялгасан судас болон мезотелийн нэвчимхий чанар ихсэх, лимфийн урсгалын алдагдал. Эдгээр механизмууд нь олон төрлийн шалтгаантай холбоотой байдаг (Хүснэгт 1). 1,2 ихэнхдээ нэг буюу хэд хэдэн мехамнизм оролцсон байдаг. Үрэвслийн шүүдэсжилтийн үед, жишээ нь, хялгасан судасны болон мезотелийн нэвчимтгий чанар ихэсч, гялтангийн дотрох онкотик даралт ихсэхэд хүргэдэг. 

Ходоод-гэдэсний дээд замын цус алдалт: Шалтгаан, эмгэг жам

ХБЗ-н цочмог цус алдалт нь яаралтай тусламж шаардсан аминд тулсан эмгэг юм. Трецийн холбоо хүртлэх замыг ХБ дээд зам гэж үзнэ.

ХБ дээд замын ЦА нь жилд 100,000 хүн амд ойролцоогоор 100 тохиолддог. Дээд замын цус алдалт нь доод замтай харьцуулахад  4 дахин илүү бөгөөд өвчлөл болон үхлийн шалтгаан нь олон.

Варикозын бус гаралтай ХБДЗ-ын цус алдалтын оношлогоо эмчилгээ нь 20-р зууны сүүлээс  идэвхгүй хэлбэрийн эзофагогастродиодинускопи  эмийн эмчилгээтэй хамт,  мэс заслын эмчилгээний интервенци шаардагдах хүртэл  хөгжиж ирсэн.

Энэ сэдэвт варикозын цус алдалт нь ороогүй учир нь цус алдалтын доорх механизм нь өөр бөгөөд өөр эмчилгээ шаардагддаг.

Варикозын бус гаралтай цус алдалтуудын үндсэн механизм нь артерийн цус алдалтууд жишээлбэл шархлаат өвчин  болон салстын гүнзгий урагдал эсвэл бага даралттай венийн цус алдалтууд жишээ нь telangiectasias, angiectasias. Варикозын цус алдалт нь үүдэн венийн даралт ихэдсэнээс улаан хоолойн болон ходоод венийн судас өргөсөн портын гаралтай гастропатид хүргэдэг.

Гялтангийн шүүдэсжилтийн оношлогооны зарчим

Түлхүүр үг

Гялтангийн шүүдэсжилт, оношлогоо, цитологи, торакоскопи

Хураангуй

Өргөн хүрээний өвчин эмгэгүүд гялтангийн хөндийд шингэн хуримтлагдах шалтгаан болж болдог. Гялтан нь гадаад орчинтой шууд харьцах харьцаа байдаггүй биеийн дотоод хөндий тул гялтангийн шүүдэсжилт нь оношлогооны томоохон асуудал болдог. Энэхүү өгүүлэл нь гялтангийн шүүдэсжилт илэрсэн өвчтөнүүдийн шинжилгээг практикт хялбар, дөхөм болгоход чиглэсэн болно. Энэ нийтлэл гялтангийн шүүдэсжилтийг нарийн оношлох, оношлогоонд зарцуулах хугацааг багасгахад туслах хэдий ч хамгийн гол нь инвазив шинжилгээг багасгаж байгаа юм.

Тахикарди

Энэхүү хэсэгт тахиарритмийн өргөн хүрээтэй, олон төрөл зүйлийг багтаалаа. Тахиарритмийн талаарх ерөнхий ойлголт, анхан шатны үнэлгээний талаар товч хураангуй, тахикардийн эмчилгээ, тахикардийг эмчлэхэд хэрэглэдэг түгээмэл хэм алдагдалын эсрэг эмүүдийн талаар дурьдсан болно. Зураг 4-өөс тахикардийн алгоритмийг харна уу. Текстэнд байгаа хайрцагын дугаар нь алгоритм дахь дугаарласан хайрцагуудыг илэрхийлж байгаа юм.

Тахиарритмийн ангилал

Тахикардийг QRS бүрдэлийн харагдах байдал, зүрхний цохилтын тоо, хэмж жигд эсэх зэрэгт үндэслэн хэд хэдэн янзаар ангилдаг. ACLS (Advanced Cardiac Life Support)-ийн мэргэжсэн хүмүүс синусын тахикарди, нарийн бүрдэл бүхий ховдолын дээрхи тахикарди (SVT) болон өргөн бүрдэл бүхий тахикарди зэргийг өөр хооронд нь таньж, ялгаж чаддаг байх нь зүйтэй. ACLS тусламж үзүүлэгч ховдолын дээрхи болон ховдолын хэмнэлийг хооронд нь ялгаж чадахгүй тохиолдолд ихэнх өргөн бүрдэл бүхий тахикарди нь ховдолын гаралтай байдгийг анхаарах хэрэгтэй.

Цээжний рентген зураг

Эгц байрлал дахь цээжний рентген зурагт харагдах бүтцүүд: 1-нэгдүгээр хавирга, 2-хавирганы хойд тал, АК-аортын товруу, APW-аорт уушигны артерийн цонх, BS-хөхний сүүдэр (зөвхөн баруун талд нь тэмдэглэсэн), С-carina (цагаан мөгөөрсөн хоолойн салаалалт), СА-бүдүүн гэдсэн дэхь агаар, CPA-хавирга өрцний синус, DA-уруудах аорт, GA-ходоодон дахь агаар, LHB-зүрхний зүүн хил (зүрхний зүүн хилийн ихэнх нь зүүн ховдолоос тогтох ба дээд хэсэг нь зүүн тосгуурын чихэвчээр үүсгэгдэнэ), LPA-зүүн уушигны артери, RC-баруун эгэм, RHB-зүрхний баруун хил (зүрхний баруун хил баруун тосгуураар үүсгэгдэнэ), RHD-баруун тал өрц (зүүн тал өрцийг тэмдэглээгүй), RPA-баруун уушигны артери, Т-цагаан мөгөөрсөн хоолойн агаарын багана

Хажуу байрлал дахь цээжний рентген зурагт харагдах бүтцүүд: А-аорт, CPA-хавирга өрцний хойд синус, LHD-зүүн тал өрц, PHB-зүрхний хойд хил (зүрхний хойд хилийн дээд хэсэг нь зүүн тосгуураар доод хэсэг нь зүүн ховдолоор үүсгэгдэнэ), RA-өвчүүний арын зай, RHD-баруун тал өрц, RMF-баруун гол завсар (зүүн гол завсар болон жижиг завсарууд энэ зурагт сайн харагдахгүй байгаа боловч заримдаа харагдаж болдог), S-дал, Т-цагаан мөгөөрсөн хоолойн агаарын багана

Цээжний рентген зураг авах эгц байрлал, харгалзах рентген зураг

 Цээжний рентген зураг авах хажуу байрлал, харгалзах рентген зураг

Эх сурвалж:
http://flylib.com/books/en/2.569.1.23/1/
http://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/index3.html 

Felon - Гөгий

Тодорхойлолт
Ерөнхий ойлголт
Felon нь хурууны үзүүрийн зөөлөн эдийн төгсгөл хэсгийн халдвар юм.

Эмгэг жам
Хурууны үзүүрийн зөөлөн эд нь хурууны өндөгийг тогтворжуулагч босоо таславчаар хэд хэдэн жижиг хэсэгт хуваагддаг. Эдгээр хэсгүүдийн дотоод дахь халдвар нь буглаа хэлбэржих, хавагнах, төгсгөл хэсгийн даралт хурдацтай нэмэгдэх зэрэгт хүргэдэг. Энэхүү даралт ихсэлт нь цусны урсгалыг муутгаж арьс болон зөөлөн эдийн үхжилд хүргэнэ.

Тархалт
Нэгдсэн улсад
Felon болон paronychia нь гарын бүх халдварын ойролцоогоор гуравны нэгийг эзэлнэ. Эрхий болон заагч хуруу нь халдварт хамгийн ихээр өртдөг хуруунууд юм.

Нас баралт/урхаг үлдэлт
Арьсны үхжилттэйгээр, өөрөө аяндаа зүгээр болох нь бий. Арьсыг нээгээгүй үед остеомиелит, теносиновит болон халдварт артирит үүснэ.


Paronychia нь эмчлэхгүй бол felon болж гүнзгийрдэг.

Эмнэл зүй
Анамнез
• Модны өргөс болон тольны хагархай нь түгээмэл урьдал шалтгаан болдог ба өвчтөнүүдийн хагаст нь гэмтэлийн түүх байхгүй байна. Халдвар мөн paronychia-аас тархаж болно.
• Эхний жижиг гэмтэл нь целлулитийн шалтгаан болох ба энэ нь хурууны зөөлөн эд рүү тасархайтаж орсон нягт фиброз таславчаар хязгаарлагддаг.
o Энэхүү эрт үеийн халдвар нь чинэрсэн, хатгасан өвдөлтийн шалтгаан болно.
o Энэ шатандаа халдвар өөрөө аяндаа, ялангуяа антибиотик хэрэглэсэн үед арилна. Ихэнх өвчтөн эмнэлэгт үзүүлдэггүйгээс тавилан муу тохиолдолын тоо тодорхойгүй байна.
• Хэрэв халдвар арилахгүй бол буглаа хэлбэржиж лугшсан өвдөлт бий болдог.

Бодит үзлэг
• Felon нь илрэхий лугшсан өвдөлт, чинэрэлт болон хурууны үзүүрийн зөөлөн эд хавагнасан байдгаар тодорхойлогдоно.

Шалтгаан
• Staphylococcus aureus хамгийн түгээмэл шалтгаан болдог. Метицилинд тэсвэртэй Staphylococcus aureus-аар халдварлагдсан felon тэмдэглэгддэг.
• Дархлаа дарангуйлагдсан өвчтөнд грам-сөрөг организмууд илэрдэг.
• Eikenella corroden нь диабет бүхий хурууны үзүүрээ хазуулсан хүмүүст илэрдэг.

Ялгах онош
Cellulitis
Fingertip Injuries
Herpetic Whitlow
Paronychia

Шинжилгээ
Лаботарторийн шинжилгээ
• Лаботарторийн шинжилгээ шаардлагагүй.

Дүрслэл оношилгоо
• Felon-ийг эмчлэхгүй юмуу буруу эмчилбэл яваандаа остеомиелитэд хүргэнэ. Хүнд тохиолдол болон дархлаа дарангуйлагдсан өвчтөнүүдэд рентген шинжилгээ хийнэ.


Эмчилгээ
Яаралтай тусламжийн тасаг дахь тусламж
• Felon-ий эрт үед тохирсон эмчилгээ хийснээр буглаа хэлбэржихээс сэргийлнэ.
• Өвдөлт нэмэгддэг тул стафилококк болон стрептококкын эсрэг антибиотик хэрэглэнэ.
• Чинэрэлт үүссэн үед венийн урсгалыг чөлөөлж өгсөнөөр буглаа хэлбэрждэггүй.
• Метицилинд тэсвэртэй Staphylococcus aureus зонхилсон бол дренаж хийнэ
• Өндөгний дунд шугамаар зүслэг хийх ба учир нь энэ зүслэг нь мэдрэл болон цусан хангамжийг хамгийн багаар гэмтээдэг.
• Тетанус иммунизацийг нэмэгдүүлэх
• Хурууны хориг хийх
• Хамгийн их эмзэглэл бүхий хэсэгт 11 номерийн ирээр богино зүслэг хийх. Скальпелиар зөвхөн арьсыг зүснэ.
• Мохоо багаж ашиглан идээг гадагшлуулж байх нь мэдрэлийн хүндрэл болон халдвар шөрмөсний бүрхүүл рүү нэвтрэх боломжийг бууруулна. Босоо хальсан таславчийг хувааж болохгүй.


Paronychia-ийн үеийн perionychium-ийн доорх буглааг гадагшлуулж байгаа нь.

• Шарх руу самбай сулхан чигжиж хийснээр арьс битүүрэхээс сэргийлнэ. Сул боож, хурууг чиг барьж боон, гарыг зүрхнээс дээш өргөнө.
• Зүслэгүүд
o Дээд хажуу зүслэг, алганы тууш зүслэг, алганы хөндлөн зүслэг, тэшүүрийн мод болон загасны ам хэлбэрийн зүслэгийг дренаж хийхэд зөвлөсөн байдаг. Эдгээр зүслэгийн зарим нь ач холбогдолгүй төдийгүй хүнд гэмтэл үүсгэх боломжтой.
o Felon-ий үед хамгийн их эмзэглэл бүхий хэсэгт зүснэ. Зүслэгийг хурууны алсын үеийг хөндлөн дайрахгүй байхаар хийх хэрэгтэй ба ингэснээр хурууны алсын үений атираанд нугалах контрактур үүсэхээс сэргийлнэ.
o Дунд шугамаар тууш зүслэг хийх нь үр нөлөөтэй бөгөөд ятрогений хүндрэл гардаггүй ба үүнийг бусад уламжлалт зөвшөөрөгдсөн зүслэгүүдтэй цуг хийнэ.
o Хажуу болон хөндлөн зүслэгүүд нь мэдээ алдалт болон ишемийн түгээмэл шалтгаан болдог.
o Загасны ам хэлбэрийн зүслэг нь хурууны үзүүрийн тогтворгүй өвдөлтөд хүргэдэг.

Зөвлөгөө
• Илүү бүрдмэл тохиолдолд гарын мэс засалчийн зөвлөгөө авна.

Эмүүд
Эмийн эмчилгээний зорилго нь халдварыг эмчлэх болон цаашдын хүндрэлээс сэргийлэхэд чиглэнэ.

Antibiotics

Dicloxacillin (Dycill, Dynapen)
Эсийн ханын синтезийг дарангуйлагч бактерицид антибиотик. Пенициллиназа нийлэгжүүлэгч стафиллококкын шалтгаант халдварыг эмчилнэ. Стафиллококкын халдварыг сэжиглэсэн үед эмчилгээг энэ антибиотикоор эхлүүлж болно.

Erythromycin (EES, E-Mycin, Ery-Tab)
РНХ хамааралт уургийн нийлэгжилтийг дарангуйлагч сонгомол антибиотик. Рибосомын пептидил тРНХ-ийн задралыг идэвхижүүлдэг байж болно. Ингэснээр бактерийн өсөлтийг дарангуйлна. Стрептококк болон S aureus зэрэг мэдрэг удмаар үүсгэгдсэн халдварын эмчилгээнд зөвлөдөг. Хүүхдэд нас, жин болон халдварын хүндийн зэргийг харгалзан тунг тогтооно. Өдөрт хоёр тунгаар өгөхийг зөвлөдөг ба өдрийн нийт тунгийн хагасыг 12 цагийн зайтай өгнө. Илүү хүнд халдварын үед тунг хоёр дахин нэмэгдүүлнэ.

Cephalexin (Keflex, Biocef)
Өөр нэг сонгодог антибиотик. Нэгдүгээр үеийн цефалоспорин нь бактерийн эсийн ханын синтезийг дарангуйлсанаар бактерийн репликацийг дарангуйлдаг. Бактерицид үйлчилгээтэй ба эсийн хана үүсгэж хурдан үрждэг организмын эсрэг үр нөлөөтэй.

Nafcillin (Unipen)
Хүнд халдварт зөвлөдөг. Пенициллиназа нийлэгжүүлэгч стафиллококкын халдварыг эмчилнэ. Пенициллин G тэсвэртэй стафиллококкын халдвартай магадгүй бүх өвчтөний эхлэл эмчилгээнд хэрэглэнэ. Пенициллин G мэдрэг стафиллококк организмын эмчилгээнд хэрэглэхгүй. Хүнд халдварын үед эмчилгээнд парэнтералиар хэрэглэнэ. Хүнд халдварын үед нэлээн өндөр тун шаардлагатай. Нөхцөл байдал сайжирхад эмчилгээг амаар уухаар болгож өөрчилнө. Судсаар хэрэглэхэд ялангуяа настай хүмүүст тромбофлебитийн хүндрэл хааяа тохиолддог тул парэнтераль байдлаар богино хугацаанд (24-48цаг) хэрэглээд амаар уухаар болгоно.

Sulfamethoxazole and trimethoprim (Bactrim DS, Septra DS)
Дигидрофолийн хүчлийн нийлэгжилтийг дарангуйлсанаар бактерийн өсөлтийг дарангуйлна.

Цаашдын эмнэлэгээс гадуурх тусламж
• Хурууг чиг барьж боох, хурууг өргөх
• 2 өдрийн турш дэглэм сахих
• 2 өдрийн дараа боолтыг авна

Хүндрэлүүд
• Хурууны алсын нугаламын диафизийг хамарсан остеомиелит нь түгээмэл тохиолдох хүндрэл
• Ихээхэн хүнд хүндрэл нь зэргэлдээх халдвараас тархсан цочмог теносиновит юм. Энэ ихэвчлэн ятрогений байх ба анхааралгүйгээс нугалагч шөрмөсний бүрхүүлийг скальпелиар гэмтээснээс болно.
• Бусад хүндрэлд арьсны үхжил, хурууны үзүүрийн деформаци, халдварт артирит болон өндөгний тогтворгүйжилт орно.

Тавилан
• Тохирсон эмчилгээг эрт хийвэл тавилан сайн

Miscellaneous
Medicolegal Pitfalls
• Халдварын эсрэг тохиромжтой эмчилгээн дээр алдсанаар хүнд хүндрэлд хүргэнэ
• Битүү хэсэг дэхь идээний хуримтлал болон чинэрэлтийг дутуу сулласнаар остеомиелит болон арьсны үхжилд хүргэнэ.
• Зориудын зүслэгийг буруу гүйцэтгэснээр хурууны үзүүрт тогтворгүй эмзэглэл үүсэх, хурууны алсын үений нугалах атираанд контрактур үүсгэнэ.

Эх сурвалж: www.emedicine.com / Emergency Medicine / Infectious Diseases / Felon

Oxford Handbook of Clinical Medicine - Нурууны өвдөлт

Нурууны өвдөлт ихээхэн түгээмэл бөгөөд ихэнх тохиолдолд аяндаа засардаг боловч хор хөнөөлтэй шалтгаан байгаа эсэхийг анхаарах хэрэгтэй. Анамнезаас анхаарах гол зүйлүүдэд: 1) Нурууны өвдөлтийн эхлэл: гэнэт (гэмтэлтэй холбоотой) эсвэл аажим? 2) Хөдөлгөөн болон мэдрэхүйтэй холбоотой шинж тэмдэг байна уу? 3) Давсаг эсвэл гэдэс өртөгдсөн байна уу?
Өвдөлт хөдлөх үед улам муудаж тайван үед намдаж байвал ихэвчлэн механик шалтгаантай байна. Хэрэв тайван байхад өвдөх нь ихсээд байвал үрэвслийн гаралтай байж болохыг бодох хэрэгтэй.

Үзлэг
1) Өвчтөнг хөл дээр нь зогсоож бүсэлхийгээр урагш/хажуу тийш нугалах тэнийлгэх хөдөлгөөний далайц болон уян байдлыг хэмжинэ.
2) Мэдрэлийн хомсдолыг шалгах: хошного орчмын мэдрэхүй, хөлөн дэхь дээд болон доод хөдөлгөөний нейроны (UMN & LMN) шинжүүдийг шалгах
3) Ерөнхий өвчиний тархалтыг илтгэх шинжүүдийг шалгах

Арын ёзоорын цочрол
Энэ нь тухайн хэсгээр мэдрэлжүүлэгдэж буй арьсны өвдөлтийн шалтгаан болдог ба ханиах, бөхийх зэрэгт улам их хөндүүрлэнэ. Ласейгийн шинж илрэнэ. Энэхүү шинж нь түрүүлгээ харан хэвтэж байгаа өвчтөний шулуун тэнийлгэсэн хөлийг дээш өргөхөд өгзөг /ууц/нөгөө хөлөнд хөндүүрлэх ба хөлийг 45 °-аас дээш өргөх боломжгүй байна. Энэ нь ууцны нугалам хоорондын дискийн пролапс мэдрэлийн ёзоорыг цочроож буйг илтгэнэ. (Энэ сорилын дүгнэлт гаргах чадамж муу байдаг тул үүнийг иймэрхүү тохиолдолыг бүгдийг илрүүлэх алтан стандарт гэж үзэж болохгүй. Нуруугаар өвдөхгүй *хэвийн* байгаа хүмүүсийн 20-30%-д нь MRI –гаар жийргэвчийн ивэрхий илэрдэг). Энэхүү шинжийн мэдрэг чанар нь 0.9; өвөрмөц чанар нь 0.26 байдаг.

Мэдрэлийн мэс заслын яаралтай тусламж
Морины (ахар) сүүлийн (cauda equina) хурц дарагдал: Хоёр талдаа солигдох байдлаар юмуу эсвэл билатерал (хоёр талын) ёзоорын гаралтай өвдөлт хөлөнд илрэх, суудлын мэдээ алдалт (хошногоны эргэн тойронд хоёр талдаа), болон давсаг юмуу гэдэсний үйл ажиллагаа хямрах.
Нугасны хурц дарагдал: Билатерал (хоёр талын) өвдөлт , дарагдсан түвшинд LMN (lower motor neurone) шинжүүд, UMN (upper motor neurone) болон дарагдлаас доош мэдрэхүйн өөрчлөлт, хошногоны хуниасны хямрал зэрэг үүснэ.
Шалтгаанууд: (аль ч хэлбэрийн дарагдалд ижил байна): ясны метастаз (рентгенд алдагдсан pedicle-ийг илрүүлэх) , миелома, нугас юмуу нуруу орчимын хавдар, туберкулёз, буглаа.
Яаралтай эмчилгээ эргэшгүй өөрчлөлт үүсэхээс сэргийлнэ: жийргэвчийн ивэрхийн үед ламинэктоми хийх, буглааг суллах, дарагдлыг бууруулах, хавдрын үед туяа эмчилгээ хийнэ.

Шинжилгээнүүд
Нугасны дарагдал, миелопати, нурууны хавдар, уйланхай, цус харвалт болон буглаа зэргийг оношлоход MRI хамгийн сайн арга ( миелографи, тойм рентген болон CT шинжилгээнүүд эргэлзээтэй байдаг) юм. Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ, УЭТХ (миелом, халдвар , хавдруудын үед), мочевин, электролитууд, креатинин, PSA (түрүү булчирхайн өвөрмөц антиген) болон ясны дүрс оношилгооны “халуун цэг” нь хавдрыг оношлоход туслана.

Шалтгаанууд
Нас нь байж болохуйц шалтгааныг тодорхойлно.

15-30 насанд: Жийргэвчийн ивэрхий, гэмтэл, хугарал, нурууны нугалмайн анкилоз, ууцны нугалам мултрах (спондилолистез, ж.нь, бүсэлхийн 5-р нугалам ууцны 1-р нугалмай дээгүүр гулсан мултрах), жирэмсэн байх.
30-50 насанд: нурууны элэгдэлтэт өвчин, жийргэвчийн ивэрхий, хорт хавдар (уушиг, хөх, түрүү булчирхай, бамбай, бөөрний хавдрууд).
50-иас дээш насанд: ясны доройтол, яс сийрэгжих, Пагетийн өвчин, хорт хавдар, миелом (ийлдсийн электрофорез хийлгэнэ) бүсэлхийн суваг/нурууны хажуугийн завсарын стеноз.

Ховор шалтгаан
Cauda equina-н хавдар, нурууны халдвар (голдуу стафилококкийн, мөн Proteus; Escherichia coli; S.typhi; сүрьеэ). Ихэнхдээ системийн халдварын шинжгүй байна.

Эмчилгээ
Өвөрмөц шалтгаанд өвөрмөц эмчилгээ нь шаардлагатай. Ихэнхдээ шалтгаан нь олддоггүй, тийм үед бол эмпирик эмчилгээ хийнэ. Үүнд даамжирхаас сэргийлэх; physiotherapy юмуу гар заслын эмчилгээ орно. Өвчин намдаах болон ажил, амьдралаа үргэлжлүүлэх нь хэвтэрт байхаас дээр байдаг (хэвтэрт бол 3 хоногоос илүү байх нь тэр бүр зохистой биш-ихэвчлэн хатуу дэвсгэрийг зөвлөдөг боловч баримтаар дундаж нь илүү дээр байдаг ажээ. N=313; Lancet 2003 1599), эсвэл physiotherapy хийнэ. Зарим өвчтөнд жийргэвч, эпидурал юмуу мэдрэлийн уг уруу тариа хийх, мөн нурууны нүхийг зүсэх (foramenotomy), нурууг бөхлөх эсвэл ламинэктоми зэрэг мэс заслын ажилбарууд шаардагдаж болно.

Хор хөнөөлтэй нурууны өвдөлт болохыг харуулдаг онцлог шинжүүд:
• 20 наснаас залуу юмуу 55-аас дээш настай бол
• Зодуулсан гэмтэл
• Өгзөгний мэдрэлийн ээлжлэн дахих өвдөлт
• Өгзөгний мэдрэлийн хоёр талын өвдөлт
• Хөл сулрах
• Жин алдах
• Шалтгаан нь тодрохгүй халуурах, УЭТХ ихсэх ( > 25мм/ц)
• Стероид хэрэглэж байгаа
• Давшингуй, үргэлжилсээр байгаа механик биш өвдөлт
• Системийн өвчтэй, эмийн донтой, ХДХВ тээгч байх
• Нурууны бүх чиглэлийн хөдөлгөөнд өвдөлт илрэх
• Ясны байршмал эмзэглэл
• Нэгээс дээш ёзоорын түвшинд ТМС-ийн дутагдал илрэх
• Нурууны цээжний хэсгээр өвдөх юмуу хөндүүрлэх
• Мэдрэлийн ёзоорын дарагдлын шинж хоёр талд илрэх
• Урьд өмнө хорт хавдартай байсан түүхтэй

Acalculous Cholecystopathy

ТОДОРХОЙЛОЛТ
Ерөнхий ойлголт
Билиар дискинези гэж нэрлэж заншсан acalculous cholecystopathy-н шинж тэмдэг нь хэвлийн баруун дээд квадратад үе үе өвдөх бөгөөд цөсний чулуугүй байдаг. Өвчтөн ихэвчлэн сайжрал муу байх ба өвөрмөц эмчилгээ хийхээс өмнө өвчтөн инвазив, үнэтэй тест хийлгэх хэрэгтэй болдог. Эмчилгээний сонголт нь лапароскопик холецистэктоми байдаг ч шинж тэмдэгийн сайжралын хувь билиар колик болон цөсний чулуутай өвчтөнтэй адилгүй байна.

Мэс засалчид acalculous cholecystopathy-г ихэвчлэн биллиар дискинези гэж ангилдаг бол гастроэнтерологичид биллиар дискинезиг Оддийн сфинктерийн дисфункцийн синоним гэж үздэг ба эдгээр нь хоорондоо ялгаатай эмгэг процесс гэж авч үздэг. Энэхүү өгүүлэлд зөвхөн acalculous cholecystopathy-г авч үзсэн болно.

Эмгэг жам
Acalculous cholecystopathy нь цөсний чулуугүй үед билиар колик маягийн өвдөлт өгдөгөөр тодорхойлогдох эмнэлзүйн нөхцөл байдал юм. Яг тодорхой эмгэг жам тогтоогдоогүй байгаа хэдий ч энэ нь цөсний хүүдийн хөдөлгөөний алдагдлаас үүсэх хандлагатай ба шалтгаан нь цөсний сувгийн бөглөрөлтэй холбоотой байж болохуйц байдаг.

Тархалт
Нэгдсэн Улсад
Acalculous cholecystopathy-н бодит тохиолдолын тоо тодорхойгүй байна. Дурангийн холецистэктомийн мэдээгээр нийт холецистэктомид эзлэх хувь нэмэгдсээр байгаа юм. Лапароскопик холецистэктоми хийлгэсэн өвчтөнүүдийн 10-15% нь билиар дискинезитэй байдаг.

Олон улсад
Билиар дискинезийн тохиолдолын тухай өвөрмөц мэдээлэл байдаггүй.

Нас баралт/Үлдэц урхаг
Аcalculous cholecystopathy-н нас баралт болон урхаг үлдэх эсэх нь түгээмэл хийгддэг инвазив оношилгооны тест болон, эмчилгээтэй (холецистэктоми) холбоотой байна. Билиар дискинези нь цочмог холецистит зэрэг илүү хүнд байдалд шилждэггүй.

Арьсны өнгө
Арьстаны хамаарлын талаарх мэдээлэл байхгүй байна.

Хүйс
Аcalculous cholecystopathy болон чулууны гаралтай цөсний эмгэг нь эрэгтэйчүүдийг бодвол эмэгтэйчүүдэд илүү тохиолддог.

Насны байдал
Аcalculous cholecystopathy, calculous disease бүхий ихэнх өвчтөнүүд нь 40-60 настай байдаг.

ЭМНЭЛ ЗҮЙ
Анамнез
• Өвдөлт
o Хэвлийн баруун дээд квадратад хоол идсэнээс хойш 30-60 минутын дараа тохиолддог.
o Ихэвчлэн 1-4 цаг үргэлжлэх ба голчлон тархалт байдаггүй.
o Халуун ногоотой болон тостой хоолтой холбоотой үе үе хурцдана.

• Дотор муухайрах нь ихээхэн түгээмэл шинж тэмдэг
• Бөөлжилт ховор
• Бусад хоол боловсруулах замын шинж тэмдэг оношлогдож болно
• Цочмог холецистит сепсис, зүрх судасны эмгэг зэрэг аюултай эмгэгээр хүндэрсэн үед тохиолдож болно.

Бодит үзлэг
• Бодит үзлэг нь өвдөлтийн байж болох бусад шалтгааныг үгүйсгэхэд чиглэнэ.
• Бодит үзлэгээр хэвийн бус өөрчлөлт илрэхгүй байх нь ихэвчлэн acalculous cholecystopathy-тай холбоотой байна.
• Хэвлийн баруун дээд квадратад сулхан эмзэглэл тохиолдож болно.

Шалтгаан
• Цөсний хүүдийн хөдөлгөөн дарангуйлах эсвэл прокинетик нөлөө бүхий тодорхой гормонууд
o Цөсний хүүдийн агшилтыг идэвхжүүлэгч гормонуудад холецистокинин (CCK), гастрин, секретин болон мотилин орно.
o Судас идэвхит дарангуйлагч пептид, соматостатин, нойр булчирхайн полипептид цөсний хүүдийн хөдөлгөөнийг дарангуйлна.
o Гистамин Н1 рецептороор дамжуулан агшаах ба Н2 рецептороор дамжуулан сулруулах нөлөө үзүүлнэ.
o Эдгээр гормонуудаас зөвхөн соматостатин нь эмчилгээний үр нөлөө бүхий агент юм. Соматостатины үйлдэл нь CCK холбоот цөсний хүүдийн хоослолтыг дарангуйлдагт оршино.

• Саlculous болон acalculous цөсний эмгэгийн тохиолдол нь эмэгтэйчүүдэд илүүтэй тохиолддог нь эм бэлгийн гормонтой холбоотой байж болохыг харуулдаг
o Жирэмсэний үед цөсний хүүдийн хоослолтын өөрчлөлт тод илэрнэ.
o Цөсний хүүдийд эстроген болон прогестрон гормоны рецепторууд байдаг бөгөөд эдгээр гормоны цөсний хүүдийн агшилтад шууд нөлөө үзүүлдэггүй

• Зүүн тэнэгч мэдрэлийн элэгний салаа цөсний хүүдийг мэдрэлжүүлдэг. Эдгээр салаа юмуу хэвлийн урд хэсгийн мэс заслын үеийн урд тэнэгч мэдрэлийн гэмтэл нь цөсний чулууны тохиолдолтой холбоотой байдаг. Учир нь үүний улмаас цөсний хүүдийн агшилт багассан байдаг.
• Аcute acalculous cholecystitis бүхий өвчтөнд цөсний хүүдийн эпителийн апоптоз болон эсийн пролефераци ихэссэн байдаг.

ЯЛГАХ ОНОШ
Bile Duct Strictures
Biliary Colic
Biliary Disease
Biliary Obstruction
Cholecystitis
Choledocholithiasis
Cholelithiasis
Duodenal Ulcers
Gallbladder Cancer
Gastric Ulcers
Gastritis, Acute
Gastritis, Chronic
Helicobacter Pylori Infection
Hepatitis, Viral
Irritable Bowel Syndrome
Pancreatitis, Acute
Pancreatitis, Chronic


ШИНЖИЛГЭЭ
Лабораторын шинжилгээ
Аcalculous cholecystopathy-н үед өвөрмөц лабораторын шинжилгээ байхгүй. Шинжилгээ нь ялгах оношийн хэсэгт дурьдсан эмгэгийг үгүйсгэхэд туслана.
• Элэгний шинжилгээ (Liver profile) – Гепатит, цочмог холецистит, холедохолитиазыг үгүйсгэнэ.
• ЦДШ – Гепатит болон цочмог холециститыг сануулах цочмог үрэвслийг үгүйсгэнэ.
• Helicobacter pylori серологи эсвэл амьсгалын тест – Гастрит болон пепсины шархлаат эмгэгийн шалтгааныг үгүйсгэхэд туслана.

Дүрс оношилгоо
• Хэвлийн баруун дээд квадратын хэт авиан шинжилгээ
o Хэт авиа нь ялгах оношийг үгүйсгэхэд түгээмэл хэрэглэгдэнэ.
o Хэт авиа нь чулуу байгаа эсэх, хана зузаарсан, pericholecystic шингэн зэрэг цөсний хүүдийн өөрчлөлтийг илрүүлнэ.
o Элэгний доторх болон элэгний гаднах цөсний салааны тэлэгдэл нь цөс чулуу, нарийсалт, малигнизаци зэргийн улмаас бөглөрсөн байж болохыг сануулна.
o Аcalculous cholecystopathy бүхий өвчтөнд хэт авиан шинжилгээний үр дүн ихэнхдээ хэвийн байдаг.
o Хэт авиа нь мөн элгэн дэхь массыг илрүүлнэ.

• Hepatobiliary scanning
o Цөсний хүүдийг радиоизотопоор дүүргэсний дараагаар холецистокинины аналогыг хэрэглэнэ. Энэхүү аналог нь цөсний хүүдийн хоослолтыг идэвхжүүлснээр хөөлтийн хувийг (ejection fraction) тооцоолох боломжтой болно. Хөөлтийн хувь 35%-аас бага бол хэвийн бус өөрчлөлттэй гэж үзнэ.
o Энэхүү шинжилгээний мэдрэг чанар 60%-аас бага, өвөрмөц чанар 70%-аас бага байх ба positive predictive value (PPV) 91.3%, negative predictive value (NPV) дөнгөж 22.5% байна.
o HIDA scan нь цочмог холецистит оношийг батлахад өвөрмөц болон мэдрэг чанар өндөр байдаг.



Hepatobiliary (HIDA) scan-аар элгэнд радиоизотоп тархсан байдал



Hepatobiliary (HIDA) scan-аар радиоизотоп цөсөөр ялгарч байгаа нь



Hepatobiliary (HIDA) scan-аар элгэн дэхь радиоизотоп цэвэрлэгдсэн, цөснйи салаанд үлдэгдэлтэй, цөсний хүүдийн идэвхижил муудсан байна. Үүгээр acalculous cholecystopathy-г сэжиглэнэ.



Холецистокинины аналог шахсаны дараах цөсний хүүдийн хоослолтын бууралт

• CT
o СТ-г билиар дискинезийн оношилгоонд ховор хэрэглэнэ.
o СТ нь ялгах оношид орсон бусад эмгэгийг үгүйсгэхэд хэрэгтэй.

Процедур
• Хоол боловсруулах дээд замын дурангийн шинжилгээ түгээмэл хийгддэг процедур юм
o Билиар дискинезитэй өвчтөнд хоол боловсруулах дээд замын дурангийн шинжилгээний илэрцүүд хэвийн байна.
o Дурангийн тусламжтай гастрит болон пепсиний шархлааг яг точный илрүүлэх ба acalculous cholecystopathy-н улмаас холецистэктоми хийх бол эдгээрийг эмчилсэн байх нь зүйтэй.

• Бусад процедурыг ялгах оношид орсон бусад эмгэгийг үгүйсгэхэд хэрэглэнэ.

ЭМЧИЛГЭЭ
Эмийн эмчилгээ
Аcalculous cholecystopathy-н үед үр нөлөөтэй эмийн эмчилгээ байхгүй.

Зарим судлаачид мэдэгдэхүйц перитонитгүй цочмог аcalculous cholecystitis-тэй өвчтөнд холецистэктоми хийхийн өмнө антибиотик хэрэглэхийг зөвлөдөг.

Мэс заслын эмчилгээ
• Лапароскопик холецистэктоми нь билиар дискинезийн батлагдсан эмчилгээ бөгөөд ялгах онош дахь бүх эмгэгийг баттай үгүйсгэсэний дараа хийх нь зүйтэй.
• Процедур нь ихэвчлэн outpatient operation байдаг.
• Мэс засалч эмчийн саналаар мэс заслын үед холангиографи хийгддэг.
• Мэс засал хийх боломж тааруу өвчтөнд холецистостоми, назобилиар дрейнаж болон лаваж нь эмчилгээний сонголт байж болно.

Зөвлөмж
Эдгээр өвчтөнд үзүүлэх тусламжид гастроэнтерологич болон мэс заслын эмчийн зөвлөгөө ихэвчлэн багтдаг. Ихэнх өвчтөнүүд амбулаториор үзүүлж эмчлүүлэх боломжтой.

Хоолны дэглэм
Өвөрмөц хоолны дэглэмийн хязгаарлалт байхгүй. Шинж тэмдэгийг хурцатгах өөх тостой, хурц амтлагчтай хүнснээс татгалзах хэрэгтэй ба ингэснээр зарим шинж тэмдэгийг түр зуур багасгаж болно.

Хөдөлгөөн
Хөдөлгөөний хязгаарлалт байхгүй.

ЭМҮҮД
Аcalculous cholecystopathy-н үед үр нөлөөтэй эмийн эмчилгээ байхгүй.

FOLLOW-UP
Цаашдын амбулаторын тусламж
• Мэс заслын эмчилгээ хийлгэсэн өвчтөнүүдийн шинж тэмдэгийн сайжрал мэс заслын бус эмчилгээнийхээс 2,8 дахин сайн байна.
• Дурангийн холецистэктомийг амбулаторийн процедураар гүйцэтгэдэг.
• Хүндрэлгүй бол өвчтөн хагалгаанаас хойш ихэвчлэн 2-4 долоо хоногийн дараа үзүүлнэ.

Хэвтэрээр болон амбулаториор хэрэглэх эмүүд
• Мэс заслын дараа өвчин намдаах эм хэрэглэх ба гэхдээ зөвхөн 7-10 өдрийн турш тунг багасгах байдлаар хэрэглэнэ.

Хүндрэл
• Аcalculous cholecystopathy-тай өвчтөний нас баралт calculous disease-тэй өвчтөнийхөөс ойролцоогоор хоёр дахин их буюу 0.8% байна.
• Эдгээр хүндрэлүүд нь холецистэктомитой холбоотой гардаг.
• Ямар ч процедурын үед байдаг цус алдах, халдвар авах, зэргэлдээх бүтэц гэмтэх зэрэг хүндрэл гарч болно.
• Нүүрсхүчлийн давхар ислийн пневмоперитониумтай холбоотой ацидоз болон мөрөөр өвдөх зэрэг хүндрэл тохиолдож болно. Эдгээр хүндрэл нь өвчтөн эрүүл болоход аяндаа алга болно.
• Цөсний сувгийн гэмтэл ойролцоогоор 1000 процедур бүрт 3 байдаг.

Тавилан
Цөсний чулуу холбоот билиар колик бүхий тохиолдолд лапароскопик холецистэктоми хийлгэснээр шинж тэмдэгийн сайжрал 90-95%-тай байдаг. Харин acalculous cholecystopathy бүхий өвчтөндүүдийн симптомын сайжрал 80% байна.

Эх сурвалж: www.emedicine.com / Gastroenterology / Biliary / Acalculous Cholecystopathy

Архаг пиелонефрит

ТОДОРХОЙЛОЛТ
Ерөнхий ойлголт
Архаг пиелонефрит нь бөөрний дахин давтагдсан болон тогтвортой халдвараас үүдэлтэй бөөрний гэмтэл юм. Энэ нь ихэвчлэн шээсний замын бөглөрөл, struvite чулуу, бөөрний дисплази зэрэг анатомийн томоохон гажуудал бүхий өвчтөнүүдэд, залуу хүүхдүүдэд харьцангуйгаар давсаг-шээлүүрийн рефлюкс (VUR)-ийн үед тохиолдоно. Зарим тохиолдолд архаг пиелонефрит нь залуу хүүхдүүдэд шээсний замын дахин давтагдсан халдварын үед хийгдсэн радиологийн баримт дээр үндэслэн оношлогддог. Давсаг-шээлүүрийн рефлюкс (VUR) нь төрөлхийн гажиг бөгөөд богино интрамурал сегментийн давсаг-шээлүүрийн хавхлагийн дутагдалын улмаас бий болно. Шээсний замын халдварын шинж бүхий залуу хүүхдийн 30-40%-д архаг пиелонефрит тохиолдох ба эдгээр хүүхдүүд нь бараг бүгдээрээ бөөрний сорвижилттой байдаг. Давсаг-шээлүүрийн рефлюкс нь мөн нугасны гэмтэлийн улмаас давсаг суларсан өвчтөнүүдэд тохиолдож болно. Давсаг-шээлүүрийн рефлюкс нь рефлюксийн нэмэгдэх зэргээс хамаарч дотроо 5 шатлалд (I-V) хуваагддаг.

Эмгэг жам
Архаг пиелонефрит нь бөөрний давшингуй сорвижилттой холбоотой ба рефлюкст нефропати зэрэг бөөрний төгсгөлийн шатны эмгэг (ESRD)-т хүргэж болно. Бөөрний дотоодод халдварлагдсан шээс рефлюкс болох нь бөөрний гэмтэлийг дэмжиж өгөх бөгөөд улмаар энэ нь сорви бүрэлдсэнээр эдгэрдэг. Зарим тохиолдолд цусан хангамжийн дутагдал бүхий бөөрний дисплазитай өвчтөнүүдэд сорви шээлүүрт бүрэлдэж болно. Халдваргүй рефлюкс нь гэмтэл үүсгэх байдлаараа харьцангуй бага байдаг. Дисплази нь мөн бөглөрөлд хүргэж болно. Өндөр-даралтат рефлюксийн сорвижилт нь аль ч насныханд тохиолдож болдог. Зарим тохиолдолд хэвийн өсөлт хөгжилтийн дүнд 6 наснаас рефлюкс аяндаа алга болж болно.

Архаг пиелонефритийн патогенезид дараах хүчин зүйлс нөлөөлж болно.
1. Өвчтөний хүйс ба түүний сексийн идэвхижил
2. Жирэмслэлт. Энэ нь бөөрний гэмтэл, бөөрний үйл ажиллагааны алдагдалыг даамжруулж болно.
3. Удамын хүчин зүйл
4. Бактерийн хоруугийн хүчлүүр
5. Мэдрэлийн шалтгаант давсагны дисфункци
Бөглөрөлттэй тохиолдолд бөөр нь буглаажсан хөндийнүүдээр дүүрч болно.

Тархалт

Америкийн нэгдсэн улсад
Давсаг-шээлүүрийн рефлюкс нь шээсний замын халдвартай хүүхдүүдийн 30-45%-д тохиолддог.
Архаг пиелонефриттэй өвчтөнүүдийн ах, эгч нарт давсаг-шээлүүрийн рефлюксийн тархалт ойролцоогоор 35%-тай байдаг.
VUR болон архаг пиелонефрит нь Африк гаралтай Америк хүүхдүүдийн дунд цагаан арьст хүүхдүүдээс харьцангуй цөөн байдаг.

Нас баралт/Үлдэц урхаг
Архаг пиелонефриттэй хамаарал бүхий нас баралт, хөдөлмөрийн чадвар алдалтын нөхцөл байдлуудад дараах зүйлс орно.
1. Давшингуй бөөрний сорвижилт
2. Протейнури
3. Гипертензи
4. Бөөрний төгсгөлийн шатны эмгэг
5. Гломерулосклероз давамгайлах
6. Ксантогрануломатозны пиелонефрит (XPN). XPN нь өвчтөнүүдийн 8,2%-д тохиолдох ба пионефроз бүхий өвчтөнүүдийн 25%-д тохиолддог.

Арьсны өнгө
Архаг пиелонефрит нь цагаан арьст хүүхдүүдэд Африк гаралтай Америк хүүхдүүдээс 3 дахин их байна.

Хүйс
Архаг пиелонефрит нь эмэгтэйчүүдэд эрэгтэйчүүдээс 2 дахин их байна.

Нас
Архаг пиелонефрит нь нялх болон залуу хүүхдүүдэд (2 наснаас доош) том хүүхэд болон насанд хүрэгчдээс илүү түгээмэл тохиолддог.

ЭМНЭЛ ЗҮЙ
Анамнез
• Давсаг-шээлүүрийн рефлюкс нь ихэнх тохиолдолыг пренатал үеийн хэт авиан илэрцүүд дээр үндэслэн магадлаж болно.
• Архаг пиелонефриттэй өвчтөнүүд нь дараах өгүүлэмжтэй байдаг:
o Халууралт
o Сул дорой биетэй
o Дотор муухайрна, бөөлжинө
o Цавьны өвдөлт эсвэл дисури
• Зарим хүүхдүүдэд өсөлтийн дутагдал илэрч болно.

Бодит үзлэг
• Дараах зүйлс тэмдэглэгдэж болно:
o Гипертензи
o Залуу хүүхдүүдэд өсөлтийн дутагдал
o Цавь орчмоор эвгүйрхэх

Шалтгаан
• Архаг пиелонефрит нь бөөрний дахин давтагдсан болон тогтвортой халдвараас үүдэлтэй бөөрний гэмтэл юм.

ЯЛГАХ ОНОШ
Azotemia
Pyonephrosis
Chronic Renal Failure
Tuberculosis
Hypertension
Uremia
Nephrolithiasis
Xanthogranulomatous Pyelonephritis
Perinephric Abscess
Pyelonephritis, Acute

Анхаарал хандуулах хэрэгтэй асуудлууд
Analgesic abuse nephropathy
Renal tuberculosis
Renal malakoplakia

ШИНЖИЛГЭЭ
Лабораторын шинжилгээ
• Шээсний шинжилгээ
• Шээсний шинжилгээгээр пиоури илэрч болно.
• Шээсний өсгөвөр. Escherichia coli болон Proteus зэрэг ихэнхдээ грамм сөрөг бактери ургана.
• Шээсний өсгөвөр сөрөг байх нь архаг пиелонефрит гэсэн оношийг үгүйсгэхгүй.
• Протейнури илэрч болох ба энэ нь өвчний тавилан таагүй болохыг илтгэх хүчин зүйл юм.

• Сийвэнгийн креатинин болон цус шээсний азотын хэмжээ нэмэгдэх (азотеми).

Дүрс оношилгоо
• IVU-ийн илэрцүүд нь пиелонефритийн оношийг батлахад туслах ба холтослогийн сорвижил бүхий аяганцарын тэлэгдэл болон мохойжилт илэрдэг. Шээлүүрийн тэлэгдэл болон бөөрний хэмжээ жижгэрсэн байж болно.
• Voiding cystourethrogram (VCUG)-ийн илэрцүүд нь шээс бөөрний тэвшинцэр лүү рефлюкс болж буйг, томоохон хэмжээний рефлюкс бүхий хүүхдүүдэд шээлүүрийн тэлэгдэл байгааг илрүүлнэ.
• Technetium dimercaptosuccinic acid бүхий радиоизотопийн скан нь бөөрний сорвижилтыг илрүүлэхэд IVU-г бодвол бөөрний илүү мэдрэг байна. Энэхүү тестийг хүүхдийн нефрологи болон радиологич эмч нар илүүд үздэг ба учир нь энэ мэдрэг бөгөөд хялбар шинжилгээ юм.
• Цистоскопийн шинжилгээ нь шээлүүрийн амсар дахь рефлюксийг баталж харуулдаг.
• Бөөрний хэт авиан шинжилгээ нь чулуу байгаа эсэхийг харуулна.
• СТ скан нь XPN-ийг оношлох туслана.
• Бөөрний хэт авиан шинжилгээ нь чулуу байгаа эсэхийг харуулах боловч рефлюкст нефропатиг оношлох мэдрэг арга биш юм.

Процедур
• Цистоскопийн илэрцүүд нь шээлүүрийн амсар дахь урьд өмнөх рефлюксийг батлан харуулах ба энэ үед VCUG-ийн шинжилгээгээр рефлюкс илрэхгүй байх нь бэлгийн бойжил гүйцсэнтэй холбоотой рефлюкс аяндаа арилсанаас болдог.

Гистологийн илэрцүүд
Рефлюкст нефропатийн үед бөөрний биопсийн материалд гломерулосклероз давамгайлж харагдана. XPN-ийг бөөрний malakoplakia-аас ялгахдаа Michaelis-Gutmann-ы бие илэрсэн эсэх дээр үндэслэдэг.

ЭМЧИЛГЭЭ
Эмийн эмчилгээ
• Давсаг-шээлүүрийн рефлюксийн I болон II үе
o Энэ үед шээс шээлүүр болон бөөрний тэвшинцэр лүү рефлюкс болсон байх ба шээлүүрийн тэлэгдэл байхгүй байна.
o Аmoxicillin, trimethoprim/sulfamethoxazole (Bactrim), trimethoprim ганцаар эсвэл nitrofurantoin зэрэг антибиотикоор эмийн эмчилгээ хийхэд гол төлөв үр дүнтэй байдаг.
o Антибиотик эмчилгээг бэлгийн бойжил гүйцтэл эсвэл рефлюкс зогстол үргэлжлүүлнэ.
o Энэ тохиолдолд рефлюкс аяндаа зогсох ба мэс засал хийх шаардлагагүй.

• Давсаг-шээлүүрийн рефлюксийн III болон IV үе (хүнд рефлюкс)
o Birmingham-ын рефлюксын судалгаа (хүүхдийн олон улсын рефлюксын судалгаа)-ны мэдээгээр рефлюксын эмийн болон мэс заслын эмчилгээ нь ижил үр нөлөөтэй гэж үзсэн байна.
o Хүнд рефлюксийн үеийн мэс засал эмчилгээ нь шээлүүрийг дахин суулгах юм.
o Мэс заслын заалтад дараах зүйлс орно:
 Эмийн эмчилгээнд сайжралгүй шинэ сорви бий болох
 Эмэгтэйчүүдэд бэлгийн бойжил гүйцсэний дараа рефлюкс тогтвортой байх (мэс засал эмчилгээ нь пиелонефрит, жирэмсэн үед аборт хийх зэрэг байж болох хүндрэлээс сэргийлдэг)

Мэс засал эмчилгээ
• Мэс засал эмчилгээний заалтад дараах зүйлс орно:
o Эмийн эмчилгээнд үр дүнгүй байх
o Мэдрэмтгий өвчтөнд шинэ халдвар бий болох
o Төрөх насны эмэгтэйчүүдэд мэс засал эмчилгээ үр дүнтэй гэж үзвэл
• Мэс заслаар тохиромжтой материал ашиглан шээлүүрийг дахин суулгана.

Хоолны дэглэм
• Хоолоор уураг авалтыг хязгаарлах нь бөөрний давшингуй гэмтэлийг бууруулж болно.

ЭМҮҮД
Пенициллин (амокциллин) болон нэгдүгээр үеийн цефалоспорины эмүүдийг сонгох ба учир нь грамм сөрөг бактерийн эсрэг идэвх сайтай ба амаар хэрэглэхэд үр дүнтэй байдаг. Нярай хүүхдэд амокциллин эсвэл цефалоспорины аль нэгийг сонгоно. Өвчтөн 3-6 настай болоход эмчилгээг sulfamethoxazole юмуу nitrofurantoin-оор солино. Том хүүхэд болон насанд хүрэгсэдийг trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim)-оор эмчилнэ. Нэг удаа нэг антибиотик сонгож олон дахин сольж байх дэглэм нь тэсвэрт байдал үүсэхээс сэргийлэхэд тустай.

Антибиотикууд
Amoxicillin (Amoxil)
Идэвхитэй хуваагдалын үед эсийн ханын мукопептидын синтезийг саатуулснаар мэдрэмтгий бактерийн эсрэг бактерицид үйлчилгээ үзүүлнэ.
Adult
500 mg PO q8h
Pediatric
125 mg PO q8h

Cephalexin (Keflex)
Нэгдүгээр үеийн цефалоспорин бөгөөд бактерийн эсийн ханын синтезийг дарангуйлснаар бактерийн өсөлтийн саатуулна. Хурдан үрждэг организмын эсрэг бактерицид үйлчилгээтэй.
Adult
500 mg PO qid
Pediatric
25-50 mg/kg/d PO divided qid; not to exceed 4 g/d

Trimethoprim and sulfamethoxazole (Bactrim DS, Septra DS)
Гидрофолийн хүчлийн синтезийг дарангуйлснаар бактерийн өсөлтийг дарангуйлна. Pseudomonas aeruginosa-аас бусад шээсний замын түгээмэл патогений эсрэг антибактериал үйлчилгээтэй.
Adult
1 DS tab (TMP 160 mg/SMZ 800 mg) PO bid
Pediatric
8-12 mg/kg/d (TMP component) PO divided bid

Nitrofurantoin (Furadantin, Macrodantin)
Нийлэг нитрофуран нь ацетилкоэнзим А-г дарангуйлснаар бактерийн нүүрсусны метаболизмыг саатуулна. Бага тунгаараа (5-10 mcg/mL) бактериостатик, их тунгаараа бактерицид үйлчилгээтэй.
Adult
50-100 mg PO hs
Pediatric
Not established

ДЭГЛЭМ
Эмнэлэг дэхь болон эмнэлэгээс гадуур эмийн эмчилгээ
• Залуу хүүхдүүдэд амокциллин болон нэгдүгээр үеийн цефалоспорины аль нэгийг сонгоно.
• Хүүхэд 3-6 сартай болоход эмчилгээг sulfamethoxazole юмуу nitrofurantoin-оор солино.
• Нэг антибиотик сонгон олон дахин өөрчлөх дэглэм нь тэсвэрт байдал үүсэхээс сэргийлэхэд тустай.

Хориглох болон цээрлэх зүйлс
• Хоолны дэглэм: Хоолоор авах уургийг хязгаарлах нь бөөрний давшингуй гэмтэлийг бууруулдаг.
• Гипертензийн эмчилгээ: Цусны даралтыг тогтвортой хянах нь бөөрний дутагдалын явцыг бууруулдаг. Энэ зорилгоор ACE дарангуйлагчдыг хэрэглэх нь ихээхэн үр дүнтэй.
• Жирэмслэлт: Бөөрний үйл ажиллагааг хянаж, болгоомжтой байх нь ашигтай. Шээсний замын халдвартай юмуу бактерури бүхий өвчтөнд бөөрний дутагдал, преэклампси болон абортоос сэргийлж эмчилгээг идэвхитэй хийнэ.
• Хяналт: Давсаг-шээлүүрийн рефлюкс бүхий өвчтөний ах эгч нартбөөрний хэт авиан шинжилгээг зөвлөнө. Хэрэв хэвийн бус өөрчлөлт илэрвэл VCUG хийнэ.

Хүндрэл
• Протейнури
• Гломерулосклероз давамгайлах
• Бөөрний давшингуй сорвижилт нь бөөрний төгсгөлийн шатны эмгэгт хүргэх
• XPN (нийт тохиолдолын ойролцоогоор 8,2%-д нь тохиолдоно)
• Пионефроз (бөглөрөлт бүхий үед тохиолдож болно)
• Бөөрний давшингуй сорвижил (рефлюкст нефропати)
o Давсаг-шээлүүрийн рефлюкст бөөрний сорви нь ихэнхдээ пиелонефрит анх удаа оношлогдоход бий болчихсон байдаг.
o Өвчтөнүүдийн 3-5%-д анх оношлогдсоноос хойш дахин шинэ сорви үүсч бий болдог.
o Бөөрний сорвижилын үйл явц нь өвөрмөц антибиотик эмчилгээг түргэн эхэлсэн эсэхтэй урвуу хамааралтай байна.
o Шинэ сорви илрэх нь ихэнхдээ шинэ халдварын тохиолдол байгааг илтгэнэ..
• Гипертензи
o Энэхүү эмгэгтэй хүмүүст гипертензи нь бөөрний үйл ажиллагаа хурдтайгаар алдагдахыг нэмэгдүүлдэг.
o Рефлюкст нефропати нь хүүхдийн гипертензийн хамгийн түгээмэл шалтгаан бөгөөд давсаг-шээлүүрийн рефлюкс болон бөөрний сорви бүхий хүүхдүүдийн 10-20%-д тохиолдоно.
o Рефлюкс арилснаар гипертензи засагддаггүй байна.

Тавилан
• Давсаг-шээлүүрийн рефлюксийн шалтгаант архаг пиелонефриттэй хүүхдүүдэд рефлюкс аяндаа зогсдог ба ойролцоогоор 2%-д давшингуй бөөрний дутагдал үүсдэг бол 5-6%-д нь гипертензи зэрэг урт хугацааны хүндрэл бий болдог.
• Birmingham-ийн рефлюксийн судалгаагаар бөөрний гэмтэлийг саатуулах эмийн болон мэс заслын эмчилгээ нь адилхан үр нөлөөтэй гэж үзжээ.
• Бүх хүүхдүүд эмийн эмчилгээ авч байх нь зүйтэй юм.

Эх сурвалж: www.emedicine.com / Nephrology / Tubulointerstitial Diseases of the Kidney / Pyelonephritis, Chronic

Oxford Handbook of Clinical Medicine - Хэм алдагдал

Зүрхний хэмийн өөрчлөлт хийгээд хэм алдагдал нь:
- Нийтлэг
- Ихэвчлэн хорон бус явцтай (тэгэхдээ зүрхний үндсэн гол өвчнийг тусган харуулж болно)
- Ихэвчлэн тасалданги байдгаас оношлоход төвөгтэй
- Цөөн тохиолдолд зүрхний хүнд явцтай, аминд халтай эмгэгтэй холбоотой байдаг.

Шалтгаан
Зүрхний: Зүрхний шигдээс, титэм судасны эмгэгүүд, зүүн ховдлын цүлхэн, митрал хавхлагын эмгэг, кардиомиопати, перикардит, миокардит, сэрлийн гажуу дамжуулалт.
Зүрхний бус: Кофейн, тамхи татах, архи, уушгины үрэвсэл, эмүүд (β2-агонист, дигоксин, L-дофа, трицикликүүд, адриамицин, доксорубицин), бодисын солилцооны хямрал (кали, кальци, магни, гипокси, гиперкапни, бодисын солилцооны ацидоз, бамбайн эмгэгүүд, феохромоцитома).
Зүрх дэлсэх, цээжээр өвдөх, пресинкопи/синкопи, гипотензи болон уушгины хавангийн шинжээр илрэнэ. Зарим хэм алдагдалууд нь шинж тэмдэггүй байж болно. Жнь: тосгуурын фибрилляци.

Өвчний түүх
Зүрх дэлсэлтийн түүхийг нэг бүрчлэн авах хэрэгтэй. Сэдрээх хүчин зүйл, эхлэл, шинж чанар (түргэн эсвэл удаан, хэвийн эсвэл хэвийн бус), үргэлжлэх хугацаа болон хавсрах шинж тэмдэг (цээжээр өвдөх, амьсгаадах, коллапс) зэргийг асууна. Хэрэглэсэн эмийн талаарх түүхийг нягталж урьд өмнөх эмчилгээний түүх, гэр бүлд нь зүрхний эмгэгтэй хүн байсан эсэхийг тодруулна.

Шинжилгээ
Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ, шээг болон электролит, глюкоз, кальци, магни, TSH даавар. ЭКГ: Зүрхний ишемийн шинжүүд, тосгуурын фибрилляци, PR интервал богиносох (Wolf- Parkinson-White-ийн хамшинж), QT интервал уртсах (бодисын солилцооны тэнцэл алдагдах, эм, төрөлхийн эмгэг), U шүд (гипокалиеми). 24 цагийн ЭКГ-н хяналт (холтер): Зарим бичлэгүүд хэрэгтэй байж болно. ЭхоКГ: Митрал стеноз, гипертрофийн шалтгаант бөглөрөлтөт кардиомиопати (HOCM) зэрэг зүрхний бүтцийн өөрчлөлт байгаа эсэхийг ажиглана. Сэдрээх сорил: зүрхний ачаалалтай цахилгаан бичлэг, зүрх сэтгүүрдэх болон электро-физиологийн шинжилгээ шаардлагатай байж болно.

Эмчилгээ
Зүрх дэлсэх үеийн ЭКГ хэвийн бол өвчтөнийг тайвшруулж болно. Бусад тохиолдолд эмчилгээ нь хэм алдагдлын төрлөөс хамаарна.

Брадикарди:
Хэрвээ шинж тэмдэггүй бөгөөд зүрхний цохилт >40удаа/мин бол эмчилгээ шаардлагагүй. Шалтгааныг хайх (эм, sick sinus syndrome, гипотиреодизм) ба эмээс үүдэлтэй байж магадгүй бол эмийн эмчилгээг зогсооно (β-блокатор, дигоксин). Хэрэв зүрхний цохилт <40удаа/мин бөгөөд өвчтөнд шинж тэмдэг илэрч байвал атропин 0.6-1.2мг судсаар хийнэ (дээд тун 3мг). Хэрэв үр дүнгүй түр зуурын хэм үүсгэгч тавина. Шаардлагатай гэж үзвэл Isoprenaline дуслаар хийх юмуу зүрхний гаднах хэм үүсгэгчийг хэрэглнэ.

Sick sinus syndrome:
Синусын зангилааны дисфункцийн улмаас брадикарди, зүрх зогсох, синоатриал хориг эсвэл ховдлын дээрх тахикарди (SVT) нь брадикарди/асистолтой ээлжлэн солигдох байдлаар илэрнэ (тахи-бради хамшинж). Тосгуурын фибрилляци болон тромбоэмболи тохиолдож болно. Шинж тэмдэгийн илрэлтэй бол хэм үүсгэгч тавина.

Ховдлын дээрхи тахикарди (SVT):
Нарийн бүрдэл бүхий тахикарди илэрнэ (зүрхний цохилт >100удаа/мин, QRS-ийн өргөн <120 мсек). Цочмог үеийн эмчилгээ: Ваготоник маневрийн зэрэгцээ судсаар adenosine or verapamil хийнэ. Хэрэв зүрх зогсоход хүрвэл шулуун гүйдлээр цохиулна. Эмчилгээг β-блокатор юмуу verapamil-аар үргэлжлүүлнэ.

AF/flutter :
Тохиолдолын байдлаар илэрч болно. Ховдлын хэмийг хянахын хамт дигоксин хэрэглэнэ: гарааны тун (~500μg/12цаг х 2 ) улмаар тогтоох тунд (0.125-0.25 мг/24цаг) шилжүүлнэ. Сонголт: β-блокатор, verapramil эсвэл amiodarone. Тосгуурын фибрилляцийн өмнөх үед Flecainide хэрэглэнэ. Хэрэв зүрх зогсоход хүрвэл шулуун гүйдлээр цохиулна.

Ховдлын тахикарди:
Өргөн бүрдэл бүхий тахикарди илэрнэ (зүрхний цохилт >100удаа/мин, QRS-ийн хугацаа >120 мсек). Цочмог үеийн эмчилгээ: Судсаар lignocaine (=lidocaine) 100мг юмуу amiodarone хийнэ. Хэрэв үр дүнгүй байх юмуу эсвэл зүрх зогсоход хүрвэл шулуун гүйдлээр цохиулна. Аmiodarone –ныг гарааны (200мг/8 цагаар 7 хоног, дараа нь 200мг/12 цагаар 7 хоног) болон тогтоох тунгаар (200мг/24) уулгана. Хөндлөнгийн нөлөө: эвэрлэгт цагаа унах, гэрэлд мэдрэгших, гепатит, пневмони, уушгины фиброз, хар дарж зүүдлэх, INR ихсэх, Т4 ба Т3 буурна. Элэг болон бамбайн үйл ажиллагааг хянана.

Эцэст нь тэмдэглэхэд, тогтмол хэм үүсгэгч хэрэглэх нь тахиаритмиг бууруулж, брадиаритмиг эмчлэх ба сэрэл дамжилтийн өөрчлөлтөөс сэргийлдэг. Автомат дефибриллятор суулгах замаар хүний амь насыг аварч болно.

Oxford Handbook of Clinical Medicine - Зүрхний шигдээсийн хүндрэл

- Зүрх зогсох, зүрхний гаралтай шок

- Зүрхний тогтворгүй бах: Стандарт эмчилгээний дагуу эмчилж зүрхний эмчээс зөвлөгөө авах хэрэгтэй.

- Брадикарди юмуу зүрхний хориг: Синусын брадикарди: Эмчилгээнд атропиныг 0.6-1.2мг судсаар хийнэ. Хэрэв үр дүн гарахгүй бол эсвэл тэсвэрлэл муутай өвчтөнд зүрхний хэм үүсгэгч (pacemaker) хэсэг хугацаанд тавьж болно.
AV нэгдүгээр зэргийн хориг: Ойролцоогоор 40%-д нь үүнээс ноцтой хориг үүсдэгийг анхаарах хэрэгтэй. Wenckebach (Mobitz I хэвшинж)-ын хориг: Тэсвэртэй биш бол хэм үүсгэгч тавих шаардлагагүй. Mobitz II хэвшинжийн хориг: AV бүрэн хориг үүсэх эрсдэл ихтэй хэм үүсгэгч тавих нь зүйтэй.
Тосгуур-ховдлын бүрэн хориг: хэм үүсгэгч (pacemaker) тавина. Хэрэв зүрхний доод ханы шигдээсийн дараа QRS нарийсаж тогтвортой хадгалагдсан, судасны лугшилт ≥40-50 удаа/мин байвал энэ нь шаардлагагүй ч байж болно.
Гиссийн багцын хориг: Зүрхний шигдээс нь трифасцикуляр хориг эсвэл хөрш биш бифасцикуляр эмгэгээр хүндэрсэн бол хэм үүсгэгч тавих нь зүйтэй.

Брадикарди болон AV хоригийн оношилгоо


- Тахиаритми: Анхаар: цусны калий багасах, гипокси болон ацидоз зэрэг нь амархан хэм алдагдалд хүргэж болох тул эдгээрийг засах хэрэгтэй. Зүрхний шигдээсийн дараах хэвийн өргөн бүрдэл бүхий тахикарди нь ихэнхдээ ховдолын тахикарди байдаг. Хэрэв гемодинамик тогтвортой бол lignocaine (=lidocaine) 100мг юмуу amiodarone судсаар хийнэ. Үр дүнгүй бол тогтмол гүйдлээр цохиулах ба дараа нь хэрэгтэй бол procainamide 100мг-ийг 2 минутын турш судсаар хийнэ (5 минутын зайтай давтах ба дээд тун нь =1г байна, ЭКГ-н хяналт). Хэм алдагдалын эсрэг эмчилгээ нь тасралтгүй байх ёстойг анхаарах хэрэгтэй. Ховдлын тахикардийн эрт үед (<24цаг)>24) эмчилгээнд amiodarone-ийг амаар уулгаж эхлэнэ (amiodarone эсвэл sotalol). Atrial fibrillation or atrial flutter: амь тэнссэн бол тогтмол гүйдлээр cardioversion хийнэ. Бусад тохиолдолд зүрхний хэмийг хянаж дигоксин (0.5мг/12 цагаар 3 тун уулга, үргэлжлүүлж 0.125-0.25мг/24 цагаар), β- адренорецептор хориглогч хэрэглэнэ. Atrial flutter юмуу тасалданги тосгуурын фибрилляцийн үед amiodarone эсвэл sotalol хэрэглэж болно.

- Зүүн ховдлын дутал

- Баруун ховдлын дутагдал/шигдээс: Зүрхний гаргалт буурах ба буулга венийн даралт ихсэх байдлаар илрэнэ. Swan-Ganz-ийн сэтгүүр тавьж зүрхний баруун хэсгийн даралтыг хэмжихийн сацуу шингэн сэлбэх эмчилгээ хийнэ. Хэрэв цусны даралт бага бол инотроп эм өгнө.

- Перикардит: Цээжний төв хэсгээр өвдөх ба тонгойн суухад өвдөлт хөнгөрнө. ЭКГ-д эмээл хэлбэрийн ST элеваци гарна. Эмчилгээ: стероид бус үрэвсэлийн эсрэг эм. Хэт авиан шинжилгээгээр үрэвсэлийн шингэн байгаа эсэхийг шалгана.

- Гүний венийн тромбоз (DVT) ба уушгины эмболи: Өвчтөнд DVT ба уушигны эмболи үүсэх эрсдэлтэй бол урьдчилан сэргийлэх зорилгоор гепариныг 5000U/12цаг хүйсийг тойруулж арьсан дор хийнэ.

- Тогтолцооны эмболи: Энэ нь зүүн ховдлын ханын тромбоос үүсэх магадлалтай байдаг. Зүрхний урд ханын томоохон шигдээсийн дараа warfarin-аар 3 сарын турш цус шингэлэх эмчилгээ хийнэ.

- Зүрхний тампонад: Зүрхний гаргалт буурах, судасны парадоксал лугшилт, буулга венийн даралт ихдэх, зүрхний авиа бүдгэрэх байдлаар илэрнэ. Оношилгоо: Хэт авиа. Эмчилгээ: Перикардийн аспираци, мэс засал.

- Mitral regurgitation: Энэ нь хөнгөн (хөхлөг булчингийн бага зэргийн дисфункци) эсвэл хүнд (шөрмөсөн татлага болон хөхлөг булчин урагдах эсвэл ишеми болох) хэлбэртэй байна. Уушгины хаван илрэнэ. Зүүн ховдлын дутагдалыг эмчилж, хавхлага солих эсэхийг шийднэ.

- Ховдол хоорондын таславчийн гажиг: Систолын нэлэнхүй шуугиан, буулга венийн даралт ихсэх, зүрхний дутагдалын шинжээр илэрнэ. Оношилгоо: Хэт авиа. Эмчилгээ:Мэс засал. Эхний 7 хоног дахь нас баралт 50% байна.

- Ховдлын хожуу, хорон явцтай хэм алдагдал: Зүрхний шигдээсийн дараах 1-3 дахь долоо хоногоос тохиолдоно. Гипокалиемигээс зайлсхийх хэрэгтэй ба энэ нь шалтгаанаас зайлсхийх хамгийн хялбар арга байдаг. Томоохон шигдээс байгаа бол 24 цагийн ЭКГ-н хяналт (холтер) хийнэ.

- Dressler-ийн хамшинж: Зүрхний шигдээсийн дараах 1-3 дахь долоо хоногт перикардит дахих, плеврт шингэн хурах, халуурах, цус багадах болон улаан эсийн тунах хурд түргэсэх байдлаар илэрнэ. Эмчилгээ: стероид бус үрэвсэлийн эсрэг эм, хүнд үед стероид.

- Зүүн ховдлын цүлхэн: Энэ нь хожуу тохиолдох (зүрхний шигдээсийн дараахь 4-6 дах долоо хоногт) зүүн ховдлын дутагдал, зүрхний бах, ховдлын тахикарди дахих болон тогтолцооны эмболийн шинжээр илэрнэ. ЭКГ: тогтвортой ST сегментийн элеваци. Эмчилгээ: Антикоагулянт, мэс засал.

Oxford Handbook of Clinical Medicine - Уушигны үрэвслийн хүндрэл

Амьсгалын дутагдал
I хэлбэрийн амьсгалын дутагдал (PaO2 <8кПа) харьцангуй элбэг тохиолддог. Өндөр-урсгал (60%) бүхий хүчилтөрөгчөөр эмчилнэ. Хүчилтөрөгч эмчилгээтэй хирнээ биеийн байдал нь дээрдэхгүй байгаа, эсвэл РаСО2 >6кПа бол өвчтөнийг эрчимт эмчилгээний тасагт шилжүүлнэ. УАБӨ-тэй өвчтөнд хүчилтөрөгч эмчилгээг болгоомжтой хийх шаардлагатай байдаг; артерийн цусны хийн шинжилгээг олон удаа давтан хийж, РаСО2 ихэсвэл эсвэл хүчилшил улам нэмэгдвэл тохирсон агааржуулалт хийх асуудлыг шийдэх хэрэгтэй. Хамгийн гол зорилго нь хүчилтөрөгчийн хангамж (SaО2)-ийг 90-94% дээр барьж байх явдал юм.

Гипотензи
Шингэн алдалт ба судас тэлэгдэлт хавсрах, сепсисийн улмаас цусны даралт буурч болно. Систолын даралт 90 мм м.у.б-аас багасвал 250 мл коллоид/кристалл уусмалыг 15 минутаас их хугацаагаар судсаар хийж өгнө. Хэрэв цусны даралт өгсөхгүй бол төвийн гуурс суулгаж, цусны агшилтын даралт 90 мм м.у.б-аас их болтол нь венийн судсаар шингэн юүлнэ. Хэрэв шингэн юүлэх энэ эмчилгээг үл харгалзан, цусны агшилтын даралт 90 мм м.у.б-аас бага хэвээр байвал сэхээн амьдруулах эрчимт эмчилгээний тасагт инотропик эмчилгээ (адреналин, норадреналин)-г хийх шаардлагатай.

Тосгуурын фибрилляци
Тосгуурын фибрилляци нь нэлээд түгээмэл бөгөөд ялангуяа ахимаг насныханд элбэг тохиолдоно. Энэ нь голдуу уушигны үрэвслийн эмчилгээнд засагддаг. Дигоксиныг богино хугацаанд ховдлын хариу урвалын хурдыг удаашруулахад хэрэглэж болно.

Гялтангийн хөндийд шингэн хурах
Уушигны үрэвслийн ойролцоох гялтан үрэвссэний улмаас үрэвслийн шингэн гялтангийн хөндийд орж болно. Хэрэв гялтангийн хөндийд шингэн хуралдах нь эргэн шимэгдэлтээс илүү бол гялтангийн шүүдэст үрэвсэл үүсдэг. Гялтангийн хөндийд бага зэргийн шингэн хурвал ямар нэгэн үр дагавар гардаггүй. Хэрэв их хэмжээний шингэн хурах, шингэн хуралттай холбоотой зовиурууд гарч ирэх эсвэл халдварлагдсан (эмпием) бол гялтангийн хатгалт хийх шаардлагатай болно.

Эмпием
Гялтангийн хөндийд идээт үрэвсэл үүсэхийг хэлнэ. Уушигны үрэвсэл бүхий өвчтөн дахин давтан халуурч байвал энэ талаар таамаглах хэрэгтэй. Эмнэл зүй болон цээжний рентген шинжилгээ нь гялтангийн хөндийд шингэн хурах хам шинжийн үеийнх шиг байна. Гялтангийн хатгалт хийхэд гарсан шингэн нь шар өнгөтэй, булингартай, рН <7.2, глюкозын агууламж ↓, лактат дегидрокиназын агууламж ↑ байдаг нийтлэг онцлогтой. Эмпиемийн үед рентген хяналтын дор цээжний гуурсыг хэрэглэн цээжний хөндийд дренаж тавьж өгөх ёстой. Гялтангийн хөндийн наалдцсыг багасгах зорилгоор гялтангийн хөндийд стрептокиназ (250.000 нэгж тунг 50 мл 0.9%-ийн давсны уусмал найруулж 12 цагаар 3 өдрийн турш)-ыг хийж эмчилнэ. Хугацаа хожимдсон үед үр дүнгүй байдаг.

Уушигны буглаа
Уушгинд доторх идээт халдвар нь хэсэг газарт хөндий үүсгэж байрлахыг хэлнэ.

Шалтгаан:
- уушигны үрэвслийг дутуу эмчилсэн
- аспираци болох (архидалт, улаан хоолойн бөглөрөл, бульбар саа)
- гуурсан хоолойн бөглөрөл (хавдар, гадны биет)
- уушигны шигдээс
- сепсисийн эмбол (септицеми, зүрхний баруун талын эндокардит, судсаар эм хэрэглэх)
- өрцний доорх, эсвэл элэгний булаа зэрэг болно.

Эмнэл зүйн онцлог: долгион хэлбэрийн халууралт; ханиалга; өмхий үнэртэй, идээт цэр гарах; гялтангийн үрэвслийн гаралтай цээжний өвдөлт; цустай ханиах; бие тавгүйрхэх; турах. Хурууны хумс төмбийх шинж; цус багадалтын шинж; уушгинд шажигнуур сонсогдох шинжийг илрүүлэх. 20-30%-д нь эмпием үүсдэг.

Оношлогоо:Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ (анеми, нейтрофилёз), улаан эсийн тунах хурд, С урвалж уураг, цусны өсгөврийн шинжилгээ хийнэ. Цэрний микроскоп, өсгөвөр, цитологийн шинжилгээ. Цээжний рентген шинжилгээнд ихэвчлэн шингэний түвшин бүхий ханатай хөндий харагдана. Бөглөрлийг үгүйсгэх зорилгоор компьютерт томографи, оношлогооны дээж авах зорилгоор бронхоскопийн шинжилгээ хийнэ.

Эмчилгээ: Антибиотикт мэдрэг чанарыг үзсэний дүнд антибиотикийн сонголт хийж, өвчин эдгэртэл (4-6 долоо хоног) үргэлжлүүлэн хэрэглэнэ. Байрлалын дренаж: Буглааны хөндийгөөс идээ бээрийг соруулж авах, буглааны хөндийд антибиотик хийх, шаардлагатай үед мэс засал эмчилгээ хийнэ.

Септицеми
Энэ нь уушигны паренхимаас нян цусны урсгал руу тархсаны дүнд үүснэ. Энэ нь халдварт эндокардит, менингит зэрэг үсэрхийлсэн халдварын шалтгаан болж болно. Мэдрэг чанарын дагуу антибиотик сонголт хийж, судсаар тарьж эмчилнэ.

Перикардит, миокардит нь мөн уушигны үрэвслийн хүндрэл юм.

Шарлах
Сепсис, антибиотик (флуклоксациллин, ко-амоксиклав) эмчилгээний улмаас хоёрдогчоор цөс зогсонгишлын шарлалт голдуу үүсдэг.

Oxford Handbook of Clinical Medicine - Өвөрмөц хэлбэрийн уушигны үрэвсэл

Пневмококкийн
Пневмококкийн уушигны үрэвсэл нь нянгийн гаралтай уушигны үрэвслүүдийн дотроос хамгийн түгээмэл тохиолддог. Бүх насныхан тусдаг ч ахимаг настан, архаг архичид, дэлүү авахуулах мэс заслын дараа, дархлаа суларсан, зүрхний архаг өвчин болон уушигны хууч өвчтэй хүмүүс илүү өвчлөмтгий байдаг. Эмнэл зүйн онцлог: халуурах, гялтангийн үрэвсэл, уруул дээр хомхой долоох шинжүүд юм. Цээжний рентген зурагт нэвчдэс сүүдэр гарна. Эмчилгээ: амоксициллин, бензилпенициллин, цефалоспорин.

Стафилококкийн
Стафилококкийн уушигны үрэвсэл нь томуугийн халдварын халдварын хүндрэл байдлаар эсвэл залуу, ахимаг насны, судсаар эм тариа хэрэглэгчид, лейкеми, лимфома, цистик фиброз (CF) зэрэг өвчтэй хүмүүст ихэвчлэн тохиолдоно. Стафилококкийн уушигны үрэвсэл нь хоёр талын хөндийт бронхопневмонийн шалтгаан болдог. Эмчилгээ: флуклоксациллин.

Клиебсиеллийн
Клиебсиеллийн уушигны үрэвсэл нь ахимаг насныханд тохиолдох ба ихэвчлэн уушигны дээд дэлбэнг хамарсан хөндийт уушигны үрэвслийн шалтгаан болдог. Эмчилгээ: цефуроксим.

Псевдомонос
Псевдомонос нь бронхэктаз болон цистик фиброзын нийтлэг патоген юм. Түүнчлэн эмнэлэг дэхь халдвар ялангуяа эрчимт эмчилгээний тасаг дахь болон мэс заслын дараахь үеийн эмнэлэг дэхь халдварын шалтгаан нь болдог. Эмчилгээ: псевдомонасын эсрэг пенициллин, цефтазидим, меропенем, ципрофлоксацин.

Микоплазмын
Микоплазмын уушигны үрэвсэл нь 4 жил тутам эпидеми байдалтай тохиолддог. Энэ нь `ханиадтай төстэй` (толгой өвдөх, миалги, артралги) зовиураар илэрч далд байдалтай явагддаг ба дараа нь хуурай ханиалга илэрдэг. Цээжний рентгенд хоёр талыг хамарсан цоохор нэвчдэст өөрчлөлттэй байна. Оношлогоо: микоплазмын серологийн шинжилгээ. Хүйтэн агглютинин нь аутоиммуны цус задралын цус багадалтын шалтгаан байж болно. Хүндрэл: арьсны туурал (янз бүрийн хэлбэрийн эритем (зураг 1), Стивен-Джонсоны хам шинж), менингоэнцефалит, миелит, Жуиллиан-Баррийн хам шинж. Эмчилгээ: эритромицин/кларитромицин, тетрациклин.


Зураг 1. Олон хэлбэрт эритем. Энэхүү өөрчлөлт нь эмийн бодис, герпес эсвэл микоплазмын шалтгаантай байна.

Legionell pneumophilia
Legionell pneumophilia-ийн клон нь 60С° –аас бага хэмийн (зочид буудлын агааржуулах сэнс, халуун усны систем зэрэг) дулаан бүхий усны савуудад үрждэг нь Легионеллийн өвчин гэнэт дэгдэх шалтгаан болдог. `Ханиадтай төстэй` (халуурах, бие эвгүйрхэх, миалги) зовиурууд нь хуурай ханиах, амьсгаадах шинжээс түрүүн илэрнэ. Уушигны бус онцлог шинжүүдэд хоолны дуршилгүй болох, гүйлгэх, бөөлжих, гепатит, бөөрний дутагдал, ухаан санаа бүдгэрэх, комын байдал зэрэг багтдаг. Цээжний рентген шинжилгээнд уушигны хоёр талын суурийг хамарсан сүүдэртэй. Цусны шинжилгээгээр лимфопени, гипонатриеми, элэгний үйл ажиллагаа өөрчлөгдсөн үзүүлэлт, шээсэнд гематури гарч болно. Оношлогоо: Легионеллийн серологийн шинжилгээ/шээсэнд ангиген тодорхойлох. Эмчилгээ: кларитромицин, флюороквинолон. Нас баралт 10% байна.

Chlamydia pneumoniae
Chlamydia pneumoniae нь хламидийн халдварын үед нийтлэг тохиолддог. Хүнээс хүнд дамжих ба хоёр үе шаттай явагддаг. Эхлээд фарингит, хоолой сөөх, отитын, дараа нь уушигны үрэвслийн эмнэл зүй илэрнэ. Оношлогоо: хламидийн серологийн шинжилгээ (өвөрмөц бус). Эмчилгээ: тетрациклин.

Chlamydia psittaci
Chlamydia psittaci нь пситтакоз болон орнитозын шалтгаан болдог бөгөөд халдвартай шувуу (ялангуяа тоть)-наас дамждаг. Толгой өвдөх, халуурах, хуурай ханиах, сулбагар болох, артралги, хоолонд дургүй болох, гүйлгэх, бөөлжих эмнэл зүйгээр илэрнэ. Уушигны бус эмгэг өөрчлөлтүүд олон байдаг ч цөөн тохиолддог. Үүнд: менингоэнцефалит, халдварын эндокардит, гепатит, нефрит, тууралт гарах, дэлүү томрох зэрэг өөрчлөлт багтана. Цээжний рентген зурагт алаг цоог нэвчдэст сүүдэр гарна. Оношлогоо: Хламидийн серологийн шинжилгээ. Эмчилгээ: тетрациклин.

Вирусийн
Вирусийн гаралтай уушигны үрэвслийн түгээмэл шалтгаан нь томуу юм. Уушгийг гэмтээдэг бусад вируст улаан бурхан, цитомегаловирус, салхин цэцгийн вирус хамаардаг.

Pneumocystis carinii pneumonia
PCP-ийн шалтгаант уушигны үрэвсэл нь дархлаа дарангуйлагдсан (ДОХХ) үед үүсдэг. Хуурай ханиах, шаналгаатай амьсгаадах, халуурах, хоёр талд шажигнуур сонсогдох эмнэл зүйгээр илэрнэ. Цээжний рентгенд хэвийн эсвэл хоёр талын уушигны угийн эргэн тойронг хамарсан завсрын эдийн сүүдэртэй байна. Оношлогоо: цэр, гуурсан хоолой цулцангийн угаадас болон уушигны биопсийн материалд үүсгэгчийг харах. Эмчилгээ: ко-тримексазолыг өндөр тунгаар, эсвэл пентамидиныг 2-3 долоо хоног судсаар удаан дусааж хэрэглэнэ. Хүнд зэргийн гипоксемийн үед стероид хэрэглэх нь их үр дүнтэй байдаг. Хэрэв CD4 <200x106/л эсвэл өвчний анхны хурц хөдлөлийн дараа урьдчилан сэргийлэлт хийх заалттай.

Oxford Handbook of Clinical Medicine - Титэм судасны цочмог хамшинжийн эмчилгээ

Эмнэлэг хүртэлх тусламж
Яаралтай тусламжийн машинаар тээвэрлэ. Аспирин 300мг зажлуулан уулгаж (туйлын цээрлэх заалт байхгүй), нитроглицерин хэл дор нь тавь. Өвдөлт намдаах зорилгоор морфин 5-10мг судсаар + метоклопрамид 10мг судсаар (зүрхний шигдээсийн үед цусны бүлэнг уусгах эмчилгээний үед цус алдах эрсдэлгүйг сана) тарих хэрэгтэй.

Эмнэлгийн тусламж
Хүчилтөрөгч, судсаар шингэн сэлбэх, морфин, аспирин.
Титмийн цочмог хамшинжийн эмчилгээний ээлжит алхам нь ST сегментийн элеваци (үүнд: Гиссийн багцны зүүн салааны хориг шинээр гарах эсвэл зүрхний арын ханын жинхэнэ шигдээс хамаарна) буй эсэхээс хамаарна.
Үүнд:
ST сегмент өргөгдсөн:
- Бүлэн уусгах эмчилгээ (эсрэг заалт байхгүй бол) эсвэл титэм судсыг сэтгүүрдэн тэлэх
- β-блокатор: Эсрэг заалтгүй бол атенолол 5мг судсаар хий (J.Evidence based medicine, 2000 5 12-ээс дэлгэрүүлж үз).
- Ангиотензин хувиргагч ферментийг дарангуйлагч: Ангиотензин хувиргагч ферментийн дарангуйлагчийг (lisinopril 2.5мг г.м) артерийн даралт нь хэвийн байгаа, зүрхний цочмог шигдээстэй өвчтөнүүдэд 24 цагийн дотор багтааж хэрэглэх нь зүйтэй. Энэ нь эмнэл зүйн хувьд зүрхний дутмагшилаас, хэт авиан шинжилгээгээр зүүн ховдлын дутагдал үүсэхээс сэргийлдэг болох нь нотлогджээ.

ST сегмент өргөгдөөгүй:
- β-блокатор: Эсрэг заалтгүй бол атенолол 5мг судсаар хий (J.Evidence based medicine, 2000 5 12-ээс дэлгэрүүлж үз).
- Бага молекул жинтэй гепарин (enoxaparin).
- Нитрат: цээрлэх заалтгүй бол судсаар хэрэглэ. (ихэвчлэн судсаар хэрэглэнэ)
- Эрсдэл ихтэй өвчтөнд (тэсвэртэй эсвэл дахисан ишемитэй, ST депресстэй, чихрийн шижинтэй, тропонин ихэссэн) GPIIb/IIIa –антагонист (tirofiban) судсаар сэлбэж, яаралтай титмэн судсыг тодосгогчтой шинжилнэ. Clopidogrel-ийг аспирин дээр нэмэлтээр өгөх нь тустай байж болно.
- Эрсдэл багатай өвчтөнд (нэмэлт өвдөлтгүй, Т шүд сөрөг юмуу намссан, зүрхний цахилгаан бичлэг хэвийн бөгөөд тропонин сөрөг) эмийн эмчилгээг хийхийн сацуу ачаалалтай сорил болон ангиограмм хийнэ.

Тогтоох эмчилгээ
Хэвтрийн дэглэм 48 цаг, ЭКГ-н тасралтгүй хяналт.

- Хүндрэлийг илрүүлэх зорилгоор өдөр тутам зүрх, уушги, хөлний үзлэг хийнэ.
- Өдөр бүр 12 холболтоор ЭКГ хийж шээг, эрдэсийг үзэх ба 2-3 хоног тутамд зүрхний ферментүүдийг шалгана.
- Тромбоэмболиос сэргийлэх: Гепарин 5000U/12цаг хүйсний арьсан дор тойруулж хийнэ. Хэрэв зүрхний өмнөд ханын томоохон шигдээс байгаа бол зүүн ховдлын ханан дахь бүлэн тасарч системийн эмбол үүсэхээс сэргийлж warfarin –ийг 3 сарын турш өгөх хэрэгтэй. Аспириныг өдөр тутам бага тунгаар (75-150мг) үргэлжлүүлэн өгнө. Аспирин нь судасны ноцтой асуудал үүсэхийг (зүрхний шигдээс, харвалт, судас үхжих) 29% бууруулна.
- β-блокаторыг уулгаж эхэлнэ: (metoprolol ~50мг/ 6цаг тунгаар өгөх ба судасны лугшилтыг <60 удаа/мин хэмжээнд байлгаж 1 жил хүртэлх хугацаагаар эмчил). β-блокаторыг удаан хугацаагаар хэрэглэснээр зүрхний шигдээсийн улмаас нас баралтыг ~25% бууруулсан байна. Хэрэв metoprolol хэрэглэхэд эсрэг заалттай бол verapramil юмуу diltiazem –ийн аль нэгийг сонгож болно.
- Ангиотензин хувиргагч ферментийг дарангуйлагчийг бүх өвчтөнд үргэлжлүүлэн хэрэглэнэ. Ангиотензин хувиргагч ферментийг дарангуйлагчийг хэрэглэсэн өвчтөнийг 2 жил ажиглахад зүрхний дутмагшлаар эндэх эрсдэл 25-30%-аар буурдаг ажээ.
- Статинаар эмчилж эхлэх: Зүрхний шигдээсийн дараах үед холестерины түвшин ихэссэн болон хэвийн байгаа өвчтөнд статиныг хэрэглэхэд холестерины түвшин буурч байв. Зарим судлаачид бүх өвчтөнд хэрэглэхийг зөвлөдөг бол нөгөө нэг хэсэг нь зөвхөн нийт холестерин >4.8ммol/L, бага нягтралттай липопротейн >3.2 ммol/L бүхий өвчтөнд хэрэглэхийг санал болгодог.
- Удирдагдах эрсдэлт хүчин зүйлсийн зохицуулалт: Тамхи татахыг зогсоож, дасгал хөдөлгөөн хий. Чихрийн шижин, артерийн даралт ихдэлт болон гиперлипидемиг тодруулж, эмчлэх хэрэгтэй.
- Ачаалалтай ЭКГ: ST интервал өргөгдөөгүй бөгөөд тропонин ихсээгүй өвчтөнд зүрхний шигдээсийн дараах 3-4 дэх долоо хоногт дахих эрсдэл байдаг. Ачаалалтай бичлэг үүнийг илрүүлэхэд туслана.
- Ерөнхий дэглэм: Хүндрэлгүй тохиолдолд 5-7 хоногийн дараагаар дэглэмийг өөрчилнө. Ажил: 2 сарын дараагаас ажилдаа орж болно. Нисгэгч, агаарын тээврийн хянагчид, жолооч зэрэг цөөн хэдэн мэргэжилийн хувьд зүрхний шигдээсийн дараагаар эргэн ажиллахгүй байх нь зүйтэй. Нийтийн тээвэр болон хүнд ачааны тээврийн хэрэгслийн жолооч нарыг тодорхой шалгуураар нягталж ажилд нь оруулна. Биеийн хүчний хүнд хөдөлмөр эрхэлдэг бол ачааллыг хөнгөвчилнө. Хоолны дэглэм: Хоол хүнс нь загасны тос, жимс, хүнсний ногоо, эслэг болон ханаагүй өөх тосоор баялаг байх хэрэгтэй. Дасгал хөдөлгөөн: Өдөр тутам тогтмол дасгал хийлгэ. 1 сарын хугацаанд хурьцал үйлдэхгүй байх ба, 2 сарын дараагаар нислэгээр зорчиж болно.

Зүрхний шигдээсээр өвчилсөнөөс хойш 5 долоо хоногийн дараа давтан үзэж шинж тэмдэгүүдийг шалгана: Зүрхний бах? Амьсгаадах? Зүрх дэлсэх?

- Зүрхний бах дахисан бол эмчлэх хэрэгтэй ба титмийн ангиаграфи хийх эсэхийг шийднэ.

3 сарын дараа давтан үз.

- Өлөн үед цусны липидыг шинжилж, ихэссэн бол статин хэрэглэ.


Хойд-хажуу ханын цочмог миокардийн шигдээс

Улаан хоолойн спазм

ТОДОРХОЙЛОЛТ
Ерөнхий ойлголт
Улаан хоолойн спазм нь хоорондоо ялгаатай дараах хоёр хэлбэртэй:
1. Тархмал улаан хоолойн спазм (DES). Улаан хоолойн булчингийн агшилт ямар нэг зохицуулгагүй болно.
2. Nutcracker esophagus. Улаан хоолойн булчингийн агшилт зохицуулгатай байх боловч амплитут нь хэтэрхий их байна.

Илрэх шинж тэмдэгт дисфаги, гулгих, зүрхний бус гаралтай цээжний өвдөлт орно. Симптомууд бүдэг байдгаас оношлоход төвөгтэй байдаг тул улаан хоолойн спазм нь ихэнхдээ оношлогддоггүй ба үүний улмаас эмчилгээ хийгддэггүй байна. Улаан хоолойн манометрийн болон радиологийн шинжилгээнд өөрчлөлт бүхий олон өвчтөнд ямар нэг мэдэгдэхүйц симптом илрээгүй байдаг.

Одоогоор улаан хоолойн манометр нь хамгийн сайн оношилгооны арга бөгөөд эмчилгээнд кальцийн сувгийн хоригч, ботулинум токсин, нитратууд, трициклик антидепрессант хэрэглэх ба дилитаци, миотоми, эзофагоэктоми мөн хийгддэг. Эмгэгийн үндсэн шалтгааныг тогтоох, оношилгооны чадамжийг сайжруулах, эмчилгээний дэглэмийг тогтоох чиглэлээр судалгаа шинжилгээ хийгдэж байна.

Эмгэг жам
Улаан хоолой нь дотор цагираг, гадна тууш гэсэн булчингийн 2 давхаргатай. Улаан хоолой нь мөн 3 бүсэд хуваагдах бөгөөд хэсэг тус бүр нь анатоми физиологийн хувьд нэгдэлтэй байна.

Улаан хоолойн бүсүүд
Дээд бүс: Бүхэлдээ хөндлөн судалт булчингаас тогтох ба энэ бүс нь агшиснаар хоолны бөөн улаан хоолойгоор доош хөдөлдөг. Улаан хоолойн дээд сфинктер (UES) болон cricopharyngeus булчин дээд бүсэд байрладаг.

Дунд бүс: Хөндлөн болон гөлгөр судалт булчинг агуулах ба дотор цагираг булчингийн давхарга, гадна тууш булчингийн давхаргын нэгдсэн агшилтаар хоолны бөөн хөдөлдөг.

Доод бүс: Энэ бүсийн доод хэсэг нь улаан хоолойн доод сфинктер (LES) юм. Энэхүү сфинктер нь зузаарсан гөлгөр булчин бөгөөд рефлюксээс сэргийлсэн тонуст агшилттай байна. Тайван үед LES-ийн хүчдэл ихэвчлэн 15-25 мм м.у.б байх ба хоол ходоод руу дамжих үед LES сулардаг.

Улаан хоолойн дээд сфинктер
Улаан хоолойн хэвийн үйл ажиллагааны UES-д ирсэн хоолны бөөнийг мэдэрч улмаар хоолыг доош улаан хоолойноос ходоод руу чиглэлд тодорхой зохицуулгатайгаар хөдөлгөх юм. Улаан хоолойн спазмын шинж тэмдэг бүхий өвчтөнд энэхүү зохицуулга илэрдэггүй.

UES нь тонуст агшилттай байх ба манометрийн үнэлгээ нь UES-ийн энэхүү тогтмол идэвхжилийг илрүүлдэг. UES-ийн тонуст агшилт дарангуйлагдсан үед UES нээгдэж хоол чөлөөтэй нэвтрэх боломжтой болдог. Дээд бүсийн дотор цагираг булчин болон гадна тууш булчингийн агшилтаар хоол каудал чиглэлд хөдлөх ба эхлээд тууш булчин агшиж түүнийг дагалдан цагираг булчин агшиснаар хоол хөдөлнө. Дээд бүсийн төгсгөл хэсэгт эхний хэлбэлзэл унтарч өөр хэлбэлзэл эхэлснээр хоол дунд бүс рүү хөдөлдөг. Тархины суурьт байх солитариус бөөм нь дээд бүс дэхь залгилтыг удирдана.

Улаан хоолойн дунд бүс
Дунд бүс нь дээд бүсээс орж ирсэн хоолны бөөнийг доод бүс рүү шилжүүлдэг. Энэ хэсэг нь дотор цагираг болон гадна тууш гэсэн 2 булчингийн давхаргатай.

Дунд бүсэд хөндлөн судалт булчин гөлгөр судалт булчинд тодорхой зааггүйгээр шилждэг. Булчингийн зохицуулгат агшилтын хэлбэлзэл улаан хоолойд дээрээс доош чиглэлд тархана. Өмнөхтэй адилаар тууш булчингийн агшилт цагираг булчингийн агшилтын өмнө явагдах ба булчингуудын агшилт каудал хэлбэрээр явагдана. Хэрэв булчингуудын агшилт дэс дараатай биш бол хоолны бөөн цааш хөдөлж чадахгүй.

Хоол дээрээс доош чиглэлээр хөдлөхөд 2 хүч нөлөөлнө. Нэгдүгээрт хүндийн хүч, хоёрдугаарт булчингуудын зохион байгуулалттай агшилт хоолыг каудал чиглэлд хөдөлгөнө. Хэрэв миотоми хийвэл булчингын агшилтгүй болсноор зөвхөн татах хүч л хоолонд каудал чиглэлээр үйлчилнэ. Тиймээс миотоми хийлгэсэн өвчтөнд дисфаги илрэх нь илүүтэй байдаг.

Улаан хоолойн доод сфинктер
Доод бүс нь LES-ийг агуулдаг. Энэ нь гөлгөр булчингаас тогтох ба тонуст агшилттай байж хоол дамжин өнгөрөх үед сулардаг. Ахлазийн үед LES-ийн сулралын дутагдалын улмаас хоолны бөөн дамжин өнгөрөх нь алдагдана.

Улаан хоолойн тархмал спазм
Хэвийн үед улаан хоолойн булчинг агшаах сэрэл дээрээс доош чиглэлд зохицуулагатай тархдаг бол тархмал улаан хоолойн спазмын үед энэ нь тодорхой зохицуулагагүй явагддаг. Гол төлөв улаан хоолойн хэд хэдэн хэсэг зэрэг агшиснаар хоолны бөөн хөдлөхийг саатуулна. Голлох шинж тэмдэг нь ховорхон цээжний өвдөлт бүхий тасалданги дисфаги юм. Авах арга хэмжээнд миотомиг эцсийн шатанд хийх ба ингэснээр зохицуулгагүй булчингийн агшилтыг бууруулж өгдөг.

Nutcracker esophagus
Nutcracker esophagus нь агшилтын амплитут хэвийнээс 2 дахин нэмэгдэхэд тохиолдох ба агших үйл явц тодорхой зохион байгуулалттай байж хоол улаан хоолойгоор доош хөдөлнө. Эдгээр өвчтөндүүдэд цээжний өвдөлт илрэх ба дисфаги илрэх нь DES бүхий өвчтөнүүдээс бага байна.

Агшилтаар урагшлах хөдөлгөөн хэвийн байдаг учир өвчтөнд миотоми хийх шаардлагагүй. Манометри хэрэглэн агшилтын амплитут ихэссэнийг тогтоосон ч симптом нь ихэнхдээ манометриар тогтоосон агшилттай холбоо хамааралгүй байна.

DES болон nutcracker esophagus-ийн шинж тэмдэгүүд нь бие биенийгээ далдалж болох болох тул зөвхөн улаан хоолойн хөдөлгөөний шинжилгээгээр хооронд нь ялгана.

Тархалт
Ихэнх өвчтөнд шинж тэмдэг сул эсвэл огт илэрдэггүйгээс бодит тохиолдолын тоо тодорхойгүй байна.

Нас баралт/Үлдэц урхаг
• Нас баралт маш ховор байх ба үлдэц урхаг илүүтэй байдаг.
• Энэ үед эхний ээлжинд юм идэж чадахгүй болох нь хамгийн гол бөгөөд дараагаар нь өвдөх, хоол тэжээлийн байдал муудах орно. Өвдөлт тийм ч хүчтэй биш байх боловч өвчтөнг идэвхтэй байхад саад болж, оюун санааны өөрчлөлтөнд хүргэснээр амьдралын чанарыг бууруулна.

Арьсны өнгө
Энэхүү эмгэг нь цагаан арьстануудад илүүтэй тохиолдоно.

Хүйс
Эмэгтэйчүүдэд эрэгтэйчүүдээс илүүтэй тохиолдоно.

Насны байдал
Хүүхдүүдэд ховор байх ба тохиолдолын тоо наслалтыг дагаж ихэснэ.

ЭМНЭЛ ЗҮЙ
Анамнез
Улаан хоолойн спазмын үед ихэвчлэн доор дурдсан шинж тэмдэгүүд үе үе илэрнэ.
• Зүрхний бус цээжний өвдөлт (Зүрхний бус цээжний өвдөлтийн 10%-аас бага нь DES-тай холбоотой байна)
• Globus (Цээжинд ямар нэг зүйл [обьект] тээгэлж байгаа мэт мэдрэмж)
• Дисфаги. Энэ нь ихээхэн тогтмол, дахин бий болох хандлагатай байдаг нь судалгаагаар тогтоогдсон ба нийт судлагдахууны (өвчтөний) гуравны нэгээс гуравны хоёрт илэрдэг байна.
• Гулгих
• Ойролцоогоор өвчтөнүүдийн 20%-д шар хөөрөлт илэрнэ.
• Зохицуулгагүй агшилт болон цээжний өвдөлтийн хоорондох хамаарлыг (корреляцийг) тогтооход төвөгтэй.

Бодит үзлэг
Онош тавихад бодит үзлэг тус болдоггүй.

Шалтгаан
• Улаан хоолойн спазмын этиологи тодорхойгүй.
• Ацетилхолины ялгарал ихсэх нь (холинэрг идэвхжүүлэлтэд мэдрэг болох) нөлөөлөх хүчин зүйл болох ч гол түлхүүр механизм тодорхойгүй байна.
• Бусад онолоор ходоодны рефлюкст эмгэг, анхдагч мэдрэлийн болон хөдөлгөөний эмгэг байна гэж үздэг.
• Орчин үеийн судалгаагаар тархины суурь хэсгийн тэнэгч мэдрэлийн микросудсууд даралттай байдаг нь тогтоогдсон ба энэ нь эмгэгийн гол шалтгаан байж болохуйц байдаг. Иймд эмийн эмчилгээ нь улаан хоолойн булчингуудад биш эдгээр судаснуудад чиглэж болох юм.

ЯЛГАХ ОНОШ
Ахалази
Зүрхний бах
Улаан хоолойн хавдар
Улаан хоолойн дивертикул
Улаан хоолойн хөдөлгөөний эмгэг
Улаан хоолойн нарийсал
Esophageal Webs and Rings
Эзофагит
Ходоод улаан хоолойн сөөргөө
Зүрхний булчингийн шигдээс

ШИНЖИЛГЭЭ
Лабораторын шинжилгээ
• Лабораторын үнэлгээ нь ихэвчлэн оношийн ач холбогдолгүй байдаг.
• Ижил төстэй симптом бүхий өвчтөний рН-ийг хянаснаар рефлюксийг илрүүлж болно. Зарим тохиолдолд ходоод улаан хоолойн рефлюкс нь улаан хоолойн спазмын түлхүүр шалтгаан болдогийг анхаарах хэрэгтэй.

Дүрс оношилгоо
• Бари балгалт (Barium swallow)
o Барийн балгалт нь улаан хоолойн спазмыг оношлоход туслах дүрслэл шинжилгээний сайн арга юм.
o Барийн балгалтаар илрэх DES-ийг тодорхойлох байдал нь тархмал simultaneous агшилт юм.


Тархмал улаан хоолойн спазмтай өвчтөнд барийн балгалтаар улаан хоолойн тархмал зохицуулагагүй агшилт илэрсэн байдал

o Nutcracker esophagus-ийн үеийн барийн балгалтын илэрцүүд нь DES-тэй адилгүй ба өвөрмөц өөрчлөлт байдаггүй.

• CT scan
o Nino-Murcia болон түүний хамтрагчид CT scan шинжилгээгээр улаан хоолойн спазм бүхий өвчтөнүүдэд улаан хоолойн ханын зузааралтыг илрүүлсэн байдаг.
o DES болон nutcracker esophagus бүхий зарим өвчтөнд булчингийн гипертрофи илэрнэ.
o Булчингийн гипертрофи нь ханын зузаарлын шалтгаан болох ба энэ нь CT-н зургаар батлагдана. Хэвийн улаан хоолойн зузаан 3мм-ээс бага байна.
o Малигнизаци зэрэг бусад олон шалтгаан нь улаан хоолойн ханын зузаарлын шалтгаан болж болно. Тиймээс CT scan-р улаан хоолойн зузаарал илэрсэн бол дараагийн шатны шинжилгээг хийх хэрэгтэй.

• Ultrasound
o Катетерт суурилсан өндөр тархалттай хөндий дотуурх хэт авиан дүрслэл нь улаан хоолойн sensory function болон motor function хоёуланд нь үнэлгээ өгнө.
o Энэхүү шинжилгээ нь DES, nutcracker esophagus болон ахалазиг хооронд ялгана.

Бусад сорил
• Manometry


Агшилтын хэвийн амплитут бүхий улаан хоолойн хэвийн манометрийн зураглал. Улаан хоолойн проксимал хэсгийн агшилт дистал хэсгийн агшилтын өмнө тэмдэглэгдсэн байдал.


o Manometry нь DES-ийг оношлоход хамгийн сайн арга. Сонгодог илрэл нь угсраа 10 балгалтын үед 2 болон түүнээс дээш зохицуулгагүй агшилт илрэх (тогтвортой хөдөлгөөний стандарт тестийн үед улаан хоолойн нэгэн зэрэг агшилт ≥20% байх) бөгөөд хамгийн багадаа нэг peristaltic агшилт илрэх ёстой.


Улаан хоолойн манометрийн зураглалд тархмал улаан хоолойн спазм илэрсэн байдал. Гуравдугаар зураглалд улаан хоолойн дистал хэсэгт олон тооны зохицуулгагүй агшилт илэрчээ.

o Агшилтын амплитут хэвийн эсэхийг үнэлнэ.
o Nutcracker esophagus бүхий өвчтөний manometry-д агшилтын үйл явц хуучинтай (хэвийнтэй) адил байх боловч агшилтын амплитут хэтэрхий их байна. Nutcracker esophagus-ийн оношилгооны үед амплитут хэвийн үзүүлэлтээс 2 стандартаас дээш хэмжээгээр ихэссэн байдаг.


Улаан хоолойн манометрийн зураглалд Nutcracker esophagus илэрсэн байдал. Агшилтын хэт их амплитут тэмдэглэгдсэн байна.

o Manometry-н илэрц болон өвчтөнд илэрч буй шинж тэмдэгүүд хоорондоо холбоо хамааралгүй байж болдог.
o Улаан хоолойн electrical impedance нь DES-н үеийн хэвийн бус зөөвөрлөлтийг харуулна.
o Улаан хоолойн манометрийг олон сувагт хөндий доторх impedance-тай хамт хэрэглэснээр даралт болон бөөний (хоолны бөөн г.м) зөөвөрлөлтийн мэдээллийг авч болно. Ойролцоогоор DES бүхий өвчтөнүүдийн хагаст нь шингэний зөөвөрлөлт хэвийн байх ба дөрөвний нэгд нь ямар нэг субстанцын зөөвөрлөлт хэвийн бус болсон байдаг бол үлдэх дөрөвний нэгд нь аль алиных нь зөөвөрлөлт хэвийн бус болсон байдаг.

• Endoscopy
o Энэхүү тест нь dysmotility-г оношлоход хэрэг болохгүй ч гэсэн шалбархайт эзофагит болон нарийсалтыг үгүйсгэхэд хэрэгтэй.

ЭМЧИЛГЭЭ
Эмийн эмчилгээ
Эмийн болон мэс заслын сонголт нь DES болон nutcracker esophagus-ийн эмчилгээнд зөвшөөрөгдсөн ба дунд зэргийн үр дүнтэй байна. Аль ч эмчилгээ нь эрсдэлийн хувь өндөр бөгөөд илүү сайн эмчилгээг тогтвортой хайсаар л байна. Эмийн эмчилгээнд кальцийн сувгийн хоригч, трициклик антидепрессант, нитратууд, ботулинум токсин болон тэлэлт орно. Эдгээр нь ихэнхдээ дэвшилтэт бус байх боловч өвчтөний амьдралын чанарт нөлөөлдөг.

• Кальцийн сувгийн хоригчид нь агшилтын амплитутыг бууруулна.
o Nutcracker esophagus-тай өвчтөний агшилтын амплитутыг кальцийн сувгийн хоригчид үр дүнтэйгээр бууруулах боловч цээжний өвдөлт тэр бүр буурахгүй байж болно.

• Нитратуудыг хэрэглэхэд зарим нэг үр дүн гарна.
o Үйлдлийн механизм тодорхойгүй боловч тархины суурийн судасны спазмыг бууруулдаг байж болох ба кальцийн сувгийн хоригчидтой төстэй.
o Зарим өвчтөнд улаан хоолойн спазмын цочмог симптомын үед хэлэн доор нитроглицерин тавихад үр дүнтэй байдаг.

• Трициклик антидепрессант, ялангуяа imipramine нь ангиограмаар илэрхий өөрчлөлтгүй цээжний өвдөлтийг бууруулна гэж үздэг.
• Ботулинум токсин нь мэдрэлийн төгсгөлийн рецептортой холбогдож тэр хавьд ацетилхолины ялгаралтыг бууруулдаг.
o Эндоскопийн тусламжтай LES-ийн дээх нь ботулинум токсиныг тарихад симптомууд сайжирч болно.
o Үр нөлөө нь түр зуурынх байх ба дахин давтан тарихад үйлдэл нь буурдаг.

• Баллоноор тэлэх эмчилгээг ахалазийн үед түгээмэл хэрэглэх боловч DES болон nutcracker esophagus-ийн үед мөн хэрэглэнэ.

Мэс заслын эмчилгээ
Хүнд тохиолдол дахь мэс заслын эмчилгээнд ихэвчлэн миотоми орно. Миотоми хийснээр идэвхитэй агшилт байхгүй болсноор симптомууд намддаг. Урьд нь улаан хоолойд хүрэхийн тулд торакотоми хийдэг байсан бол одоо торакоскопик хандалтыг хэрэглэж байна. Ховор дуулгаваргүй тохиолдолд (recalcitrant case) эзофагоэктоми хийнэ.

• Миотоми нь DES-ийн эмчилгээнд үр нөлөөтэй
o Хагалгааны өмнө manometry-ээр авах сегментийн уртыг тогтооно.
o Миотомиг LES хүртэл хийх нь мэс заслын дараах дисфагиас сэргийлэхэд туслана.
o Эцэст нь Nissen боолт эсвэл хэсэгчилсэн боолт зэрэг антирефлюксийн процедур хийх хэрэгтэй.

• Nutcracker esophagus-тай өвчтөнд миотомиг болгоомжтой хийх хэрэгтэй ба учир нь симптомуудыг улам муутгаж болно.
o Миотоми нь агшилтын амплитутыг бууруулах боловч симптомуудыг тогтвортой сайжруулдаггүй.
o Миотоми хийснээр дисфаги үүсэх юмуу эсвэл улам муудаж болдог. Учир нь тархалтын хэлбэлзэл арилснаар хоол хүндийн хүчээр л каудал чиглэлд хөдөлдөг.
• Эцсийн хувилбар нь эзофагоэктоми хийх ба энэ нь симптомуудыг намжаахад хэрэгтэй байдаг
o Улаан хоолойг ходоод, нарийн гэдэс, бүдүүн гэдэс зэрэг хоол боловсруулах замын үргэжлэх хэсгээр ресекц хийнэ.
o Эзофагоэктоми хийснээр гарах morbidity and mortality их тул үүнийг бусад эмчилгээ үр дүнгүй болсон үед хийх нь зүйтэй.

Хоолны дэглэм
• Шинж тэмдэгээс хамаарч өвчтөн бүрт өөр
• Хоолыг хязгаарлах, аль болох нэгэн төрлийн хоол хэрэглэх нь илрэх шинж тэмдэгүүдийг түр хугацаагаар бууруулна.

ЭМҮҮД
Эмийн эмчилгээ нь улаан хоолойн спазмын нэгдүгээр эгнээний эмчилгээ. Этиологи тодорхой биш байдгаас бүх эмийн эмчилгээ симптомд чиглэдэг. Хэрэв ходоод улаан хоолойн рефлюкстэй холбоотой байвал протоны шахуургын дарангуйлагчид хэрэгтэй байж болно. Кальцийн сувгийн хоригч болон нитратууд нь улаан хоолойн спазмтай холбоот өвдөлтийг бууруулна. Ботулинум токсин нь мэдрэлийн төгсгөлөөс ялгарах ацетилхолиныг бууруулна. Imipramine нь өвдөлтийг намдаах ба үйлдлийн механизм нь тодорхойгүй байна.

Хүндрэл
• Байж болох асуудлууд эмчилгээтэй холбоотой байдаг. Бүх эмүүд нь хортой нөлөөтэй байх тул өвчтөнг хянах шаардлагатай.
• Улаан хоолойн тэлэлтийн үед цооролт тохиолдож болно.
• Мэс заслын хүндрэлүүд
o Миотоми хийх явцад улаан хоолойн цооролт тохиолдож болно.
o Мэс заслын зүсэлт хийх үед тэнэгч мэдрэлийн гэмтэл тохиолдож болно.
o Бусад мэс заслын дараах хүндрэлд халдвар, ателектаз, пневмони орно.
o Цээж болон улаан хоолойн мэс заслын үеийн ямар ч хүндрэл тохиолдож болно.

Тавилан
• Тавилан дунд зэрэг. DES болон nutcracker esophagus-ийн шинж тэмдэг нь 3 болон түүнээс дээш жилий дараа сайжрал өгнө.
• Нас баралтын хувь бага боловч үлдэц урхагийн хувь өндөр байна.
• Зарим өвчтөнд эмчилгээнд ямар нэг хариугүй байж болно.
• Ихэнх өвчтөнд симптомууд комбинаци эмчилгээнд хянагддаг.

Эх сурвалж: www.emedicine.com / Gastroenterology / Esophagus / Esophageal Spasm