Цочмог гастрит - Эмнэлзүй ба ялган оношлогоо

Өгүүлэмж

Аюулхайд хүнд оргих эсвэл халуу оргиж өвдөх, энэ нь заримдаа дотор муухайрах эсвэл бөөлжихтэй хавсрах. Өвдөлт юм идсэнтэй холбоотой намдах юмуу нэмэгдэх.

Урьд өмнө ходоодны салст гэмтэж байсан өгүүлэмжтэй (гастрит, пепсиний шархлаат эмгэг, полипэктомигоос шалтгаалсан дурангийн гаралтай гэмтэл, ямарваа мэс заслаас шалтгаалсан гэмтэл)

Түүхий загас иддэг өгүүлэмжтэй.

Сөрөг, хорт нөлөөтэй байх чадамжтай эм хэрэглэж байсан эсвэл химийн бодист өртөж байсан. Эдгээрт кортикостероидууд эсвэл гастритын шалтгаан болж болох бусад эмүүд орно.

Аспирин юмуу NSAID-ийг тогтмол хэрэглэдэг, ялангуяа өндөр тунгаар. 

Бодит үзлэгт

Заримдаа аюулхайд бага зэрэг эмзэглэлтэй байдгийг эс тооцвол бодит үзлэгт хэвийн байдаг. Өвчтөнд гастриттай холбоотой хүндрэл бий болсон тохиолдолд илүүтэй эмгэг өөрчлөлт илрэх хандлагатай байна. 

Цочмог гастрит

Удиртгал

Цочмог гастрит нь ходоодны салст дахь үрэвсэлт өөрчлөлтийг өдөөдөг өргөн хүрээг хамарсан ойлголт юм. Цочмог гастритийг үүсгэдэг хоорондоо ялгаатай хүчин зүйлүүдийн дүнд эмнэлзүйн нэг ерөнхий шинж тэмдэг илэрдэг. Хэдий тийм ч тэдгээр нь гистологи онцлогийн хувьд ялгаатай байдаг. Үрэвсэл ходоодыг бүхэлд нь хамарсан (пангастрит) эсвэл ходоодны хэсэг газрыг хамарсан (гарах хэсгийн гастрит г.м) байж болно. Цочмог гастрит нь дотроо 2 төрөл зүйлд хуваагдана: шалбархайт (өнгөц ша, гүн шалбархай, цусархаг шалбархай г.м) болон шалбархайт бус (ихэнхидээ H.pylori-оос шалтгаалсан байна). Доорхи зургийг харна уу. 

 Өнгөц гэмтэл бүхий цочмог гастрит

Ходоод-гэдэсний дээд замын цус алдалт: Шалтгаан, эмгэг жам

ХБЗ-н цочмог цус алдалт нь яаралтай тусламж шаардсан аминд тулсан эмгэг юм. Трецийн холбоо хүртлэх замыг ХБ дээд зам гэж үзнэ.

ХБ дээд замын ЦА нь жилд 100,000 хүн амд ойролцоогоор 100 тохиолддог. Дээд замын цус алдалт нь доод замтай харьцуулахад  4 дахин илүү бөгөөд өвчлөл болон үхлийн шалтгаан нь олон.

Варикозын бус гаралтай ХБДЗ-ын цус алдалтын оношлогоо эмчилгээ нь 20-р зууны сүүлээс  идэвхгүй хэлбэрийн эзофагогастродиодинускопи  эмийн эмчилгээтэй хамт,  мэс заслын эмчилгээний интервенци шаардагдах хүртэл  хөгжиж ирсэн.

Энэ сэдэвт варикозын цус алдалт нь ороогүй учир нь цус алдалтын доорх механизм нь өөр бөгөөд өөр эмчилгээ шаардагддаг.

Варикозын бус гаралтай цус алдалтуудын үндсэн механизм нь артерийн цус алдалтууд жишээлбэл шархлаат өвчин  болон салстын гүнзгий урагдал эсвэл бага даралттай венийн цус алдалтууд жишээ нь telangiectasias, angiectasias. Варикозын цус алдалт нь үүдэн венийн даралт ихэдсэнээс улаан хоолойн болон ходоод венийн судас өргөсөн портын гаралтай гастропатид хүргэдэг.

Ходоод гэдэсний дээд замын цус алдалт: Оношлогоо

Анамнез
Ходоод-гэдэсний замын цус алдалт илэрсэн хүмүүсийн эхний үнэлгээг хийхэд өвчтөний анамнез болон бодит үзлэг шийдвэрлэх мэдээллийг олгодог.
Асуумжид гематамези (кофе шиг хүрэн зүйлээр бөөлжих) болон мелена (ялзарсан мэт үнэртэй хараар баах) зэрэгтэй холбоотой сульдаж ядрах, толгой эргэх, синкопи зэрэг өөрчлөлтүүд багтана. 
Заримдаа ходоод-гэдэсний дээд замын цус алдалт нь гематошези (цустай баас), улаавтар өнгөтэй баах зэргээр илрэх ба энэ үед дээд замын том их хэмжээний цус алдалтыг сэжиглэнэ.
Өвчтөнүүд диспепси, шархлаат өвчин, эрт цадах, NSAID юмуу аспирин хэрэглэж байсан гэх анамнезтай байж болно. Ойрын хугацаанд аспирин хэрэглэсэн өгүүлэмжтэй бол өвчтөнд ялтасын адгези үүсгэх чадвар муудсаны улмаас цусархаг диатез бүхий NSAID-ийн гастропатийг сэжиглэнэ. 

Nausea and Vomiting

Бөөлжилт, түүний урьдал анхааруулах шинж тэмдэг болох дотор муухайралт болон огилт нь ерөнхийдөө хамгаалах рефлекс боловч мөн чухал шинж тэмдэг болдог. Архаг бөөлжилт нь хүнд өвчин эмгэгийн шалтгаантай байна.

Бөөлжих төв нь medula oblangata-д байрлах (→A дээд хэсэгт) ба дөрөвдүгээр ховдолын доор орших area postrema (хеморецепторийн триггер бүс CTZ)-ийн хеморецепторуудаар хүрээлүүлж оршино. Энэ хэсэгт цус-тархины хориг нягт бус байдаг. CTZ нь апоморфин (эмчилгээний бөөлжүүлэгч) дофамины агонистууд, олон төрлийн эмүүд, хорууд жишээлбэл дигоксины гликозид, никотин, стафилококкын энтеротоксин, түүнчлэн гипокси, уреми болон чихрийн шижингийн улмаас идэвхиждэг байна. CTZ-ийн эсүүд нь мөн нейротрансмиттерүүдийн рецепторууд (жишээ нь эпинефрин, серотонин, GABA, Р субстанци зэрэг)-ыг агуулж байдгаас нейронууд CTZ-д хандах боломжтой болно.

Хэдий тийм ч бөөлжилтийн төв нь тэнцвэрийн эрхтэнүүдийн физиологийн бус идэвхижилт (кинези-хөдөлгөөний эмгэг) зэргийн үед мөн  CTZ-ийн зуучлалгүйгээр идэвхжих боломжтой. Мөн түүнчлэн Мейнерийн өвчин зэрэг дотор чихний (вестибул) эмгэгүүд нь дотор муухайралт болон бөөлжилтийн шалтгаан болдог.

Ходоод-гэдэсний дээд замын цус алдалт: Эмчилгээ

Эмийн эмчилгээ

Өвчтөнд судсаар шингэн хийж тайвшруулах (ихэвчлэн энгийн натри хлорид, хүнд элэгний эмгэгтэй, асциттай юмуу зүрхний дутагдалтай өвчтөнүүдийг оруулахгүй) ба гемоглобины түвшинг 8-10г-д барих хүртэл юүлнэ. Бүлэгнэлтийн эмгэг өөрчлөлтийг яаралтай засна. Baradarian болон хамтрагчид нь эрт үеийн, эрчимтэй сэхээн амьдруулалт нь ходоод-гэдэсний дээд замын цочмог цус алдалтын үеийн нас баралтыг бууруулдаг болохыг тогтоосон байдаг.

Эмийн эмчилгээний зорилго нь шок болон бүлэгнэлтийн эмгэг өөрчлөлтийг засах, өвчтөнг тогтворжуулахад чиглэх ба ингэснээр цаашдын үнэлгээ болон эмчилгээ хийгдэх боломжтой болно. Гол асуудал нь дахин цус алдах боломжтой артерийн судасны (өндөр даралттай) цооролт байдаг тул зөвхөн дурангийн эмчилгээний дараа эмийн эмчилгээ хийх нь зүйтэй.

Hepatorenal syndrome

Бөөрний ишеми болон эцсийн дүндээ олигоури бүхий бөөрний дутагдалд хүргэдэг өвчний хослолыг элэг-бөөрний хам шинж гэх ба элэгний цирроз бүхий өвчтөнүүдэд харьцангуй түгээмэл тохиолдоно. Зарим хүчин зүйлс энэхүү хам шинж үүсэхийг дэмжиж өгдөг боловч яг аль хүчин зүйл нь хамгийн ач холбогдолтой, бусдаас чухал гэдэг нь бүрэн батлагдаагүй байна.
Элэгний циррозын үед элгэн доторхи судсан тор нарийссаны улмаас эхэн үед үүдэн венийн системийн дүүрэлт болдог. Хялгасан судсан дахь гидростатик даралт өсч их хэмжээний шингэн хэвлийн хөндий рүү шүүрнэ (асцит). Элэгний синусоидын уургийг нэвчүүлэх чанар өндөр болсоноос сийвэнгийн уураг эсийн гаднах зайд алдагдана. Түүнчлэн элэгний паренхимд нийлэгжих сийвэнгийн уураг багасна. Гипопротейнемийн улмаас сийвэнгийн усны нэвчилт нэмэгдэж улмаар захад хаван үүснэ. Эргэлдэх сийвэнгийн эзэлхүүн алдагдах үед асцит болон захад хаван үүсдэг. Үүний үр дүнд гиповолеми бий болно.

Өвчний цаашдын явцад захын судасны тэлэгдэл тохиолдоно. Гэдсэнд нийлэгжсэн судас тэлэгч медиатор (Р субстанц г.м) болон бактериас чөлөөлөгдсөн эндотоксин нь хэвийн үед элгэнд хоргүйждэг. Элэгний циррозын үед элэгний паренхим алдагдаж, үүдэн венийн эргэлтээс их хэмжээний цус системийн цусны эргэлтэд саадгүй, шууд нэвтэрдэг. Медиаторууд шууд судас тэлэх үйлдэлтэй байдаг бол эндотоксинууд нь азотын оксид синтеза (iNOS)-ын экспрессийг идэвхижүүлэх замаар судас тэлэх нөлөө үзүүлнэ. Энэ нь цусны даралт унахад хүргэснээр симпатик мэдрэл хүчтэй идэвхижих шалтгаан болдог. Энэ нь гиповолемитай хавсарснаар бөөрний цусан хангамж багасах ба түүдгэнцэрийн шүүрүүлэх даралт унана. Бөөрний цусны урсгал буурах нь ренин ялгаралтыг дэмжиж өгөх ба улмаар биемахбодид ангиотензин II, шээс хорих даавар (ADH) болон альдостерон бий болдог. Шээс хорих даавар болон альдостерон нь сувганцарын ус болон натрийн хлоридын эргэн шимэгдэлтийг нэмэгдүүлж (кали алдагдах) бөөр өндөр концентрацитай бага хэмжээний шээс ялгаруулна (олигоури). Медиаторууд (лейкотриен г.м) элгэнд бүрэн бус идэвхигүйжих нь бөөрөнд шууд судас нарийсгах үйлдэл үзүүлэх ба бөөрний судас нарийсалтыг дэмжиж өгдөг.
Бөөрний ишеми нь хэвийн үед судас тэлэгч простагландинуудын ялгаралтыг идэвхижүүлсэнээр энэ нь бөөрний цусан хангамж цаашид буурахаас сэргийлдэг. Хэрэв простагландинууд хангалтгүй нийлэгжвэл (простагландинуудын нийлэгжилийг дарангуйлагчидын зохицуулгаар) энэхүү хамгаалах механизм саатаж бөөрний дутагдал үүсэх нь хурдасна. Элэг-бөөрний хамшинж бүхий өвчтөнүүдэд простагландиныг нийлэгжүүлэх чадвар багасдаг нь батлагджээ. Бөөрний судас нарийсалт элэгний энцефалопатигаар үүсгэгдэж болно. Элэгний бодисын солилцооны идэвхижил буурсанаар амин хүчлийн концентрацийн өөрчлөлт болон тархин дахь NH4-ийн концентраци нэмэгдэхэд хүргэнэ. Энэ нь глиал эсүүдийн хавагналт болон тархин дахь трансмиттерийн гүнзгий гажуудалын шалтгаан болдог. Трансмиттерийн гажуудалын улмаас симпатик мэдрэл идэвхижих нь бөөрний судас нарийсах шалтгаан болно.
Элэгний нийлэгшүүлэх идэвхи алдагдсанаас бага хэмжээний кининоген нийлэгжүүлж улмаар маш бага хэмжээний судас тэлэгч кинин (брадикинин г.м) нийлэгших нь бөөрний судас нарийсалтыг хүндрүүлнэ.
Эцэст нь эмгэг өөрчлөлт бүхий өөхний метаболизм нь элэгний дутагдалын үеийн бөөрний гэмтэлийг дэмжиж өгдөг. Элэг бага хэмжээний лецитин-холестрол ацилтрансфераза (LCAT) нийлэгшүүлэх ба энэхүү энзим нь өөхний хүчил бүхий холестролыг уусамтгай болгож липопротейнүүдийн задрал , хувиралтад чухал үүрэгтэй. Гэр бүлийн LCAT-ийн дутагдал (энзимийн гажигаас үүдэлтэй)-ын шалтгаант бөөрний дутагдал нь бөөрөнд липид хуримтлагдсанаас бий болдог байж болно.

Эх сурвалж:
Color Atlas of Pathophysiology / Kidney, Salt and Water Balance / Hepatorenal Syndrome, page 118

The Effect of Intravenous Esomeprazole on Recurrent Peptic Ulcer Bleeding

Пепсины шархлааны цус алдалтын менежмент дэхь протоны шахуургын хоригчийн (PPI) хэрэглээг судалсаар байгаа ба ялангуяа ялгаатай үндэстэн ястаны бүлэг дэхь үр нөлөөнд анхаарал хандуулсан хэвээр байна. Chinese University of Hong Kong-ийн гишүүн 10 судлаач Annals of Internal Medicine-ний 2009 оны дугаарт Ходоод юмуу арван хоёр хуруу гэдэсний аль нэгнийх нь пепсины шархлааны цус алдалт бүхий 767 өвчтөнг судалсанаа мэдээлжээ. Өвчтөнүүдийг санаандгүй байдлаар сонгож нэг хэсэгт нь дурангаар амжилттай цус тогтоосны дараа судсаар 80 mg esomeprazole хийж цаашид 72 цагийн турш 8-mg/цаг-аар дуслаар хийсэн бол нөгөө хэсэгт нь дээрх байдлаар пласебо хэрэглэжээ. Анхдагч дүгнэлт нь 72 цагийн дотор эмнэл зүйд илрэх ач холбогдол өгөхүйц цус алдалтын хувь байв. Судсаар esomeprazole хэрэглсэн өвчтөнүүдийг плацебо хэрэглэсэн өвчтөнүүдтэй харьцуулахад давтан цус алдалт цөөн (5.9% vs 10.3%, 95% итгэх интервал 0.6%-8.3%, P = .026) байжээ. Пепсины шархлааны цус алдалт бүхий өвчтөнүүдэд дурангаар амжилттай цус тогтоосны дараа судсаар өндөр тунгаар esomeprazole хэрэглэснээр 72 цагийн доторх давтан цус алдалтыг бууруулдаг ажээ.

The Effect of Intravenous Esomeprazole on Recurrent Peptic Ulcer Bleeding

Intravenous Esomeprazole for Prevention of Recurrent Peptic Ulcer Bleeding

Acalculous Cholecystopathy

ТОДОРХОЙЛОЛТ
Ерөнхий ойлголт
Билиар дискинези гэж нэрлэж заншсан acalculous cholecystopathy-н шинж тэмдэг нь хэвлийн баруун дээд квадратад үе үе өвдөх бөгөөд цөсний чулуугүй байдаг. Өвчтөн ихэвчлэн сайжрал муу байх ба өвөрмөц эмчилгээ хийхээс өмнө өвчтөн инвазив, үнэтэй тест хийлгэх хэрэгтэй болдог. Эмчилгээний сонголт нь лапароскопик холецистэктоми байдаг ч шинж тэмдэгийн сайжралын хувь билиар колик болон цөсний чулуутай өвчтөнтэй адилгүй байна.

Мэс засалчид acalculous cholecystopathy-г ихэвчлэн биллиар дискинези гэж ангилдаг бол гастроэнтерологичид биллиар дискинезиг Оддийн сфинктерийн дисфункцийн синоним гэж үздэг ба эдгээр нь хоорондоо ялгаатай эмгэг процесс гэж авч үздэг. Энэхүү өгүүлэлд зөвхөн acalculous cholecystopathy-г авч үзсэн болно.

Эмгэг жам
Acalculous cholecystopathy нь цөсний чулуугүй үед билиар колик маягийн өвдөлт өгдөгөөр тодорхойлогдох эмнэлзүйн нөхцөл байдал юм. Яг тодорхой эмгэг жам тогтоогдоогүй байгаа хэдий ч энэ нь цөсний хүүдийн хөдөлгөөний алдагдлаас үүсэх хандлагатай ба шалтгаан нь цөсний сувгийн бөглөрөлтэй холбоотой байж болохуйц байдаг.

Тархалт
Нэгдсэн Улсад
Acalculous cholecystopathy-н бодит тохиолдолын тоо тодорхойгүй байна. Дурангийн холецистэктомийн мэдээгээр нийт холецистэктомид эзлэх хувь нэмэгдсээр байгаа юм. Лапароскопик холецистэктоми хийлгэсэн өвчтөнүүдийн 10-15% нь билиар дискинезитэй байдаг.

Олон улсад
Билиар дискинезийн тохиолдолын тухай өвөрмөц мэдээлэл байдаггүй.

Нас баралт/Үлдэц урхаг
Аcalculous cholecystopathy-н нас баралт болон урхаг үлдэх эсэх нь түгээмэл хийгддэг инвазив оношилгооны тест болон, эмчилгээтэй (холецистэктоми) холбоотой байна. Билиар дискинези нь цочмог холецистит зэрэг илүү хүнд байдалд шилждэггүй.

Арьсны өнгө
Арьстаны хамаарлын талаарх мэдээлэл байхгүй байна.

Хүйс
Аcalculous cholecystopathy болон чулууны гаралтай цөсний эмгэг нь эрэгтэйчүүдийг бодвол эмэгтэйчүүдэд илүү тохиолддог.

Насны байдал
Аcalculous cholecystopathy, calculous disease бүхий ихэнх өвчтөнүүд нь 40-60 настай байдаг.

ЭМНЭЛ ЗҮЙ
Анамнез
• Өвдөлт
o Хэвлийн баруун дээд квадратад хоол идсэнээс хойш 30-60 минутын дараа тохиолддог.
o Ихэвчлэн 1-4 цаг үргэлжлэх ба голчлон тархалт байдаггүй.
o Халуун ногоотой болон тостой хоолтой холбоотой үе үе хурцдана.

• Дотор муухайрах нь ихээхэн түгээмэл шинж тэмдэг
• Бөөлжилт ховор
• Бусад хоол боловсруулах замын шинж тэмдэг оношлогдож болно
• Цочмог холецистит сепсис, зүрх судасны эмгэг зэрэг аюултай эмгэгээр хүндэрсэн үед тохиолдож болно.

Бодит үзлэг
• Бодит үзлэг нь өвдөлтийн байж болох бусад шалтгааныг үгүйсгэхэд чиглэнэ.
• Бодит үзлэгээр хэвийн бус өөрчлөлт илрэхгүй байх нь ихэвчлэн acalculous cholecystopathy-тай холбоотой байна.
• Хэвлийн баруун дээд квадратад сулхан эмзэглэл тохиолдож болно.

Шалтгаан
• Цөсний хүүдийн хөдөлгөөн дарангуйлах эсвэл прокинетик нөлөө бүхий тодорхой гормонууд
o Цөсний хүүдийн агшилтыг идэвхжүүлэгч гормонуудад холецистокинин (CCK), гастрин, секретин болон мотилин орно.
o Судас идэвхит дарангуйлагч пептид, соматостатин, нойр булчирхайн полипептид цөсний хүүдийн хөдөлгөөнийг дарангуйлна.
o Гистамин Н1 рецептороор дамжуулан агшаах ба Н2 рецептороор дамжуулан сулруулах нөлөө үзүүлнэ.
o Эдгээр гормонуудаас зөвхөн соматостатин нь эмчилгээний үр нөлөө бүхий агент юм. Соматостатины үйлдэл нь CCK холбоот цөсний хүүдийн хоослолтыг дарангуйлдагт оршино.

• Саlculous болон acalculous цөсний эмгэгийн тохиолдол нь эмэгтэйчүүдэд илүүтэй тохиолддог нь эм бэлгийн гормонтой холбоотой байж болохыг харуулдаг
o Жирэмсэний үед цөсний хүүдийн хоослолтын өөрчлөлт тод илэрнэ.
o Цөсний хүүдийд эстроген болон прогестрон гормоны рецепторууд байдаг бөгөөд эдгээр гормоны цөсний хүүдийн агшилтад шууд нөлөө үзүүлдэггүй

• Зүүн тэнэгч мэдрэлийн элэгний салаа цөсний хүүдийг мэдрэлжүүлдэг. Эдгээр салаа юмуу хэвлийн урд хэсгийн мэс заслын үеийн урд тэнэгч мэдрэлийн гэмтэл нь цөсний чулууны тохиолдолтой холбоотой байдаг. Учир нь үүний улмаас цөсний хүүдийн агшилт багассан байдаг.
• Аcute acalculous cholecystitis бүхий өвчтөнд цөсний хүүдийн эпителийн апоптоз болон эсийн пролефераци ихэссэн байдаг.

ЯЛГАХ ОНОШ
Bile Duct Strictures
Biliary Colic
Biliary Disease
Biliary Obstruction
Cholecystitis
Choledocholithiasis
Cholelithiasis
Duodenal Ulcers
Gallbladder Cancer
Gastric Ulcers
Gastritis, Acute
Gastritis, Chronic
Helicobacter Pylori Infection
Hepatitis, Viral
Irritable Bowel Syndrome
Pancreatitis, Acute
Pancreatitis, Chronic


ШИНЖИЛГЭЭ
Лабораторын шинжилгээ
Аcalculous cholecystopathy-н үед өвөрмөц лабораторын шинжилгээ байхгүй. Шинжилгээ нь ялгах оношийн хэсэгт дурьдсан эмгэгийг үгүйсгэхэд туслана.
• Элэгний шинжилгээ (Liver profile) – Гепатит, цочмог холецистит, холедохолитиазыг үгүйсгэнэ.
• ЦДШ – Гепатит болон цочмог холециститыг сануулах цочмог үрэвслийг үгүйсгэнэ.
• Helicobacter pylori серологи эсвэл амьсгалын тест – Гастрит болон пепсины шархлаат эмгэгийн шалтгааныг үгүйсгэхэд туслана.

Дүрс оношилгоо
• Хэвлийн баруун дээд квадратын хэт авиан шинжилгээ
o Хэт авиа нь ялгах оношийг үгүйсгэхэд түгээмэл хэрэглэгдэнэ.
o Хэт авиа нь чулуу байгаа эсэх, хана зузаарсан, pericholecystic шингэн зэрэг цөсний хүүдийн өөрчлөлтийг илрүүлнэ.
o Элэгний доторх болон элэгний гаднах цөсний салааны тэлэгдэл нь цөс чулуу, нарийсалт, малигнизаци зэргийн улмаас бөглөрсөн байж болохыг сануулна.
o Аcalculous cholecystopathy бүхий өвчтөнд хэт авиан шинжилгээний үр дүн ихэнхдээ хэвийн байдаг.
o Хэт авиа нь мөн элгэн дэхь массыг илрүүлнэ.

• Hepatobiliary scanning
o Цөсний хүүдийг радиоизотопоор дүүргэсний дараагаар холецистокинины аналогыг хэрэглэнэ. Энэхүү аналог нь цөсний хүүдийн хоослолтыг идэвхжүүлснээр хөөлтийн хувийг (ejection fraction) тооцоолох боломжтой болно. Хөөлтийн хувь 35%-аас бага бол хэвийн бус өөрчлөлттэй гэж үзнэ.
o Энэхүү шинжилгээний мэдрэг чанар 60%-аас бага, өвөрмөц чанар 70%-аас бага байх ба positive predictive value (PPV) 91.3%, negative predictive value (NPV) дөнгөж 22.5% байна.
o HIDA scan нь цочмог холецистит оношийг батлахад өвөрмөц болон мэдрэг чанар өндөр байдаг.



Hepatobiliary (HIDA) scan-аар элгэнд радиоизотоп тархсан байдал



Hepatobiliary (HIDA) scan-аар радиоизотоп цөсөөр ялгарч байгаа нь



Hepatobiliary (HIDA) scan-аар элгэн дэхь радиоизотоп цэвэрлэгдсэн, цөснйи салаанд үлдэгдэлтэй, цөсний хүүдийн идэвхижил муудсан байна. Үүгээр acalculous cholecystopathy-г сэжиглэнэ.



Холецистокинины аналог шахсаны дараах цөсний хүүдийн хоослолтын бууралт

• CT
o СТ-г билиар дискинезийн оношилгоонд ховор хэрэглэнэ.
o СТ нь ялгах оношид орсон бусад эмгэгийг үгүйсгэхэд хэрэгтэй.

Процедур
• Хоол боловсруулах дээд замын дурангийн шинжилгээ түгээмэл хийгддэг процедур юм
o Билиар дискинезитэй өвчтөнд хоол боловсруулах дээд замын дурангийн шинжилгээний илэрцүүд хэвийн байна.
o Дурангийн тусламжтай гастрит болон пепсиний шархлааг яг точный илрүүлэх ба acalculous cholecystopathy-н улмаас холецистэктоми хийх бол эдгээрийг эмчилсэн байх нь зүйтэй.

• Бусад процедурыг ялгах оношид орсон бусад эмгэгийг үгүйсгэхэд хэрэглэнэ.

ЭМЧИЛГЭЭ
Эмийн эмчилгээ
Аcalculous cholecystopathy-н үед үр нөлөөтэй эмийн эмчилгээ байхгүй.

Зарим судлаачид мэдэгдэхүйц перитонитгүй цочмог аcalculous cholecystitis-тэй өвчтөнд холецистэктоми хийхийн өмнө антибиотик хэрэглэхийг зөвлөдөг.

Мэс заслын эмчилгээ
• Лапароскопик холецистэктоми нь билиар дискинезийн батлагдсан эмчилгээ бөгөөд ялгах онош дахь бүх эмгэгийг баттай үгүйсгэсэний дараа хийх нь зүйтэй.
• Процедур нь ихэвчлэн outpatient operation байдаг.
• Мэс засалч эмчийн саналаар мэс заслын үед холангиографи хийгддэг.
• Мэс засал хийх боломж тааруу өвчтөнд холецистостоми, назобилиар дрейнаж болон лаваж нь эмчилгээний сонголт байж болно.

Зөвлөмж
Эдгээр өвчтөнд үзүүлэх тусламжид гастроэнтерологич болон мэс заслын эмчийн зөвлөгөө ихэвчлэн багтдаг. Ихэнх өвчтөнүүд амбулаториор үзүүлж эмчлүүлэх боломжтой.

Хоолны дэглэм
Өвөрмөц хоолны дэглэмийн хязгаарлалт байхгүй. Шинж тэмдэгийг хурцатгах өөх тостой, хурц амтлагчтай хүнснээс татгалзах хэрэгтэй ба ингэснээр зарим шинж тэмдэгийг түр зуур багасгаж болно.

Хөдөлгөөн
Хөдөлгөөний хязгаарлалт байхгүй.

ЭМҮҮД
Аcalculous cholecystopathy-н үед үр нөлөөтэй эмийн эмчилгээ байхгүй.

FOLLOW-UP
Цаашдын амбулаторын тусламж
• Мэс заслын эмчилгээ хийлгэсэн өвчтөнүүдийн шинж тэмдэгийн сайжрал мэс заслын бус эмчилгээнийхээс 2,8 дахин сайн байна.
• Дурангийн холецистэктомийг амбулаторийн процедураар гүйцэтгэдэг.
• Хүндрэлгүй бол өвчтөн хагалгаанаас хойш ихэвчлэн 2-4 долоо хоногийн дараа үзүүлнэ.

Хэвтэрээр болон амбулаториор хэрэглэх эмүүд
• Мэс заслын дараа өвчин намдаах эм хэрэглэх ба гэхдээ зөвхөн 7-10 өдрийн турш тунг багасгах байдлаар хэрэглэнэ.

Хүндрэл
• Аcalculous cholecystopathy-тай өвчтөний нас баралт calculous disease-тэй өвчтөнийхөөс ойролцоогоор хоёр дахин их буюу 0.8% байна.
• Эдгээр хүндрэлүүд нь холецистэктомитой холбоотой гардаг.
• Ямар ч процедурын үед байдаг цус алдах, халдвар авах, зэргэлдээх бүтэц гэмтэх зэрэг хүндрэл гарч болно.
• Нүүрсхүчлийн давхар ислийн пневмоперитониумтай холбоотой ацидоз болон мөрөөр өвдөх зэрэг хүндрэл тохиолдож болно. Эдгээр хүндрэл нь өвчтөн эрүүл болоход аяндаа алга болно.
• Цөсний сувгийн гэмтэл ойролцоогоор 1000 процедур бүрт 3 байдаг.

Тавилан
Цөсний чулуу холбоот билиар колик бүхий тохиолдолд лапароскопик холецистэктоми хийлгэснээр шинж тэмдэгийн сайжрал 90-95%-тай байдаг. Харин acalculous cholecystopathy бүхий өвчтөндүүдийн симптомын сайжрал 80% байна.

Эх сурвалж: www.emedicine.com / Gastroenterology / Biliary / Acalculous Cholecystopathy

Америкийн Гастроэнтерологийн коллегиос гаргасан Хеликобактер пилорийн халдварын эмчилгээний удирдамж

2007 оны 8 сарын 21-нд Америкийн Гастроэнтерологийн коллегиос (ACG) Хеликобактер пилорийн халдварын эмчилгээний удирдамжийг гаргасан ба American Journal of Gastroenterology-ийн найман сарын дугаарт хэвлүүлсэн байна.

“ Helicobacter pylori ( H. pylori) нь дэлхий нийтээр хүний хамгийн түгээмэл халдваруудын нэг байсаар байгаа ба энэ нь архаг гастрит, peptic ulcer disease (PUD) болон ходоодны хорт хавдар зэрэг хоол боловсруулах дээд замын хэд хэдэн ноцтой өөрчлөлтүүдтэй холбоотой байгаа юм.” гэж William D. Chey, MD, FACG, AGAF, FACP, from the University of Michigan Medical Center in Ann Arbor, Michigan, and Benjamin C.Y. Wong, MD, PhD, FACG, FACP, from the University of Hong Kong, and colleagues from the Practice Parameters Committee of the ACG-аас бичжээ. “H. pylori-ийн тархалт нь нийгэм эдийн засгийн байдалтай нягт холбоотой байдгаас энэхүү халдвар нь Америкийн Нэгдсэн Улс зэрэг хөгжингүй орнуудыг бодвол хөгжиж буй орнуудад түгээмэл байдаг. Хэдий тийм ч Америкийн Нэгдсэн улсын хүн амын ойролцоогоор 30-40% нь H. pylori-ийн халдвартай байгаа юм.“

ACG-оос хамгийн сүүлд 1998 онд H. pylori-ийн эмчилгээний удирдамжийг гаргасанаас хойш оношилгоо, эмчилгээний талаар нилээд их шинэ баталгаа нотолгоонууд бий болжээ. Тиймээс Practice Parameters Committee and Governing Board of the ACG-ийн гаргасан энэхүү шинэчилсэн удирдамж нь H. pylori-ийн халдвартай өвчтөнүүдийн эмчилгээнд дөхөм үзүүлэх нь лавтай.

Судлаачид Medline, PubMed болон Cochrane Database-д байгаа товч зөвлөмж болон нарийвчлан дүрсэлсэн тайлбар, баримт нотолгоог судалсаны үндсэн дээр энэхүү удирдамжийг боловсруулсан байна.

H. pylori-ийн оношилгоонд дурангийн болон дурангийн бус аргуудыг ашиглаж байна. Оношлох үйл ажиллагааны сонголт нь өвчтөн бүрт өвөрмөц бөгөөд дуран хийх хэрэгцээ, халдварыг магадлах урьдал тест, тухайн орон нутагт хэрэглэж байгаа тестийн аргачлал, тестийг гүйцэтгэх онцлог хийгээд үнийг тооцож үзэх нь зүйтэй.

Урьдал тестээр H. pylori-ийн халдвартай байх магадлал бага бүхий хүн амд дурангийн бус тест болох амьсгалын уреаз болон өтгөнд антиген илрүүлэх тест хийх нь позитив үр дүнг урьдчилан тааварлахад эсрэгбие илрүүлэх тестээс илүү байдаг. Эсрэгбие илрүүлэх тест нь халдварын дархлалын урвалыг илрүүлдэг бол уреаз тест болон өтгөнд антиген илрүүлэх тест нь H. pylori-ийн идэвхитэй халдварыг илрүүлдэг.

H. pylori-ийн эрадикаци болгох шаардлагатай заалт нь PUD, ходоодны салст холбоот лимфоид эдийн лимфома (MALToma) болон шинжлэгдээгүй диспепси орно. Өнөөг хүртэл үйл ажиллагааны гаралтай диспепси, ходоод улаан хоолойн сөөргөө өвчин (GERD), стеройд бус үрэвсэлийн эсрэг эм хэрэглэдэг, төмөр дутлын анемитай юмуу ходоодны хавдар үүсгэгч эрсдэлт хүчин зүйлтэй үед H. pylori-ийн тест хийх шаардлагатай эсэх нь маргаантай байсаар байна. Хэдий тийм ч үйл ажиллагааны гаралтай диспепситэй өвчтөнүүдийн заримд H. pylori-ийн эрадикаци болоход сайжрал өгдөг ба саяханы баримтаар H. pylori-ийн халдвар болон шалтгаан тодорхойгүй төмөр дутлын цус багадалт нь хоорондоо холбоотой байж болох юм гэж үзжээ.

H. pylori-оо эмчлүүлсэн PUD-тэй өвчтөнүүд, H. pylori холбоот MALToma-тай, ходоодны хорт хавдарын эрт үед тайралт хийлгэсэн байдалттай өвчтөнүүдэд H. pylori-ийн халдварын эрадикацийг батлах тест хийх нь зүйтэй ба тогтвортой диспепсийн шинж тэмдэг бүхий бол тест ба эмчилгээ гэсэн стратегийг баримтлана.

Зөвшөөрөгдөөд буй H. pylori-ийн эхний шатны эмчилгээ нь протоны шахуургын хоригч (PPI), кларитромицин болон амокцилин юмуу метронидазолоос бүрдсэн эсвэл PPI, бисмут, тетрациклин болон метронидазол бүхий 10-14 өдрийн курс эмчилгээ юм.

Кларитромицинд тэсвэртэй H. pylori өссөнөөр протоны шахуургын хоригч (PPI), кларитромицин болон амокцилинаас бүрдэх эхний шатын эмчилгээний эрадикацийн хувь дэлхий нийтээр 70-85% болж буураад байна. Долоон өдрийн дэглэм нь 14 өдрийн дэглэмийг бодвол эрадикацийн хувь бага байдаг.

“H. pylori-ийн эсрэг эмчилгээ үр дүнгүй болоход хүргэдэг чухал урьдал нөхцөлд сайжрал муу байх болон антибиотикт тэсвэрт байдал ордог” гэж судлаачид тэмдэглэжээ. “ Эмч нарт антибиотикт тэсвэрт байдал үүсэх болон эмчилгээ үр дүнгүй болох магадлалыг хамгийн бага байлгахаар эмийн ачааллыг тооцож жор бичих нь бэрхшээлтэй байдаг… Зарим нэг баримтаар тамхи татах, архины хэрэглээ болон хоолны дэглэм нь амжилттай эрадикаци болоход муугаар нөлөөлдөг байж болох.”

Эхний шатны эмчилгээний өөр нэг сонголт нь бисмут агуулсан 7-14 өдрийн дөрвөл дэглэм юм. Түүнчлэн Европын судалгаанд нийтлэгдсэн 10 өдрийн цуврал эмчилгээ нь найдвар төрүүлэхүйц байгаа боловч энэхүү дэглэмийг Хойд Америкт зөвшөөрөөгүйгээс стандарт эхний шатны эмчилгээ болж хараахан чадаагүй байна. Цуврал эмчилгээ нь PPI болон амокцилины 5 өдрийн курсын дараагаар дахин 5 өдөр хэрэглэх PPI, кларитромицин болон тинидазолоос тогтдог.

Бисмут бүхий дөрвөл эмчилгээ нь тэсвэртэй H. pylori-ийн халдварын эсрэг ихээхэн түгээмэл хэрэглэгддэг дэглэм юм. Сүүлийн үеийн судалгаагаар тэсвэртэй халдвар бүхий өвчтөний эмчилгээнд PPI, левофлоксацин болон амокцилины хослол бүхий 10 өдрийн эмчилгээ нь бисмут бүхий дөрвөл эмчилгээг бодвол илүү үр нөлөөтэй, зохимжтой гэж үзэж байна. Гэхдээ энэ нь Америкийн нэгдсэн улсад зөвшөөрөгдөөгүй байгаа юм.

Сүүлийн үеийн зарим судалгаанд рифабутин (эрадикацийн хувь 38-91%), фуразолидон (эрадикацийн хувь 52-90%) гэх мэт бисмут бүхий дөрвөл эмчилгээний сонголтыг левофлоксацин бүхий гурвал эмчилгээтэй харьцуулсан байна.

American College of Gastroenterology Issues Guidelines for Treatment of Helicobacter pylori Infection

Өтгөнд далд цус илрүүлэх скрининг нь бүдийн гэдэсний хорт хавдарын улмаасх үхлийг бууруулна

Бүдүүн гэдэсний хорт хавдар нь томоохон алуурчин байсаар байгаа ба эрт үеийн оношилгоо эмчилгээг боловсронгуй болгох нь амин чухал юм. Шведийн гурван судлаач The British Journal of Surgery сэтгүүлийн 2008 оны дугаарт 1918-1931 онд төрсөн Goteborg-ийн 68308 иргэдийг хамарсан эмнэлзүйн тохиолдолын судалгаагаа мэдээлжээ. Судалгаанд хамрагдагсадыг хяналтын болон скринингийн гэсэн 2 бүлэг болгон 60-64 насны хоорондох 23916 хүмүүсийг 2-3 удаа rehydrated hemoccult II тестээр скрининг хийж тэдгээр эерэг шалгагдсан хүмүүст сигмоидоскопи болон давхар тодосгогчтой бургуй тавьж шинжилсэн ажээ. Сүүлийн скрининг хийлгэснээс хойш дунджаар 9 жилийн дараа дараагийн скрининг хийсэн ба primary endpoint (гол тавилан-энэ тохиолдолд бүдүүн гэдэсний хорт хавдарын улмаасх нас баралтыг гол тавилан болгож авсан)-аар авч үзэхэд скрининг хийлгэсэн бүлэгт бүдүүн гэдэсний хорт хавдараар нас барах магадлал ач холбогдол өгөхүйц бага буюу 16%-иар бага байв. Бүдүүн гэдэсний хорт хавдарын тохиолдолын тоо болон нийт нас баралтын хувьд хоёр бүлэгт ялгаа байсангүй. Өтгөнд далд цус илрүүлэх скрининг нь бүдүүн гэдэсний хорт хавдарын улмаасх нас баралтыг бага зэрэг бууруулдаг ажээ.

Fecal Occult Blood Screening Does Reduce Death From Colon Cancer

Survival benefit in a randomized clinical trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer.

Esomeprazole Аспирин хамааралт шархлаанаас сэргийлнэ

Удаан хугацаанд, бага тунгаар аспириныг тогтмол хэрэглэх нь зүрх судасны эмгэгээс сэргийлдэг боловч энэ нь ходоод арван хоёр хуруу гэдэсний шархлаа, эзофагит зэрэг бусад эрсдэлийг бий болгодог. Австралийн 12 судлаачид The American Journal of Gastroenterology сэтгүүлд 2008 онд дээр дурдсан эрсдэл бүхий 991 өвчтөнүүдэд өдөр бүр 20мг esomeprazole өгч плацебо-хяналттай туршилт хийсэн тохиолдолынхоо үр дүнг мэдээлжээ. Тэд эцсийн үр дүнг нь ходоод арван хоёр хуруу гэдэсний шархлаа, улаан хоолойн гэмтэл болон түүнтэй холбоотой шинж тэмдэгүүдээр тооцож үзсэн байна. Судалгаа эхлээд 26 долоо хоногийн дараа плацебо бүлгийн 5.4%-д, эмчилгээний бүлгийн дөнгөж 1.6%-д шархлаат эмгэг үүссэн ба харин плацебо бүлгийн 18.3%, эмчилгээний бүлгийн дөнгөж 4.4%-д нь тус тус шалбархайт (эрозив) эзофагит болон түүнтэй холбоотой шинж тэмдэг илэрчээ. Эдгээр ялгаанууд нь ихээхэн ач холбогдолтой бөгөөд esomeprazole-ийг өдөр бүр хэрэглэх нь удаан хугацаанд, бага тунгаар аспирин хэрэглэж буй хүмүүст аспирины ходоод гэдэсний замд үзүүлэх хортой нөлөөг саатуулахад тусалдаг байна.

Esomeprazole Prevents Aspirin-Induced Ulcers

Efficacy of esomeprazole (20 mg once daily) for reducing the risk of gastroduodenal ulcers associated with continuous use of low-dose aspirin.

Улаан хоолойн спазм

ТОДОРХОЙЛОЛТ
Ерөнхий ойлголт
Улаан хоолойн спазм нь хоорондоо ялгаатай дараах хоёр хэлбэртэй:
1. Тархмал улаан хоолойн спазм (DES). Улаан хоолойн булчингийн агшилт ямар нэг зохицуулгагүй болно.
2. Nutcracker esophagus. Улаан хоолойн булчингийн агшилт зохицуулгатай байх боловч амплитут нь хэтэрхий их байна.

Илрэх шинж тэмдэгт дисфаги, гулгих, зүрхний бус гаралтай цээжний өвдөлт орно. Симптомууд бүдэг байдгаас оношлоход төвөгтэй байдаг тул улаан хоолойн спазм нь ихэнхдээ оношлогддоггүй ба үүний улмаас эмчилгээ хийгддэггүй байна. Улаан хоолойн манометрийн болон радиологийн шинжилгээнд өөрчлөлт бүхий олон өвчтөнд ямар нэг мэдэгдэхүйц симптом илрээгүй байдаг.

Одоогоор улаан хоолойн манометр нь хамгийн сайн оношилгооны арга бөгөөд эмчилгээнд кальцийн сувгийн хоригч, ботулинум токсин, нитратууд, трициклик антидепрессант хэрэглэх ба дилитаци, миотоми, эзофагоэктоми мөн хийгддэг. Эмгэгийн үндсэн шалтгааныг тогтоох, оношилгооны чадамжийг сайжруулах, эмчилгээний дэглэмийг тогтоох чиглэлээр судалгаа шинжилгээ хийгдэж байна.

Эмгэг жам
Улаан хоолой нь дотор цагираг, гадна тууш гэсэн булчингийн 2 давхаргатай. Улаан хоолой нь мөн 3 бүсэд хуваагдах бөгөөд хэсэг тус бүр нь анатоми физиологийн хувьд нэгдэлтэй байна.

Улаан хоолойн бүсүүд
Дээд бүс: Бүхэлдээ хөндлөн судалт булчингаас тогтох ба энэ бүс нь агшиснаар хоолны бөөн улаан хоолойгоор доош хөдөлдөг. Улаан хоолойн дээд сфинктер (UES) болон cricopharyngeus булчин дээд бүсэд байрладаг.

Дунд бүс: Хөндлөн болон гөлгөр судалт булчинг агуулах ба дотор цагираг булчингийн давхарга, гадна тууш булчингийн давхаргын нэгдсэн агшилтаар хоолны бөөн хөдөлдөг.

Доод бүс: Энэ бүсийн доод хэсэг нь улаан хоолойн доод сфинктер (LES) юм. Энэхүү сфинктер нь зузаарсан гөлгөр булчин бөгөөд рефлюксээс сэргийлсэн тонуст агшилттай байна. Тайван үед LES-ийн хүчдэл ихэвчлэн 15-25 мм м.у.б байх ба хоол ходоод руу дамжих үед LES сулардаг.

Улаан хоолойн дээд сфинктер
Улаан хоолойн хэвийн үйл ажиллагааны UES-д ирсэн хоолны бөөнийг мэдэрч улмаар хоолыг доош улаан хоолойноос ходоод руу чиглэлд тодорхой зохицуулгатайгаар хөдөлгөх юм. Улаан хоолойн спазмын шинж тэмдэг бүхий өвчтөнд энэхүү зохицуулга илэрдэггүй.

UES нь тонуст агшилттай байх ба манометрийн үнэлгээ нь UES-ийн энэхүү тогтмол идэвхжилийг илрүүлдэг. UES-ийн тонуст агшилт дарангуйлагдсан үед UES нээгдэж хоол чөлөөтэй нэвтрэх боломжтой болдог. Дээд бүсийн дотор цагираг булчин болон гадна тууш булчингийн агшилтаар хоол каудал чиглэлд хөдлөх ба эхлээд тууш булчин агшиж түүнийг дагалдан цагираг булчин агшиснаар хоол хөдөлнө. Дээд бүсийн төгсгөл хэсэгт эхний хэлбэлзэл унтарч өөр хэлбэлзэл эхэлснээр хоол дунд бүс рүү хөдөлдөг. Тархины суурьт байх солитариус бөөм нь дээд бүс дэхь залгилтыг удирдана.

Улаан хоолойн дунд бүс
Дунд бүс нь дээд бүсээс орж ирсэн хоолны бөөнийг доод бүс рүү шилжүүлдэг. Энэ хэсэг нь дотор цагираг болон гадна тууш гэсэн 2 булчингийн давхаргатай.

Дунд бүсэд хөндлөн судалт булчин гөлгөр судалт булчинд тодорхой зааггүйгээр шилждэг. Булчингийн зохицуулгат агшилтын хэлбэлзэл улаан хоолойд дээрээс доош чиглэлд тархана. Өмнөхтэй адилаар тууш булчингийн агшилт цагираг булчингийн агшилтын өмнө явагдах ба булчингуудын агшилт каудал хэлбэрээр явагдана. Хэрэв булчингуудын агшилт дэс дараатай биш бол хоолны бөөн цааш хөдөлж чадахгүй.

Хоол дээрээс доош чиглэлээр хөдлөхөд 2 хүч нөлөөлнө. Нэгдүгээрт хүндийн хүч, хоёрдугаарт булчингуудын зохион байгуулалттай агшилт хоолыг каудал чиглэлд хөдөлгөнө. Хэрэв миотоми хийвэл булчингын агшилтгүй болсноор зөвхөн татах хүч л хоолонд каудал чиглэлээр үйлчилнэ. Тиймээс миотоми хийлгэсэн өвчтөнд дисфаги илрэх нь илүүтэй байдаг.

Улаан хоолойн доод сфинктер
Доод бүс нь LES-ийг агуулдаг. Энэ нь гөлгөр булчингаас тогтох ба тонуст агшилттай байж хоол дамжин өнгөрөх үед сулардаг. Ахлазийн үед LES-ийн сулралын дутагдалын улмаас хоолны бөөн дамжин өнгөрөх нь алдагдана.

Улаан хоолойн тархмал спазм
Хэвийн үед улаан хоолойн булчинг агшаах сэрэл дээрээс доош чиглэлд зохицуулагатай тархдаг бол тархмал улаан хоолойн спазмын үед энэ нь тодорхой зохицуулагагүй явагддаг. Гол төлөв улаан хоолойн хэд хэдэн хэсэг зэрэг агшиснаар хоолны бөөн хөдлөхийг саатуулна. Голлох шинж тэмдэг нь ховорхон цээжний өвдөлт бүхий тасалданги дисфаги юм. Авах арга хэмжээнд миотомиг эцсийн шатанд хийх ба ингэснээр зохицуулгагүй булчингийн агшилтыг бууруулж өгдөг.

Nutcracker esophagus
Nutcracker esophagus нь агшилтын амплитут хэвийнээс 2 дахин нэмэгдэхэд тохиолдох ба агших үйл явц тодорхой зохион байгуулалттай байж хоол улаан хоолойгоор доош хөдөлнө. Эдгээр өвчтөндүүдэд цээжний өвдөлт илрэх ба дисфаги илрэх нь DES бүхий өвчтөнүүдээс бага байна.

Агшилтаар урагшлах хөдөлгөөн хэвийн байдаг учир өвчтөнд миотоми хийх шаардлагагүй. Манометри хэрэглэн агшилтын амплитут ихэссэнийг тогтоосон ч симптом нь ихэнхдээ манометриар тогтоосон агшилттай холбоо хамааралгүй байна.

DES болон nutcracker esophagus-ийн шинж тэмдэгүүд нь бие биенийгээ далдалж болох болох тул зөвхөн улаан хоолойн хөдөлгөөний шинжилгээгээр хооронд нь ялгана.

Тархалт
Ихэнх өвчтөнд шинж тэмдэг сул эсвэл огт илэрдэггүйгээс бодит тохиолдолын тоо тодорхойгүй байна.

Нас баралт/Үлдэц урхаг
• Нас баралт маш ховор байх ба үлдэц урхаг илүүтэй байдаг.
• Энэ үед эхний ээлжинд юм идэж чадахгүй болох нь хамгийн гол бөгөөд дараагаар нь өвдөх, хоол тэжээлийн байдал муудах орно. Өвдөлт тийм ч хүчтэй биш байх боловч өвчтөнг идэвхтэй байхад саад болж, оюун санааны өөрчлөлтөнд хүргэснээр амьдралын чанарыг бууруулна.

Арьсны өнгө
Энэхүү эмгэг нь цагаан арьстануудад илүүтэй тохиолдоно.

Хүйс
Эмэгтэйчүүдэд эрэгтэйчүүдээс илүүтэй тохиолдоно.

Насны байдал
Хүүхдүүдэд ховор байх ба тохиолдолын тоо наслалтыг дагаж ихэснэ.

ЭМНЭЛ ЗҮЙ
Анамнез
Улаан хоолойн спазмын үед ихэвчлэн доор дурдсан шинж тэмдэгүүд үе үе илэрнэ.
• Зүрхний бус цээжний өвдөлт (Зүрхний бус цээжний өвдөлтийн 10%-аас бага нь DES-тай холбоотой байна)
• Globus (Цээжинд ямар нэг зүйл [обьект] тээгэлж байгаа мэт мэдрэмж)
• Дисфаги. Энэ нь ихээхэн тогтмол, дахин бий болох хандлагатай байдаг нь судалгаагаар тогтоогдсон ба нийт судлагдахууны (өвчтөний) гуравны нэгээс гуравны хоёрт илэрдэг байна.
• Гулгих
• Ойролцоогоор өвчтөнүүдийн 20%-д шар хөөрөлт илэрнэ.
• Зохицуулгагүй агшилт болон цээжний өвдөлтийн хоорондох хамаарлыг (корреляцийг) тогтооход төвөгтэй.

Бодит үзлэг
Онош тавихад бодит үзлэг тус болдоггүй.

Шалтгаан
• Улаан хоолойн спазмын этиологи тодорхойгүй.
• Ацетилхолины ялгарал ихсэх нь (холинэрг идэвхжүүлэлтэд мэдрэг болох) нөлөөлөх хүчин зүйл болох ч гол түлхүүр механизм тодорхойгүй байна.
• Бусад онолоор ходоодны рефлюкст эмгэг, анхдагч мэдрэлийн болон хөдөлгөөний эмгэг байна гэж үздэг.
• Орчин үеийн судалгаагаар тархины суурь хэсгийн тэнэгч мэдрэлийн микросудсууд даралттай байдаг нь тогтоогдсон ба энэ нь эмгэгийн гол шалтгаан байж болохуйц байдаг. Иймд эмийн эмчилгээ нь улаан хоолойн булчингуудад биш эдгээр судаснуудад чиглэж болох юм.

ЯЛГАХ ОНОШ
Ахалази
Зүрхний бах
Улаан хоолойн хавдар
Улаан хоолойн дивертикул
Улаан хоолойн хөдөлгөөний эмгэг
Улаан хоолойн нарийсал
Esophageal Webs and Rings
Эзофагит
Ходоод улаан хоолойн сөөргөө
Зүрхний булчингийн шигдээс

ШИНЖИЛГЭЭ
Лабораторын шинжилгээ
• Лабораторын үнэлгээ нь ихэвчлэн оношийн ач холбогдолгүй байдаг.
• Ижил төстэй симптом бүхий өвчтөний рН-ийг хянаснаар рефлюксийг илрүүлж болно. Зарим тохиолдолд ходоод улаан хоолойн рефлюкс нь улаан хоолойн спазмын түлхүүр шалтгаан болдогийг анхаарах хэрэгтэй.

Дүрс оношилгоо
• Бари балгалт (Barium swallow)
o Барийн балгалт нь улаан хоолойн спазмыг оношлоход туслах дүрслэл шинжилгээний сайн арга юм.
o Барийн балгалтаар илрэх DES-ийг тодорхойлох байдал нь тархмал simultaneous агшилт юм.


Тархмал улаан хоолойн спазмтай өвчтөнд барийн балгалтаар улаан хоолойн тархмал зохицуулагагүй агшилт илэрсэн байдал

o Nutcracker esophagus-ийн үеийн барийн балгалтын илэрцүүд нь DES-тэй адилгүй ба өвөрмөц өөрчлөлт байдаггүй.

• CT scan
o Nino-Murcia болон түүний хамтрагчид CT scan шинжилгээгээр улаан хоолойн спазм бүхий өвчтөнүүдэд улаан хоолойн ханын зузааралтыг илрүүлсэн байдаг.
o DES болон nutcracker esophagus бүхий зарим өвчтөнд булчингийн гипертрофи илэрнэ.
o Булчингийн гипертрофи нь ханын зузаарлын шалтгаан болох ба энэ нь CT-н зургаар батлагдана. Хэвийн улаан хоолойн зузаан 3мм-ээс бага байна.
o Малигнизаци зэрэг бусад олон шалтгаан нь улаан хоолойн ханын зузаарлын шалтгаан болж болно. Тиймээс CT scan-р улаан хоолойн зузаарал илэрсэн бол дараагийн шатны шинжилгээг хийх хэрэгтэй.

• Ultrasound
o Катетерт суурилсан өндөр тархалттай хөндий дотуурх хэт авиан дүрслэл нь улаан хоолойн sensory function болон motor function хоёуланд нь үнэлгээ өгнө.
o Энэхүү шинжилгээ нь DES, nutcracker esophagus болон ахалазиг хооронд ялгана.

Бусад сорил
• Manometry


Агшилтын хэвийн амплитут бүхий улаан хоолойн хэвийн манометрийн зураглал. Улаан хоолойн проксимал хэсгийн агшилт дистал хэсгийн агшилтын өмнө тэмдэглэгдсэн байдал.


o Manometry нь DES-ийг оношлоход хамгийн сайн арга. Сонгодог илрэл нь угсраа 10 балгалтын үед 2 болон түүнээс дээш зохицуулгагүй агшилт илрэх (тогтвортой хөдөлгөөний стандарт тестийн үед улаан хоолойн нэгэн зэрэг агшилт ≥20% байх) бөгөөд хамгийн багадаа нэг peristaltic агшилт илрэх ёстой.


Улаан хоолойн манометрийн зураглалд тархмал улаан хоолойн спазм илэрсэн байдал. Гуравдугаар зураглалд улаан хоолойн дистал хэсэгт олон тооны зохицуулгагүй агшилт илэрчээ.

o Агшилтын амплитут хэвийн эсэхийг үнэлнэ.
o Nutcracker esophagus бүхий өвчтөний manometry-д агшилтын үйл явц хуучинтай (хэвийнтэй) адил байх боловч агшилтын амплитут хэтэрхий их байна. Nutcracker esophagus-ийн оношилгооны үед амплитут хэвийн үзүүлэлтээс 2 стандартаас дээш хэмжээгээр ихэссэн байдаг.


Улаан хоолойн манометрийн зураглалд Nutcracker esophagus илэрсэн байдал. Агшилтын хэт их амплитут тэмдэглэгдсэн байна.

o Manometry-н илэрц болон өвчтөнд илэрч буй шинж тэмдэгүүд хоорондоо холбоо хамааралгүй байж болдог.
o Улаан хоолойн electrical impedance нь DES-н үеийн хэвийн бус зөөвөрлөлтийг харуулна.
o Улаан хоолойн манометрийг олон сувагт хөндий доторх impedance-тай хамт хэрэглэснээр даралт болон бөөний (хоолны бөөн г.м) зөөвөрлөлтийн мэдээллийг авч болно. Ойролцоогоор DES бүхий өвчтөнүүдийн хагаст нь шингэний зөөвөрлөлт хэвийн байх ба дөрөвний нэгд нь ямар нэг субстанцын зөөвөрлөлт хэвийн бус болсон байдаг бол үлдэх дөрөвний нэгд нь аль алиных нь зөөвөрлөлт хэвийн бус болсон байдаг.

• Endoscopy
o Энэхүү тест нь dysmotility-г оношлоход хэрэг болохгүй ч гэсэн шалбархайт эзофагит болон нарийсалтыг үгүйсгэхэд хэрэгтэй.

ЭМЧИЛГЭЭ
Эмийн эмчилгээ
Эмийн болон мэс заслын сонголт нь DES болон nutcracker esophagus-ийн эмчилгээнд зөвшөөрөгдсөн ба дунд зэргийн үр дүнтэй байна. Аль ч эмчилгээ нь эрсдэлийн хувь өндөр бөгөөд илүү сайн эмчилгээг тогтвортой хайсаар л байна. Эмийн эмчилгээнд кальцийн сувгийн хоригч, трициклик антидепрессант, нитратууд, ботулинум токсин болон тэлэлт орно. Эдгээр нь ихэнхдээ дэвшилтэт бус байх боловч өвчтөний амьдралын чанарт нөлөөлдөг.

• Кальцийн сувгийн хоригчид нь агшилтын амплитутыг бууруулна.
o Nutcracker esophagus-тай өвчтөний агшилтын амплитутыг кальцийн сувгийн хоригчид үр дүнтэйгээр бууруулах боловч цээжний өвдөлт тэр бүр буурахгүй байж болно.

• Нитратуудыг хэрэглэхэд зарим нэг үр дүн гарна.
o Үйлдлийн механизм тодорхойгүй боловч тархины суурийн судасны спазмыг бууруулдаг байж болох ба кальцийн сувгийн хоригчидтой төстэй.
o Зарим өвчтөнд улаан хоолойн спазмын цочмог симптомын үед хэлэн доор нитроглицерин тавихад үр дүнтэй байдаг.

• Трициклик антидепрессант, ялангуяа imipramine нь ангиограмаар илэрхий өөрчлөлтгүй цээжний өвдөлтийг бууруулна гэж үздэг.
• Ботулинум токсин нь мэдрэлийн төгсгөлийн рецептортой холбогдож тэр хавьд ацетилхолины ялгаралтыг бууруулдаг.
o Эндоскопийн тусламжтай LES-ийн дээх нь ботулинум токсиныг тарихад симптомууд сайжирч болно.
o Үр нөлөө нь түр зуурынх байх ба дахин давтан тарихад үйлдэл нь буурдаг.

• Баллоноор тэлэх эмчилгээг ахалазийн үед түгээмэл хэрэглэх боловч DES болон nutcracker esophagus-ийн үед мөн хэрэглэнэ.

Мэс заслын эмчилгээ
Хүнд тохиолдол дахь мэс заслын эмчилгээнд ихэвчлэн миотоми орно. Миотоми хийснээр идэвхитэй агшилт байхгүй болсноор симптомууд намддаг. Урьд нь улаан хоолойд хүрэхийн тулд торакотоми хийдэг байсан бол одоо торакоскопик хандалтыг хэрэглэж байна. Ховор дуулгаваргүй тохиолдолд (recalcitrant case) эзофагоэктоми хийнэ.

• Миотоми нь DES-ийн эмчилгээнд үр нөлөөтэй
o Хагалгааны өмнө manometry-ээр авах сегментийн уртыг тогтооно.
o Миотомиг LES хүртэл хийх нь мэс заслын дараах дисфагиас сэргийлэхэд туслана.
o Эцэст нь Nissen боолт эсвэл хэсэгчилсэн боолт зэрэг антирефлюксийн процедур хийх хэрэгтэй.

• Nutcracker esophagus-тай өвчтөнд миотомиг болгоомжтой хийх хэрэгтэй ба учир нь симптомуудыг улам муутгаж болно.
o Миотоми нь агшилтын амплитутыг бууруулах боловч симптомуудыг тогтвортой сайжруулдаггүй.
o Миотоми хийснээр дисфаги үүсэх юмуу эсвэл улам муудаж болдог. Учир нь тархалтын хэлбэлзэл арилснаар хоол хүндийн хүчээр л каудал чиглэлд хөдөлдөг.
• Эцсийн хувилбар нь эзофагоэктоми хийх ба энэ нь симптомуудыг намжаахад хэрэгтэй байдаг
o Улаан хоолойг ходоод, нарийн гэдэс, бүдүүн гэдэс зэрэг хоол боловсруулах замын үргэжлэх хэсгээр ресекц хийнэ.
o Эзофагоэктоми хийснээр гарах morbidity and mortality их тул үүнийг бусад эмчилгээ үр дүнгүй болсон үед хийх нь зүйтэй.

Хоолны дэглэм
• Шинж тэмдэгээс хамаарч өвчтөн бүрт өөр
• Хоолыг хязгаарлах, аль болох нэгэн төрлийн хоол хэрэглэх нь илрэх шинж тэмдэгүүдийг түр хугацаагаар бууруулна.

ЭМҮҮД
Эмийн эмчилгээ нь улаан хоолойн спазмын нэгдүгээр эгнээний эмчилгээ. Этиологи тодорхой биш байдгаас бүх эмийн эмчилгээ симптомд чиглэдэг. Хэрэв ходоод улаан хоолойн рефлюкстэй холбоотой байвал протоны шахуургын дарангуйлагчид хэрэгтэй байж болно. Кальцийн сувгийн хоригч болон нитратууд нь улаан хоолойн спазмтай холбоот өвдөлтийг бууруулна. Ботулинум токсин нь мэдрэлийн төгсгөлөөс ялгарах ацетилхолиныг бууруулна. Imipramine нь өвдөлтийг намдаах ба үйлдлийн механизм нь тодорхойгүй байна.

Хүндрэл
• Байж болох асуудлууд эмчилгээтэй холбоотой байдаг. Бүх эмүүд нь хортой нөлөөтэй байх тул өвчтөнг хянах шаардлагатай.
• Улаан хоолойн тэлэлтийн үед цооролт тохиолдож болно.
• Мэс заслын хүндрэлүүд
o Миотоми хийх явцад улаан хоолойн цооролт тохиолдож болно.
o Мэс заслын зүсэлт хийх үед тэнэгч мэдрэлийн гэмтэл тохиолдож болно.
o Бусад мэс заслын дараах хүндрэлд халдвар, ателектаз, пневмони орно.
o Цээж болон улаан хоолойн мэс заслын үеийн ямар ч хүндрэл тохиолдож болно.

Тавилан
• Тавилан дунд зэрэг. DES болон nutcracker esophagus-ийн шинж тэмдэг нь 3 болон түүнээс дээш жилий дараа сайжрал өгнө.
• Нас баралтын хувь бага боловч үлдэц урхагийн хувь өндөр байна.
• Зарим өвчтөнд эмчилгээнд ямар нэг хариугүй байж болно.
• Ихэнх өвчтөнд симптомууд комбинаци эмчилгээнд хянагддаг.

Эх сурвалж: www.emedicine.com / Gastroenterology / Esophagus / Esophageal Spasm

Хэвлийн хатгалт (Paracentesis)

OVERVIEW
Парацентез нь оношилгоо болон эмчилгээний зорилгоор хэвлийн хөндийд зүү буюу катетерийг оруулж асцитын шингэнийг авах процедур юм.

Асцитын үнэлгээ
Асцитын шингэнийг үнэлэх нь асцитын шалтгааныг тогтооход туслахаас гадна халдвар юмуу хавдар байгаа эсэхийг тогтооно. Түүнчлэн трансудатыг эксудатаас ялгах хэрэгтэй ба үүнийг тогтоох хамгийн сайн арга нь асцитын шингэн дэхь сийвэн-асцитын альбумины градиент (SAAG - serum-ascitic albumin gradient)-ыг тодорхойлох юм. SAAG-ыг тооцоолоход ижил өдөр авсан сийвэн болон асцитын шингэний дээжийг ашиглах ба сийвэнгийн альбумины концентрациас асцитын шингэний альбумины концентрацийг хасаж олдог. SAAG нь үүдэн венийн даралттай шууд холбоотой байна. Трансудатив асцит (үүдэн венийн даралт ихдэлт) бүхий өвчтөнд SAAG-ын түвшин 1,1г/дл-ээс их буюу тэнцүү байдаг бол эксудатив асцит бүхий өвчтөнд SAAG-ын түвшин 1,1г/дл-ээс бага байна.


Асцитын шалтгаан
• Трансудатив асцитын шалтгаан
o Элэгний цирроз
o Архины шалтгаант гепатит
o Зүрхний дутагдал
o Элэгний цахилгаан (fulminant) дутагдал
o Үүдэн венийн тромбоз

• Эксудатив асцитын шалтгаан
o Хэвлийн хөндийн карциноматоз
o Цөсний систем болон нойр булчирхайн үрэвсэл
o Нефротик хам шинж
o Перитонит
o Гэдэсний бөглөрөл юмуу ишеми болох

Бактерийн гаралтай аяндаа үүсэх перитонит (SBP - Spontaneous bacterial peritonitis)
Хэвлийн дотоодод халдвар байхгүй байхад асцитын шингэн халдвартай болох нь голдуу элэгний архаг эмгэг бүхий өвчтөнд гэдэсний бактер транслокаци болсон үед тохиолддог. Түгээмэл эмгэгтөрөгчид Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, enterococc-ын зүйл болон Streptococcus pneumoniae орно. Мөн бөөрний дутагдал бүхий өвчтөн хэвлийн перитонийн диализ хэрэглэх нь эрсдэлийг нэмэгдүүлэх ба нефроз эсвэл системийн лупус эритроматоз бүхий хүүхдүүдэд эрсдэл өндөр байдаг. Анэроб бактери нь аяндаа үүсэх бактерийн гаралтай перитониттой холбоогүй байна.

Асцитын шингэнд полиморф бөөмт эс (PMN - polymorphonuclear) 250 эс/мкл-ээс их (нейтроцитик асцит), шингэн дэхь PMN-ийн хувь ихэвчлэн 50%-иас их байх нь SBP-ыг сэжиглэх үндэслэл болно. Эдгээр шалгуурт нийцэж буй өвчтөнүүдийг шинж тэмдэг илэрсэн эсэхийг үл харгалзан empiric эмчилгээ хийх нь зүйтэй. Бактерийн гаралтай хоёрдогч перитонитийн үед хэвлийн дотоод халдвартай холбоотойгоор халдварлагдсан асцитын шингэн тодорхойлогддог.

INDICATIONS
Парацентезийг оношилгоо болон эмчилгээний заалтаар хийх ба үүнд дараах зүйлс орно.
• Оношилгооны заалт
o Асцит шинээр үүссэн бол: Шингэнийг үнэлсэнээр шалтгааныг тогтоох, трансудат эксудатыг ялгах, хавдарын эс байгаа эсэхийг илрүүлэх болон бусад өөрчлөлтүүдийг илрүүлэхэд туслана.
o Аяндаа үүсэх эсвэл хоёрдогч бактерийн гаралтай перитонитыг сэжиглэж байгаа тохиолдолд.

• Эмчилгээний заалт
o Асцитын улмаас хоёрдогчоор амьсгалын дистресс үүсэх
o Асцитын улмаас хоёрдогчоор хэвлийн даралт ихдэлт болон өвдөлт бий болсон.

CONTRAINDICATIONS
Туйлын
• Acute abdomen that requires surgery
Харьцангуй
• Хүнд тромбоцитопени (ялтасын тоо <20 х 103/мкл), коагулопати (international normalized ratio [INR] >2.0) болон эдгээр нь хоёулаа байгаа тохиолдол.
o INR 2.0-оос их болсон өвчтөнд ажилбарын өмнө шинэ хөлдөөсөн сийвэн (FFP - fresh frozen plasma) хийх нь зүйтэй. Үүнийг хийх нэг аргачлал нь ажилбарын өмнө шинэ хөлдөөсөн сийвэнгийн нэг тунг хийх ба ажилбарыг гүйцэтгэх явцад хоёр дахь тунг хийдэг.
o Ялтасын тоо 20 х 103/мкл-ээс доош болсон өвчтөнд ажилбарыг гүйцэтгэхийн өмнө ялтас сэлбэх нь зүйтэй.
• In patients without clinical evidence of active bleeding, routine labs such as prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), and platelet counts may not be needed prior to the procedure.5 In these patients, pretreatment with FFP, platelets, or both before the paracentesis is also probably not needed.
• Жирэмсэн
• Давсаг чинэрсэн
• Хэвлийн ханын целлулит
• Гэдэс хөөсөн
• Хэвлий хоорондоо наалдсан

ANESTHESIA
Ажилбарыг хэсгийн мэдээгүйжүүлэлтийн дор хийнэ.

EQUIPMENT
Нэг удаагийн парацентез болон торацентезийн багаж хэрэгсэл ашиглана.
• Наалдамхай антисептик алчуур
• Fenestrated drape
• Лидокайн 1%, 5мл ампул
• Тариур, 10мл
• Тарилгын зүүнүүд, 22-н хэмжээтэй (ga) 2ш
• Тарилгын зүү, 25 ga
• Скальпел, 11 номерийн иртэй
• 18ga х 7 ½” хэмжээтэй зүүн дээр байрлуулсан 3 зогсоох гох бүхий, өөртөө хаах хавхлагатай, 8F катетер болон 5мл-ын Luer-Lock-н тариур.
• Тариур, 60мл
• Оруулагч (introducer) зүү, 20 ga
• Өнхрөгч хаалт бүхий дуслын систем
• Цуглуулах уут юмуу вакум сав (агуулагч)
• Дээж авах хуруу шил юмуу цуглуулах лонх, 3ш
• Самбай, 4 х 4 инч
• Наалдамхай боолт


Paracentesis/thoracentesis tray.

POSITIONING
Доор парацентезийн нэвтрэлт хийхэд тохиромжтой хоёр талбайг харууллаа.
• Хэвлийн цагаан шугамаар дайруулан хүйснээс доош хоёр см зайд
• Ташаан толгойноос дээш болон дотогш таван см зайд


Paracentesis sites.

• Авторууд дурьдсан газруудын доор шингэн байгаа эсэхийг хэт авиан шинжилгээгээр батлах нь ажилбар амжилттай болох хувийг нэмэгдүүлдэг хэмээн зөвлөдөг. Хэт авиан шинжилгээ нь эмч нарт дурьдсан газруудын доор наалдаж байрласан чинэрсэн давсаг юмуу нарийн гэдэсийг хатгахаас зайлсхийхэд туслана. Венууд ил гарсан (медузын толгой), халдварлагдсан арьстай эсвэл сорвилог эд бүхий талбайгаас зайлсхийх нь хүндрэлийг багасгадаг.


Ultrasound ascites.

• Хүнд асцит бүхий өвчтөнүүд түрүүлгээ харсан байрлалд байна. Бага хэмжээний асциттай өвчтөн хажуугаараа хэвтсэн байрлалд байх ба нэвтрэлт хийх газар орны ирмэгтэй ойр байх хэрэгтэй. Хажуугаараа хэвтсэн байрлал нь илүү тохиромжтой байрлал бөгөөд учир нь агаараар дүүрсэн нарийн гэдэсний гогцоонууд түмбийсэн хэвлийн хөндийд хөвөх байдалтай болж ирдэг.

TECHNIQUE
1. Өвчтөн болон өвчтөний ар гэрийнхэнд ажилбарыг тайлбарлаж ач холбогдол хийгээд гарч болох эрсдэл, хүндрэлийн талаар мэдлэг олгон зөвшөөрөл авна.
2. Зориулалтын буюу Foley-ийн катетер ашиглан өвчтөний давсагийг суллана.
3. Өвчтөнийг байрлуулж нэвтрэлт хийх арьсаны эргэн тойронд антисептик уусмалаар арчина.


Application of antiseptic solution.

4. Ариутгасан fenestrated drape хэрэглэн ариун талбайг үүсгэнэ.


Draping.

5. 25ga хэмжээтэй зүү бүхий 5мл-ийн тариур ашиглан бага зэргийн лидокайныг нэвтрэлт хийх газрын арьсны эргэн тойронд тарьж өгнө. 20ga хэмжээтэй урт зүү сольж хийн катетер оруулах зам дагуу 4-5мл лидокайн тарина. Доош хэвлийн гялтан хүртэл бүх замыг мэдээгүйжүүлнэ. Зохиолчид тарих болон тасалданги байдлаар зүүг урагшлуулах зэргийг ээлжлэх замаар асцитын шингэн тариурт орж иртэл явахыг санал болгодог. Хэвлийн гялтангаар нэвтрэх гүнийг тэмдэглэж авна. Тарган өвчтөнүүдэд хэвлийн гялтанд хүртэлх зай өөхөн эдийн хэмжээнээс хамаарч өөр байна.


Local anesthesia - skin wheal.


Local anesthesia - deeper injection.

6. Катетерийг хялбар явуулахын тулд 11 номерийн ир бүхий скальпел ашиглан арьсан дээр тэмдэглэгээ хийнэ.


Skin nick.

7. Арьсан дээрх тэмдэглэгээ хийсэн цэгт перпендикуляр чиглэлээр зүүг оруулна. Зүүг оруулахдаа 5мм хэмжээгээр удаан оруулах нь санаандгүйгээр судас руу нэвтрэх болон нарийн гэдэсийг хатгах эрсдэлийг бууруулна.


Insertion of needle into selected skin entry point.

8. Зүүг урагшлуулах явцад тариур дахь сөрөг даралт нэмэгдэх ба зүү хэвлийн хөндийд орсоны дараагаар эсэргүүцэл арилж, асцитын шингэн тариурт юүлэгднэ. Энэ үед катетерийг урагшлуулах явцдаа буруу байрлуулахаас сэргийлж багажийг хэвлийн хөндий рүү 2-5мм урагшлуулна. Гол нь зүүг аюулгүйн хэмжээс (сүүлийн үеийн худалдаанд буй ихэнх катетер ийм хэмжээстэй байдаг)-ээс гүн оруулахгүй буюу 1см-ээс илүү гүн урагшлуулахгүй байх хэрэгтэй ба энэ үед лидокайны тариурт асцитын шингэн орж ирнэ.


Filling of syringe with ascitic fluid upon peritoneal entry.

9. Зүүг цааш хэвлийн хөндий рүү оруулахаас сэргийлж нэг гараа ашиглан зүү болон тариурын хэсгээс сайтар барих хэрэгтэй.


Stabilization of needle and syringe.

10. Нөгөө гараараа зогсоох гох болон катетераас барьж катетерийг зүүн дээгүүр, арьсны бүх давхаргыг өнгөрч хэвлийн хөндий рүү ортол урагшлуулна. Хэрэв ямар нэг эсэргүүцэл мэдэгдэж байвал магадгүй катетер арьсан доорх эдэд буруу байрласан байж болно. Хэрэв ийм зүйл тохиолдвол багажийг бүрэн буцааж авах ба дахин нэвтрэх оролдлого хийнэ.


Advancing the catheter over the needle.


Advance catheter over the needle.

11. Зогсоох гохоос барьсан чигээрээ зүүг гадагш сугалж авна. Хаагч хавхлага шингэн гоожихоос сэргийлнэ.
12. 60мл-ийн тариурыг 3 зам бүхий зогсоох гохтой бэхлэн асцитын шингэнээс авч дээжийг хуруу шилнүүдэд хуваан хийнэ. 3 зам бүхий хавхлага ашиглах нь шингэний урсгалыг хянах, тариур болон гуурс холбоогүй үед шингэн гоожихоос сэргийлэхэд тустай.


Sample collection.


Sample collection.



Peritoneal fluid in vials.

13. Шингэн цуглуулах гуурсын нэг төгсгөлийг зогсоох гохтой холбох ба нөгөө төгсгөлийг вакум лонх юмуу цуглуулах ууттай холбоно.


Collecting tube.


Vacuum bottle.

14. Катетер гэдэсний гогцоо болон чацархайгаар бөглөгдөж болно. Хэрэв урсгал зогссон бол вакумыг зөрчин гуурсыг зангидаад өвчтөний байрлалыг удаанаар өөрчлөнө. Дараа нь гуурсны зангилааг тайлах ба урсгал дахин сэргэсэн эсэхийг харна.
15. Шаардлагатай хэмжээний асцитын шингэнийг авсаны дараа катетерийг авах ба даралтыг заавал шалган цус алдалт байвал тогтооно. Арьсны хатгалт хийсэн хэсэгт боолт хийнэ.


Catheter removal.

PEARLS
• Парацентезийг оношилгооны зорилгоор хийх бол шаардлагатай антисептикийг бэлдэж хэсгийн мэдээ алдуулалтыг хийсний дараагаар ажилбарыг 10-20мл-ийн тариур болон 18ga хэмжээтэй зүүгээр гүйцэтгэнэ.
• Парацентезийг эмчилгээний зорилгоор хийх бол шаардлагатай антисептикийг бэлдэж хэсгийн мэдээ алдуулалтыг хийсний дараагаар ажилбарыг зүү бүхий IV катетерийг гадагшуулах гуурстай холбож гүйцэтгэнэ.
• afebrile, alert болон бактерийн гаралтай перинтонитын шинж тэмдэг байхгүй өвчтөнд аяндаа үүсэх бактерийн гаралтай перитонитыг үгүйсгэх зайлшгүй шаардлага байхгүй.
• Жижиг gauge бүхий зүү хэрэглэх эсвэл зүүг оруулахдаа “Z” хэлбэрийн замаар оруулах нь хатгалт хийсэн хэсэгт тогтвортой гоожилт үүсэх эрсдэлийг бууруулдаг. (Зүүг буцаах авах явцад арьсан доорх эд энэхүү зайг хаадаг)

COMPLICATIONS
• Хэвлийн хөндийн шингэнг цуглуулах оролдлого бүтэлгүйтэх.
• Хатгалт хийсэн хэсэгт тогтвортой гоожилт үүсэх
o Тогтвортой гоожилт үүссэн тохиолдолд арьсанд нэг оёдолд тавьснаар асуудлыг шийднэ.
o The application of an ostomy bag around the puncture site keeps the leak contained until it is eventually sealed off.
• Халдвар орох
• Хэвлийн ханын гематом
• Spontaneous hemoperitoneum: Энэхүү ховор тохиолдох хүндрэл нь их хэмжээний асцитын шингэнийг (>4л) авсаны дараа чацархайн варикозоос цус алдсанаас болдог.
• Hollow viscous perforation (small or large bowel, stomach, bladder)
• Катетер тасрах болон хэвлийн хөндийд алдагдах
• Томоохон цусны судас урагдах (гол судас, чацархайн артери, iliac artery)
• Парацентезийн дараах гипотензи
o Энэхүү түгээмэл хүндрэл нь их хэмжээний шингэн авсан ажилбараас хойш 12 цагаас хойш илэрдэг.
o Өвчтөн өмнө нь альбумин зэрэг коллойд уусмалаар эмчлэгдсэн байх нь энэхүү хүндрэл гарах магадлалыг бууруулдаг.
• Dilutional hyponatremia
• Hepatorenal syndrome

LABORATORY
Эмнэл зүйн байдалаас шалтгаалах ба шингэнг доор дурдсан лабораторийн шинжилгээнд илгээж болно.
• Грамаар будах
• Эс тоолох (эсийн тоо ихэссэн байх нь халдварыг сануулна)
• Бактери өсгөвөрлөх
• Нийт уургийн түвшин
• Триглицеридийн түвшин (chylous ascites-ийн үед нэмэгдэнэ)
• Билирубины түвшин (гэдэс цоорсон үед ихэсч болно)
• Глюкозын түвшин
• Альбумины түвшин. Энд мөн нэг өдөр авсан сийвэнгийн альбумины түвшин хэрэгтэй (сийвэн болон асцитын шингэний альбумины түвшинг [SAAG] тооцоолоход хэрэглэнэ)
• Амилазын түвшин (нэмэгдэлт нь нойр булчирхайн эх үүсвэрийг сануулна)
• LDH-ийн түвшин
• Цитологи

Эх сурвалж: www.emedicine.com / Clinical Procedures / Gastrointestinal Procedures / Paracentesis