ЭКГ-д суралцах төв - ЭКГ-г тайлбарлах арга зүй

Frank G. Yanowitz, MD
Professor of Medicine
University of Utah School of Medicine

Энэхүү арга зүйг бүх 12 холболттой ЭКГ-г уншихад зөвлөж байна. Бодит үзлэг шиг эдгээр стандартчилагдсан шат дараалсан алхамуудыг хэрэглэснээр ЭКГ дээрх эмнэлзүйн чухал ач холбогдол бүхий ямарваа эмгэг өөрчлөлтүүдийг анзааралгүй өнгөрөхөөс сэргийлэх юм. Энэхүү бүлгийн хүрээнд 6 үндсэн сэдвийг авч үзсэн болно.

1. Хэмжигдэхүүнүүд 
2. Хэмнэлийн анализ
3. Сэрэл дамжуулалтын анализ
4. Шүдний хэлбэрийг тайлбарлах    
5. ЭКГ-ийн тайлбар
6. Урьд өмнөх ЭКГ-тэй харьцуулах (хэрэв байгаа бол)  

1. Хэмжигдэхүүнүүд (ихэвчлэн фронтал хавтгайн холболтууд дээр хийгддэг)

Цусны эргэлтийн шунт

Зүүнээс-баруун шунтын үед артерийн цусны урсгал захын хялгасан судаснуудаар дамжилгүй венийн систем руу эргэж ордог. Баруунаас-зүүн шунтын үед системийн венийн (харьцангуй деоксигенаци болсон) цус уушигны хялгасан судсаар дамжилгүй шууд артерийн систем руу ордог.

Ургийн цусны эргэлтийн үед (→А)

-       Системийн цусны эргэлт бага эсэргүүцэлтэй (ихэс!)

-       Уушигны цусны эргэлт өндөр даралттай (→В2)

-       Уушигны цусны эргэлт өндөр эсэргүүцэлтэй (уушиг тэлэгдээгүй, гипоксийн        гаралтай судас нарийсалттай; →C)

-       Зууван цонх (FO) болон Боталлын артерийн цорго (DA)-оор дамжсан баруунаас-зүүн шунттай

тус тус байдаг.

Гурван хавтаст болон уушигны артерийн хавхлагуудын гажиг

Стенозтой эсвэл регургитацитай баруун зүрхний хавхлагуудын үр дагаваруудын зарчим зүүн талынхтайгаа адил (хуудас 194-201). Ялгаатай байдал нь цусны эргэлтийн урсгал дагуу (уушигны артери) болон урсгал сөрөх (хөндийн венүүд) шинж чанараас улбаатай байдаг.

Ховор тохиодох гурван хавтаст хавхлагын стенозын шалтгаан нь ихэвчлэн хэрэхийн халууралт байх ба гурван хавтаст хавхлагын регургитаци мөн ижилхэн шалтгаантай байх бөгөөд ихэвчлэн хавсарсан байдлаар митрал хавхлага эмгэгт өртсөн байна. Гурван хавтаст хавхлагын регургитаци мөн төрөлхийн байж болно. Жишээлбэл: Эбштейний аномалийн үед гурван хавтаст хавхлагын таславч талын хавтас баруун ховдол руу хэтэрхий гүн орж холбогдсон байдаг (баруун ховдол тосгууржих). Хэдий тийм ч ихэнхи гурван хавтаст хавхлагын регургитаци үйл ажиллагааны шалтгаантай байна (баруун ховдолын тэлэгдэл болон дутагдал). Уушигны артерийн хавхлагын гажигууд мөн адил ховор. Уушигны артерийн стеноз (PS) ихэвчлэн төрөлхийн байх ба шунттай хавсарсан байдаг (хуудас 204). Харин уушигны артерийн регургитаци (PR) ихэвчлэн үйл ажиллагааны гаралтай байна (гүнзгийрсэн уушигны гипертензи г.м).

Атеросклероз - Гэмтэлд үзүүлэх хариу урвалын онол

Атеросклероз бол архаг үрэвсэлт өөрчлөлт юм. Энэ нь эндотел гэж нэрлэгддэг артерийн судасны хамгийн дотор давхаргын гэмтэлээс эхлэлтэй гэж үздэг.  Ross-ийн бий болгосон “Гэмтэлд үзүүлэх хариу урвал”-ын онол (1999 он)-оор эндотел эсүүд нь зөвхөн өөрчлөгдсөн LDL-ээр (өөрчлөгдсөн LDL [modified LDL]-ийн онол) гэмтээд зогсохгүй өөр бусад олон хүчин зүйлээр гэмтдэг байна. Үүнд сийвэнгийн гомоцистейний концентраци нэмэгдэх, гипертензи болон халдварын гаралтай микро-организм. Эндотелийн дисфункци гэдэгт липопротейн болон бусад сийвэнгийн бүрэлдэхүүн хэсгүүдийг нэвчүүлэх чанар, адгезийн молекулуудын экспресс, өсөлтийн хүчин зүйлсийн боловсролт нэмэгдэх зэрэг орох бөгөөд эдгээр нь моноцит, макрофаг болон Т лимфоцитийн наалдалтыг нэмэгдүүлдэг байна. Эдгээр эсүүд нь эндотелиэр миграци хийж эндотелийн доод давхаргад байршина. Судасны хананд макрофагууд липидийг хуримтлуулснаар том хөөмөг эсүүд (foam cells) болно. Хөөмөг эсүүд өсөлтийн хүчин зүйлс болон цитокин ялгаруулах бөгөөд энэ нь гөлгөр булчингийн эсүүдийн миграцийг идэвхижүүлж, неоинтимийн пролиферацийг идэвхижүүлж, липид хуримтлахыг цаашид үргэлжлүүлж, эндотелийн дисфункцийг дэмжиж өгнө. Хөөмөг эсүүд, Т эсүүд болон гөлгөр булчингийн эсүүд эцэст нь өөхлөг давхаргыг бий болгоно.

Аортын регургитаци

Аортын хавхлага хаагдсаны аортын даралт (P_Ao) харьцангуй удаан буурдаг ба харин зүүн ховдол дахь даралт (P_LV) дөнгөж цөөн хэдхэн мм м.у.б хүртэл хурдан буурдаг бөгөөд ингэснээр энд урвуу даралтын зөрүү (P_Ao>P_LV) бий болдог. Аортын регургитацийн үед (AR, өөрөөр дутагдал гэдэг) хавхлага нягт хаагддаггүй ба тиймээс зүүн ховдолоос түрүүчийн ховдолын систолын үед хөөгдөж гарсан цусны зарим хэсэг нь диастолын үед урвуу даралтын зөрүүнээс болж зүүн ховдол руу буцаж урсдаг (регургитацийн эзэлхүүн; →A).
 

Шалтгаан. Аортын регургитаци нь төрөлхийн аномали (хоёрдогч шохойжилт бүхий хоёр хавтастай хавхлага г.м) юмуу (ихэнхи тохиолдолд) хавтасууд дахь үрэвсэлт өөрчлөлт (хэрэхийн халууралт, бактерийн гаралтай эндокардит), аортын угийн эмгэгүүд (тэмбүү, Марфаны хамшинж, Рейтерийн хамшинж зэрэг артритууд) эсвэл гипертензи, атеросклерозын үр дүнд бий болсон байдаг.

Митрал регургитаци

Митрал регургитацийн үед (MR заримдаа мөн митрал дутагдал гэдэг) митрал хавхлага өөрийн хавхлагийн үүргээ алддаг ба улмаар систолын үед зүүн ховдол дахь зарим цус зүүн тосгуур луу эргэж урсдаг (регургитаци). Үүний шалтгаан (түүнчлэн митрал хавхлагын пролапсийн [Barlow-ийн хамшинж]) тодорхойгүй ба ихэвчлэн хэрэхийн гаралтай юмуу бактерийн эндокардит, зүрхний титмийн эмгэг (хуудас 218) юмуу Марфаны хамшинж (удамшлын гаралтай, холбогч эдийг хамардаг эмгэг) байдаг.

Митрал хавхлага нь мөгөөрсөн цагирагт угсрагдсан байх ба урд болон арын хавтас нь энэхүү цагирагт бэхлэгдсэн байна. Эдгээр хавтасууд нь шөрмөсөн татлагаар ховдолын ханаас үүсэлтэй хөхлөг булчинтай холбогдсон байна. Зүүн тосгуур болон зүүн ховдолын ар ханууд нь энэхүү митрал аппаратын үйл ажиллагааны хэсэг болдог.

Дээр дурьдсан бүх шалтгаант эндокардит хавтас болон шөрмөсөн татлага агшиж, богиносох, зузаарах, илүү хөшүүн болох улмаар хавхлагын хаагдалтыг алдагдуулна. Хэрэв хавтасууд болон шөрмөсөн татлага их хэмжээгээр богиносвол систолын эхэн үеийн шуугиан (SM; →А, зүүн хэсэгт) бий болно.

Митрал стеноз

Митрал (хавхлагийн) стеноз (MS)-ийн хамгийн түгээмэл шалтгаан нь хэрэхийн эндокардит ба ховор тохиолдолд хавдар, бактерийн ургалт, шохойжилт болон тромбо шалтгаан болдог. Маш ховор тохиолдолд төрөлхийн юмуу олдмол стеноз митрал стеноз төрөлхийн тосгуур хоорондын таславчийн гажигтай хавсарсан байна (хуудас 204, Lutembacher-ийн хамшинж).

Диастолийн үед митрал хавхлагын хоёр хавтас шөрмөсөн татлагын хооронд нээлттэй хэвээр байна (А1). Хавхлагын цагирагийн түвшин дэх бүрэн нээлтийн талбай (OA) хэвийн үед 4-6см² байна. Эндокардитад өртсөн үед шөрмөсөн татлага сунаж, нээлтийн талбай багасах ба хавтасууд зузаан, илүү хөшүүн болдог. Эхокардиографид урд хавтасын диастолын үед хойшлох хөдөлгөөн удааширч, А-ийн муруйлт багасах юмуу харагдахгүй болж, E-F хавтгай болж тодорхойлогдоно. E-С-ийн амплитут мөн багасна. Арын хавтас урагш чиглэлтэй хөдөлнө (хэвийн үед хойшоо хөдөлдөг). Түүнчлэн хавхлагын зузааралт мөн ажиглагдана (А3 дээр ягаанаар). Зүрхний авиануудын бичлэгээр (А2) зүрхний нэгдүгээр авиа чангарч (QRS бүрдэлийн эхлэлтэй холбоо хамааралтай), удааширна (90мс-ээс их, хэвийн үед 60мс байна). Зүрхний хоёрдугаар авиа митрал opening snap (MOS)-ийн араас дагалдах ба энэхүү MOS нь зүрхний оройд хамгийн сайн сонсогдоно. Хэрэв нээлтийн талбай 2.5см²-аас бага бол шинж тэмдэг (амьсгаадах, ядрах, цустай ханиах г.м) хүчилсэн биеийн ачааллын үед үүсч бий болно. Эдгээр шинж тэмдэг нээлтийн талбай <1.5см² болсон үед өдөр тутмын ердийн ачааллын үед илрэх ба нээлтийн талбай <1см² болсон үед тайван үед илэрч гарна. Нээлтийн талбай <0.3см² болвол амьд явах боломжгүй.

Дэлүүний дархлааны үүрэг

Хүний дэлүүний дархлааны үүрэг нь Билротын цагирагийн макрофагтай дэлүүний лимфойд эдийн харилцан үйлчлэлтэй холбоотой байдаг. Цагаан махам нь биеийн цорын ганц хамгийн том лимфоид эрхтэн юм. Бусад лимфоид эрхтэнүүдийн адил дэлүү нь лимфокин, эсрэгбиеийг нийлэгжүүлэх болон хавсаргын тогтолцоог идэвхижүүлэх замаар антигенийг барьж боловсруулах чадвартай. Хэдий тийм ч хэсгийн антигений идэвхижилд хариу үзүүлдэг тунгалагийн зангилаа болон салст холбоот лимфоид эдээс ялгаатай нь септицемийн үеийн цусаар эргэлдэгч бактери зэрэг цусаар тархсан антигений эсрэг хариу урвал үзүүлдэг. 

Моноклон эсрэгбие болон иммунгистологийн техник зэрэг шинэ арга гарч ирсэн нь эмгэг судлаачидад дурдсан эсүүдийн үүсэл гарал болон гистогенезийг тэдний гистологи болон топографийн хүрээлэлд судлах боломжийг олгож байна. Эдгээр техник нь лимфоцит болон макрофагийн эсрэгбиеийн нөөцийг ашигладаг бөгөөд дэлүүний иммунархитектурыг судалж иммунтопографийн зургийг бүтээдэг. 

Том артериудын шилжин байршилт-D хэлбэр - Transposition of the Great Arteries-D type

Том артериудын шилжин байрлалт гэж юу вэ?

Том артериудын шилжин байрлалт (TGA) гэдэг нь төрөлхийн (төрөх үед байсан) зүрхний гажиг бөгөөд зүрхнээс цусыг уушиг болон биемахбодид хүргэдэг том судаснууд буруу холбогдсоныг хэлнэ.

Хэвийн үед:

• хүчилтөрөгчөөр дутмаг (цэнхэр) цус биемахбодоос баруун тосгуурт буцаж ирээд баруун ховдолд дамжих ба улмаар уушигны артериар шахагдан уушгинд очиж хүчилтөрөгч хүлээн авч, хүчилтөрөгчөөр баяждаг.
• Хүчилтөрөгчөөр баяжсан (улаан) цус уушигнаас зүүн тосгуурт эргэн ирж зүүн ховдол руу дамжих ба улмаар аортаар шахагдан биемахбодид хүрдэг.

Ховдол хоорондын таславчийн гажиг

Ventricular septal defect

Тодорхойлолт

Ховдол хоорондын таславчийн эмгэг цоорхойг хэлнэ.

Хэлбэрүүд

• Perimembranous (насанд хүрэгчидэд хамгийн түгээмэл) (аортын регургитацитай холбоотой)
• Trabecular (насанд хүрэгчидэд хоёрдугаарт түгээмэл тохиолдоно) (олон тооны байж болно)
• Inlet (хойд хэсгийн атриовентрикуляр суваг) (тосгуур-ховдолын таславчийн гажигтай холбоотой)
• Outlet (supracristal, subpulmonic, doubly committed) (Азийн хүн амд түгээмэл) (аортын регургитацитай хүчтэй холбоо хамааралтай)
• Malalignment (Фаллотын дөрвөл, артерийн битүүрээгүй цорго)

Шунт

• Зүүнээс баруун

Тосгуур хоорондын таславчийн гажиг

Тодорхойлолт

Тосгуур хоорондын таславчийн эмгэг цоорхойг хэлнэ.

Хэлбэрүүд

• Ostium secundum (70%): гажиг тосгуур хоорондын таславчийн дунд хэсэгт байрлана (митрал хавхлагын механик унжилттай холбоотой байна)
• Ostium primum (20%): гажиг тосгуур хоорондын таславчийн доод хэсэгт байрлана (митрал хавхлагын завсар (mitral valve cleft)-тай холбоотой байна)
• Sinus venosus (10%): Гажиг дээд хөндийн вен орох хэсгийн ойролцоох тосгуур хоорондын таславчийн ар болон дээд хэсэгт байрлана. Эсвэл доод хөндийн вен орох хэсгийн доод болон ар хэсэгт байрлана (уушигны венийн бүрэн бус сөөргөө гажигтай холбоотой байна)
• Coronary sinus (ховор): Титмийн синусын дээвэр бүрэн бус юмуу бүрэн байхгүйн улмаас зүүн тосгуураас титмийн синуст дараа нь баруун тосгуур гэсэн зүүнээс баруун чиглэлтэй шунт үүснэ (тогтвортой зүүн дээд хөндийн вен (persistent left superior vena cava - PLSVC)-тай холбоотой байна. PLSVC нь титмийн синус юмуу зүүн тосгууртай холбогдож болно)
• Common atrium (ховор): Тосгуур хоорондын таславч байхгүй байхаар тодорхойлогдоно (Ellis-van Creveld-ийн хамшинжтэй хүчтэй холбоотой)

Шунт

• Давамгайлах байдлаар зүүнээс-баруун чиглэлийн шунт байх ба тосгуурын сулралын үед (ховдолын систолын эрт үед) шунтын чиглэл бага зэрэг солигдоно.

Эхокардиографи: Трансдюсерийн байрлал ба Дүрслэлийн хавтгай

 

Эхокардиографид түгээмэл ашигладаг phased-array transducer нь шинжилгээг унших хавтгайг тэмдэглэсэн тэмдэглэгээтэй байна.

Nausea and Vomiting

Бөөлжилт, түүний урьдал анхааруулах шинж тэмдэг болох дотор муухайралт болон огилт нь ерөнхийдөө хамгаалах рефлекс боловч мөн чухал шинж тэмдэг болдог. Архаг бөөлжилт нь хүнд өвчин эмгэгийн шалтгаантай байна.

Бөөлжих төв нь medula oblangata-д байрлах (→A дээд хэсэгт) ба дөрөвдүгээр ховдолын доор орших area postrema (хеморецепторийн триггер бүс CTZ)-ийн хеморецепторуудаар хүрээлүүлж оршино. Энэ хэсэгт цус-тархины хориг нягт бус байдаг. CTZ нь апоморфин (эмчилгээний бөөлжүүлэгч) дофамины агонистууд, олон төрлийн эмүүд, хорууд жишээлбэл дигоксины гликозид, никотин, стафилококкын энтеротоксин, түүнчлэн гипокси, уреми болон чихрийн шижингийн улмаас идэвхиждэг байна. CTZ-ийн эсүүд нь мөн нейротрансмиттерүүдийн рецепторууд (жишээ нь эпинефрин, серотонин, GABA, Р субстанци зэрэг)-ыг агуулж байдгаас нейронууд CTZ-д хандах боломжтой болно.

Хэдий тийм ч бөөлжилтийн төв нь тэнцвэрийн эрхтэнүүдийн физиологийн бус идэвхижилт (кинези-хөдөлгөөний эмгэг) зэргийн үед мөн  CTZ-ийн зуучлалгүйгээр идэвхжих боломжтой. Мөн түүнчлэн Мейнерийн өвчин зэрэг дотор чихний (вестибул) эмгэгүүд нь дотор муухайралт болон бөөлжилтийн шалтгаан болдог.

Pain

Өвдөлтийн сэдээлт нь арьс болон висцераль хальсан дахь ноцицепторт хүлээн авагдах ба ноцицептор нь өндөр эрчимтэй, хорон бус сэдээлт (хөөж хавдах, температурын өөрчлөлт), түүнчлэн эдийн гэмтэлийн улмаас сэрэлд ордог (→A). Үхэжсэн эсүүд К+ болон эсийн дотоод уургуудыг ялгаруулна. Эсийн гаднах К+-ийн концентраци нэмэгдсэнээр ноцицепторыг деполяризаци болгох ба харин уургууд болон зарим нөхцөлд гаднаас нэвтэрсэн микроорганизмууд үрэвсэлийн шалтгаан болдог. Үүний үр дүнд өвдөлт үүсгэгч медиаторууд чөлөөлөгдөнө. Лейкотриенүүд, простагландин Е2 болон гистамин нь ноцицепторуудыг мэдрэгжүүлэх ба ингэснээр бусад өвдөлт үүсгэх босгын өмнөх (subthreshold) хортой болон хоргүй сэдээлтүүд өвдөлт үүсгэх боломжтой болно (гипералгези, аллодиня). Эдийн гэмтэл нь мөн цусны бүлэгнэлтийг идэвхижүүлэх ба үүний улмаас брадикинин болон серотонин ялгардаг. Хэрэв тухайн газар судас бөглөрсөн бол ишеми тохиолдох ба үүний үр дүнд эсийн гадна К+ болон Н+-ийн хуримтлал бий болж цаашдаа мэдрэгжсэн ноцицепторыг идэвхижүүлнэ. Гистамин, брадикинин болон простагландин Е2 медиаторууд нь судас тэлэх нөлөөтэй бөгөөд судасны нэвчимхий чанарыг нэмэгдүүлдэг. Үүний үр дүнд хэсэг газрын хаван бий болж эдийн даралт нэмэгдэх ба энэ нь мөн ноцицепторуудыг идэвхижүүлнэ. Ноцицепторууд идэвхижилт нь субстанци Р (SP) болон кальцитонин гене-хамааралт пептид (CGRP)-ын ялгаралыг бий болгох ба энэ нь үрэвсэлийн хариу урвалыг дэмжиж өгөх ба мөн түүнчлэн судас тэлэгдэлтийг бий болгож, судасны нэвчимхий чанарыг нэмэгдүүлнэ.
Судас тэлэгдэлийн дараагаар судас нарийсалт (серотониноор) бий болох нь магадгүй мигрений дайрлагын шалтгаан болж болно (дахин давтагдсан хүнд толгой өвдөлт, ихэвчлэн нэг талын ба тархины вазомотор эмгэг өөрчлөлтөөс улбаалсан мэдрэлийн дисфункцитай холбоотой).

Эрхтэн болон арьсны гадаргуугийн афферент ширхэг нугасны хэсгүүдэд сүлжээ үүсгэдэг. Жишээ нь афферент мэдрэл нугасанд ижил нейронтойгоо нийлдэг (→B). Эрхтэн дэхь ноцицептор сэрэлд орсоны дараагаар нугасны сегмент дэхь ижил нейронтойгоо холбоос үүсгэсэн афферент ширхэг, тэдгээрт харгалзах арьсны талбайд өвдөх мэдрэхүйг сэдээж өгдөг (referred pain, →B1). Жишээлбэл миокардийн шигдээсийн үед өвдөлт зүүн мөр болон зүүн гар луу тархана (Head-ийн бүс).
Projected pain нь мэдрэлийн сэдээлтээр бий болдог (sulcus ulnaris дахь nerves ulnaris-ийн г.м, →В2). Өвдөх мэдрэмж тухайн мэдрэлийн innervations хэсэг рүү дамжина. Projected өвдөлтийн өвөрмөц хэлбэр нь ампутаци хийгдсэн мөч юмуу байхгүй хэсгийн хуурамч (phantom) өвдөлт юм. Невралгийн үед мэдрэл болон хойд язгуурын тасралтгүй үргэлжлэх эмгэг сэдээлт innervation хэсэгт архаг өвдөлтийг бий болгоно.
Импульс нугасан дахь афферент мэдрэлийн синапс болон урд-хажуу замаар дамжин таламуст хүрэх ба эндээсээ бусад хэсгүүд буюу биеийн мэдрэхүйн бор давхарга, cingular атираа болон Insular бор давхаргад тархана (→С). Тохирох холбоосууд нь өвдөх мэдрэхүйн хэд хэдэн бүрэлдэхүүнийг бий болгодог. Үүнд: мэдрэхүйн (байрлал болон эрчимийн мэдрэмж), affective (ailment), хөдөлгөөний (хамгаалах рефлекс, булчингийн тонус, татвалзал), автономит (цусны даралтын өөрчлөлт, тахикарди, хүүхэн хараа өргөсөх, хөлрөлт, дотор муухайралт). Таламус болон нугасан дахь холбоосууд нь бор давхарга, дунд тархины усан суваг орчмын холтослог эд болон улаан бөөмөөс ирэх уруудах замуудаар дарангуйлагдах ба эдгээр замууд норэпинефрин, серотонин болон ялангуяа эндорфинүүдийг ашигладаг. Таламусын гэмтэл нь эдгээр дарангуйллыг үгүй хийснээр өвдөлт үүсгэх боломжтой (таламусын хам шинж).
Өвдөлтийн эсрэг үйл явцад өвдөлтийн рецепторуудын идэвхижил дарангуйлагдана. Жишээлбэл гэмтсэн хэсгийн температурыг бууруулах, простагландины нийлэгжилийг дарангуйлагчид (→С1) зэргээр. Өвдөлт дамжилт температур бууралт болон Na+ сувгийн хоригчид (хэсгийн мэдээгүйжлэгчид, →С2)-оор дарангуйлагдана. Таламус дахь дамжилт мэдээгүйжүүлэг болон алкоголиор дарангуйлагддаг (→С5). Мэс заслаар мэдрэлийг таслах замаар одоогийн болон цаашдын өвдөлт дамжилтыг алдагдуулах оролдлогууд хийгдсээр байна (→С6). Электроакупунктур болон арьсан доогуурх мэдрэл сэдээх үйлдэл нь уруудах, өвдөлт дарангуйлах замыг идэвхижүүлжнэ (→С3). Эндорфины рецепторууд нь морфин болон түүнтэй хамааралтай эмүүдээр идэвхиждэг (→С4). Дотоод өвдөлт дарангуйлах механизм нь эмчилгээний сэтгэл заслын аргуудтай хавсарсан байна.
Фармакологийн аргаар юмуу эсвэл маш ховор, төрөлхийн мэдээгүй байх нөхцөл байдлын улмаас өвдөлт хэмээх энэхүү анхааруулах үйл ажиллагаа алдагдана. Өвдөлтийн шалтгааныг арилгахгүй бол үр дагавар нь аминд аюултай байж болдог.

Эх сурвалж:
Color Atlas of Pathophysiology / Neuromuscular and Sensory Systems / Pain

Hepatorenal syndrome

Бөөрний ишеми болон эцсийн дүндээ олигоури бүхий бөөрний дутагдалд хүргэдэг өвчний хослолыг элэг-бөөрний хам шинж гэх ба элэгний цирроз бүхий өвчтөнүүдэд харьцангуй түгээмэл тохиолдоно. Зарим хүчин зүйлс энэхүү хам шинж үүсэхийг дэмжиж өгдөг боловч яг аль хүчин зүйл нь хамгийн ач холбогдолтой, бусдаас чухал гэдэг нь бүрэн батлагдаагүй байна.
Элэгний циррозын үед элгэн доторхи судсан тор нарийссаны улмаас эхэн үед үүдэн венийн системийн дүүрэлт болдог. Хялгасан судсан дахь гидростатик даралт өсч их хэмжээний шингэн хэвлийн хөндий рүү шүүрнэ (асцит). Элэгний синусоидын уургийг нэвчүүлэх чанар өндөр болсоноос сийвэнгийн уураг эсийн гаднах зайд алдагдана. Түүнчлэн элэгний паренхимд нийлэгжих сийвэнгийн уураг багасна. Гипопротейнемийн улмаас сийвэнгийн усны нэвчилт нэмэгдэж улмаар захад хаван үүснэ. Эргэлдэх сийвэнгийн эзэлхүүн алдагдах үед асцит болон захад хаван үүсдэг. Үүний үр дүнд гиповолеми бий болно.

Өвчний цаашдын явцад захын судасны тэлэгдэл тохиолдоно. Гэдсэнд нийлэгжсэн судас тэлэгч медиатор (Р субстанц г.м) болон бактериас чөлөөлөгдсөн эндотоксин нь хэвийн үед элгэнд хоргүйждэг. Элэгний циррозын үед элэгний паренхим алдагдаж, үүдэн венийн эргэлтээс их хэмжээний цус системийн цусны эргэлтэд саадгүй, шууд нэвтэрдэг. Медиаторууд шууд судас тэлэх үйлдэлтэй байдаг бол эндотоксинууд нь азотын оксид синтеза (iNOS)-ын экспрессийг идэвхижүүлэх замаар судас тэлэх нөлөө үзүүлнэ. Энэ нь цусны даралт унахад хүргэснээр симпатик мэдрэл хүчтэй идэвхижих шалтгаан болдог. Энэ нь гиповолемитай хавсарснаар бөөрний цусан хангамж багасах ба түүдгэнцэрийн шүүрүүлэх даралт унана. Бөөрний цусны урсгал буурах нь ренин ялгаралтыг дэмжиж өгөх ба улмаар биемахбодид ангиотензин II, шээс хорих даавар (ADH) болон альдостерон бий болдог. Шээс хорих даавар болон альдостерон нь сувганцарын ус болон натрийн хлоридын эргэн шимэгдэлтийг нэмэгдүүлж (кали алдагдах) бөөр өндөр концентрацитай бага хэмжээний шээс ялгаруулна (олигоури). Медиаторууд (лейкотриен г.м) элгэнд бүрэн бус идэвхигүйжих нь бөөрөнд шууд судас нарийсгах үйлдэл үзүүлэх ба бөөрний судас нарийсалтыг дэмжиж өгдөг.
Бөөрний ишеми нь хэвийн үед судас тэлэгч простагландинуудын ялгаралтыг идэвхижүүлсэнээр энэ нь бөөрний цусан хангамж цаашид буурахаас сэргийлдэг. Хэрэв простагландинууд хангалтгүй нийлэгжвэл (простагландинуудын нийлэгжилийг дарангуйлагчидын зохицуулгаар) энэхүү хамгаалах механизм саатаж бөөрний дутагдал үүсэх нь хурдасна. Элэг-бөөрний хамшинж бүхий өвчтөнүүдэд простагландиныг нийлэгжүүлэх чадвар багасдаг нь батлагджээ. Бөөрний судас нарийсалт элэгний энцефалопатигаар үүсгэгдэж болно. Элэгний бодисын солилцооны идэвхижил буурсанаар амин хүчлийн концентрацийн өөрчлөлт болон тархин дахь NH4-ийн концентраци нэмэгдэхэд хүргэнэ. Энэ нь глиал эсүүдийн хавагналт болон тархин дахь трансмиттерийн гүнзгий гажуудалын шалтгаан болдог. Трансмиттерийн гажуудалын улмаас симпатик мэдрэл идэвхижих нь бөөрний судас нарийсах шалтгаан болно.
Элэгний нийлэгшүүлэх идэвхи алдагдсанаас бага хэмжээний кининоген нийлэгжүүлж улмаар маш бага хэмжээний судас тэлэгч кинин (брадикинин г.м) нийлэгших нь бөөрний судас нарийсалтыг хүндрүүлнэ.
Эцэст нь эмгэг өөрчлөлт бүхий өөхний метаболизм нь элэгний дутагдалын үеийн бөөрний гэмтэлийг дэмжиж өгдөг. Элэг бага хэмжээний лецитин-холестрол ацилтрансфераза (LCAT) нийлэгшүүлэх ба энэхүү энзим нь өөхний хүчил бүхий холестролыг уусамтгай болгож липопротейнүүдийн задрал , хувиралтад чухал үүрэгтэй. Гэр бүлийн LCAT-ийн дутагдал (энзимийн гажигаас үүдэлтэй)-ын шалтгаант бөөрний дутагдал нь бөөрөнд липид хуримтлагдсанаас бий болдог байж болно.

Эх сурвалж:
Color Atlas of Pathophysiology / Kidney, Salt and Water Balance / Hepatorenal Syndrome, page 118

Phases of the Cardiac Action (Cardiac cycle)

Тайван үеийн зүрхний цохиолт минутанд ойролцоогоор 70 цохилт байна. Тиймээс ховдолын ховдолын агшилтын 4 үе нэг секундээс бага хугацаанд явагдана. Үүнд: изо(волу)метр (I) болон хөөлтийн үе (II) нь систолд изо(волу)метр сулрал (III) болон дүүргэлтийн үе (IV) нь диастолд хамаарах ба үүний төгсгөлд тосгуур агшина. Зүрхний идэвхижлийн эдгээр механик үеүдийн өмнө ховдол болон тосгуур тус тус цахилгаан сэрэлд орно.
Зүрхний хавхлагууд нь зүрхэн дэхь цусны урсгалын чиглэлийг тодорхойлох ба эхэнд нь тосгуураас ховдол руу (IV үе) дараа нь аорт болон уушигны артери луу (II үе) тус тус чиглэнэ. I болон III үеийн турш бүх хавхлагууд хаалттай байна. Хавхлагуудын нээгдэлт болон хаагдалт нь хавхлагуудын хоёр талын хоорон дахь даралтын зөрүүгийн чиглэлээр тодорхойлогддог.

Зүрхний мөчлөг. Диастолын төгсгөлд (IVс үед) синусын зангилаа өөрийн үйлийн потенциалыг тосгуурын булчинд (ЭКГ-д Р шүд →А1) дамжуулснаар тосгуур агших ба үүний дараа тэр даруй ховдолууд идэвхижнэ (ЭКГ-д QRS шүд). Ховдолын даралт өсч эхэлснээр тосгуурынхаас их болоход тосгуур-ховдолын (гурван хавтаст болон митраль) хавхлагууд хаагдана. Энэ нь диастолын төгсгөл бөгөөд энэ үед ховдол дахь диастолын төгсгөлийн эзэлхүүн (EDV) ойролцоогоор 120мл (→А4) буюу 70мл/м2 биеийн гадаргуугийн талбай (b.s.a.) болно (тайван үед).
Үүний араас систолын изо(волу)метр үеийн турш ховдолын миокарди ховдолын хөндийн эзэлхүүний өөрчлөлтгүйгээр агшиж (бүх хавхлагууд хаалттай изо(волу)метр агшилт, зүрхний нэгдүгээр авиа →А6) ингэснээр ховдолын дотоод даралт хурдтай өснө. Зүүн ховдолын даралт аортын даралтаас хэтрэх үед ойролцоогоор 80мм м.у.б (10,7кПа)-д хүрэх ба энэ үед баруун ховдолын даралт уушигны артерийнхаас хэтэрч ойролцоогоор 10мм м.у.б болно. Энэ үед хагас саран (аорт болон уушигын артерийн) хавхлагууд нээгдэнэ.
Энэ нь хөөлтийн үе (II)-ийн эхлэл бөгөөд энэ үед зүүн ховдол болон аортын даралт хамгийн дээд буюу ойролцоогоор 120мм м.у.б (16кПа) хүрнэ. Шокын эзэлхүүн (SV)-ий томоохон хэсэг нь эрт үе (IIa →А4)-д түргэн хөөгдөж, аорт дахь урсгалын хурд өсч хамгийн дээд хэмжээнд (→А5) хүрнэ. Дараа нь ховдолын даралт эхлэх (SV илүү удаан хөөгдөнө, IIb) ба эцэст нь аорт болон уушигны артерийнхаас бага болоход хагас саран хавхлагууд хаагдана (зүрхний хоёрдугаар авиа). Дундаж шокын эзэлхүүн 80мл (47мл/м2 b.s.a.) байх тул хөөлтийн хувь (=SV/EDV) тайван үед ойролцоогоор 0,67 байна. Тиймээс ойролцоогоор 40мл үлдэгдэл эзэлхүүн ховдолд үлдэнэ (систолын төгсгөлийн эзэлхүүн ESV, →А4).
Одоо диастол изо(волу)метр сулралын үеэр (III) эхэлнэ. Хугацааны дунд үед тосгуур дахин дүүрэх ба хөөлтийн үед хавхлагын түвшин доошилсноор (тосгуурын эзэлхүүн агшин зуур томорно) сорох үр нөлөө бий болдог нь энэхүү үйл явц явагдахад ихээхэн дэмжлэг болдог (төвийн венийн даралт-CVP с-ээс x рүү унана, →А3). Ховдолын даралт хугацааны дунд үед огцом унаж (→А2) байх үед тосгуурын даралт нэмэгдэх (цусны орох урсгал: CVP дэхь v долгион) ба ингэснээр гурван хавтаст болон митраль хавхлагууд дахин нээгдэнэ.
Дүүрэлтийн үе (IV) эхлэхэд цус тосгуураас ховдол руу хурдан урсаж (CVP-д даралт унах, у долгион) ингэснээр тайван үед диастолын хугацааны дөнгөж ¼-д нь ховдолын 80% дүүрнэ (хурдан дүүрэлтийн үе IVа, →А4). Үүний дараа дүүрэлт удааширна (IVb, CVP-ийн a долгион, →А2 болон А3). Зүрхний цохилт хэвийн үед тосгуурын агшилт ховдолын нийт дүүрэлтийн 15%-ийг бий болгодог. Зүрхний цохилт их үед зүрхний мөчлөгийн хугацаа богиносож ялангуяа диастол богиноссоноор тосгуурын агшилтын дэмжлэгтэйгээр ховдол дүүрэх нь илүү чухал болдог.
Зүрхний гурав болон дөрөвдүгээр авиа (цусны орох урсгал болон диастолын эрт үед тосгуурын агшилтаар тус тус үүснэ) хэвийн үед хүүхдүүдэд тохиолдох ба насанд хүрэгчдэд бол хэвийн биш юм.
Үечилсэн зүрхний идэвхижил пульс маягийн долгионыг бий болгох ба энэ нь артерийн системд пульс маягийн долгионы хурдаар тархана (аортад 3-5м/с, шууны артерид 5-10м/с). Энэ нь урсгалын хурд (аортад хамгийн ихдээ 1м/с байна)-аас ихээхэн өндөр байх ба зузаан, илүү хатуу ханатай судас (гипертензи болон наслалттай холбоотой) болон судасны радиус жижигрэхэд улам хурдан болно.

Эх сурвалж:
Color Atlas of Pathophysiology / Heart and Circulation / Phases of the Cardiac Action (Cardiac cycle), page 178

Heart and Circulation: Overview

Зүрхний зүүн ховдол нь цусыг цусны эргэлтийн артерийн судаснууд түүн дотроо бүх биеийн хялгасан судаснуудад шахдаг. Цус венийн судсуудаар зүрхэнд буцаж ирэх ба цаашид баруун ховдолоор шахагдаж уушигны цусны эргэлтэд ирэх бөгөөд улмаар зүүн зүрхэнд буцаж ирнэ. (→А)
Цусны нийт эзэлхүүн ойролцоогоор 4,5-5,5л (өөхийг тооцоогүй биеийн жингийн 7%) байх бөгөөд үүний ойролцоогоор 80% нь бага даралтын систем гэгддэг венүүд ба баруун зүрх, уушигны цусны эргэлтэд (→A) байршина. Бага даралтын систем нь даралтын өөрчлөлтийг даах чадвар өндөр, их багтаамжтай байдаг тул цусыг хадгалах, агуулах үүрэг гүйцэтгэнэ. Хэрэв хэвийн цусны эзэлхүүн нэмэгдвэл; жишээ нь цус сэлбэх үед сэлбэсэн цусны 98%-аас илүү нь бага даралтын системд 2%-аас бага нь өндөр даралтын систем рүү юүлэгддэг байна. Үүний эсрэгээр хэрэв цусны эзэлхүүн буурвал бага энэхүү бууралт нь бараг тэр чигээрээ бага даралтын системээс гардаг. Зүрх болон уушигны үйл ажиллагаа хэвийн үед төвийн венийн даралт (хэвийн үед 4-12см H2O) нь цусны эзэлхүүний талаарх сайн хэмжигдэхүүн болдог.

Зүрхний гаргалт (СО) нь зүрхний цохилт болон шокын эзэлхүүний бүтээгдэхүүн бөгөөд тайван үед ойролцоогоор 70 [мин-1]x0,08[Л] буюу ойролцоогоор 5,6л/мин (илүү нарийвчилбал биеийн гадаргуун талбайн м2 тутамд дунджаар 3,4л/мин, үүнийг зүрхний индекс CI гэнэ) байна. СО нь зүрхний цохилт болон шокын эзэлхүүн (SV) өссөн үед хэд дахин нэмэгдэж болдог.
СО нь системийн цусны эргэлтэд зэрэгцэн орших эрхтэнүүдэд хувиарлагдах (→А, Q үзүүлэлт) бөгөөд нэг талаас хэр амин чухал эрхтэн болох нөгөө талаас тухайн үеийн хэрэгцээнээс хамаарч зүрний гаргалтаас хуваалцана. Тархины цусан хангамжийг хангалттай хэмжээнд хадгалах нь чухал (ойролцоогоор тайван үеийн СО-ын 13%), учир нь тархи амин чухал эрхтэн төдийгүй хүчилтөрөгчийн дутагдалд өндөр мэдрэгээр хариу урвал үзүүлдэг бөгөөд мэдрэлийн эсүүд нэгэнт устсан бол ихэвчлэн нөхөн сэргэдэггүй. Зүрхний булчингийн титэм артерийн цусны урсгал (тайван үед ойролцоогоор СО-ын 4%) унаж болохгүй. Учир нь хэвийн бус шахуургын үйл ажиллагаа нь бүхэл бүтэн цусны эргэлтийг алдагдуулж болно. Бөөр ойролцоогоор CO-ын 20-25%-ийг хүлээж авна. Энэхүү харьцаа нь түүний жин (биеийн жингийн дөнгөж 0,5%)-тэй харьцуулахад маш өндөр байдаг нь тэдний хянах болон ялгаруулах үйл ажиллагаатай томоохон үүрэгтэй холбоотой. Хэрэв цусны эргэлтийн шокын эрсдэл заналхийлсэн үед бөөрний цусан хангамж зүрх болон тархины тусын тулд түр хугацаанд буурдаг. Биеийн хүчний ачаалал мэдэгдэхүйц нэмэгдсэн үед араг ясны булчингийн цусны урсгал ойролцоогоор СО-ын ¾ болж нэмэгдэнэ. Хоол боловсруулалтын турш ходоод-гэдэсний зам CO-ын харьцангуй том хэсгийг хүлээн авдаг. Иймээс дээрх хоёр эрхтэн тогтолцоо нь хоёул ижил хугацаанд хамгийн их цусан хангамжтай байж чадахгүй нь ойлгомжтой юм. Арьсны цусны урсгал (ойролцоогоор тайван үеийн СО-ын 10%) нь хамгийн түрүүнд дулаан гадагшлуулах үүрэгтай. Тиймээс дулаан үүсэлт нэмэгдсэн (биеийн дасгал хөдөлгөөн) юмуу гадаад орчны температур өндөр үед цусан хангамж нь нэмэгдэх боловч нөгөө талаар амин чухал эрхтэнүүдийг дэмжих үед буурна (жишээ нь шокын үед цонхийж цайх).
Бүх СО нь уушигны цусны эргэлтээр өнгөрөх ба үүний дараа системийн цусны эргэлттэй холбогдоно (→А). Уушигны артерийн хүчилтөрөгч багатай (венийн) цус уушгинд хүрч тэндээ хүчилтөрөгчөөр баяжина (артерийн). Түүнчлэн системийн цусны эргэлтээс харьцангуй бага хэмжээний хүчилтөрөгчөөр хангагдсан цус бронхийн артериар дамжин уушгинд хүрч уушигны өөрийн эдийг цусаар хангадаг. Хоёр цусан хангамж дара ань уушигны венээр дамжин зүүн тосгуурт (LA) ирнэ.
Уушигны цусны эргэлт дэхь урсгалын эсэргүүцэл захын нийт эсэргүүцэл (TPR)-ийн дөнгөж 1/6 байна. Баруун ховдолын агшилтаар бий болох уушигын артерийн дундаж даралт (ойролцоогоор 15мм м.у.б = 2КРа) зүүн ховдолын агшилтаар бий болдог гол судасны даралт (100мм м.у.б = 13,3КРа)-аас туйлын бага байна. Системийн цусны эргэлт дэхь үндсэн эсэргүүцэл жижиг артери болон артериолуудаас шалтгаалдаг (→А, баруун дээр) тул эдгээр судсуудыг эсэргүүцэлийн судас гэнэ.

Эх сурвалж:
Color Atlas of Pathophysiology / Heart and Circulation / Overview, page176