Хэвлийн хатгалт (Paracentesis)

OVERVIEW
Парацентез нь оношилгоо болон эмчилгээний зорилгоор хэвлийн хөндийд зүү буюу катетерийг оруулж асцитын шингэнийг авах процедур юм.

Асцитын үнэлгээ
Асцитын шингэнийг үнэлэх нь асцитын шалтгааныг тогтооход туслахаас гадна халдвар юмуу хавдар байгаа эсэхийг тогтооно. Түүнчлэн трансудатыг эксудатаас ялгах хэрэгтэй ба үүнийг тогтоох хамгийн сайн арга нь асцитын шингэн дэхь сийвэн-асцитын альбумины градиент (SAAG - serum-ascitic albumin gradient)-ыг тодорхойлох юм. SAAG-ыг тооцоолоход ижил өдөр авсан сийвэн болон асцитын шингэний дээжийг ашиглах ба сийвэнгийн альбумины концентрациас асцитын шингэний альбумины концентрацийг хасаж олдог. SAAG нь үүдэн венийн даралттай шууд холбоотой байна. Трансудатив асцит (үүдэн венийн даралт ихдэлт) бүхий өвчтөнд SAAG-ын түвшин 1,1г/дл-ээс их буюу тэнцүү байдаг бол эксудатив асцит бүхий өвчтөнд SAAG-ын түвшин 1,1г/дл-ээс бага байна.


Асцитын шалтгаан
• Трансудатив асцитын шалтгаан
o Элэгний цирроз
o Архины шалтгаант гепатит
o Зүрхний дутагдал
o Элэгний цахилгаан (fulminant) дутагдал
o Үүдэн венийн тромбоз

• Эксудатив асцитын шалтгаан
o Хэвлийн хөндийн карциноматоз
o Цөсний систем болон нойр булчирхайн үрэвсэл
o Нефротик хам шинж
o Перитонит
o Гэдэсний бөглөрөл юмуу ишеми болох

Бактерийн гаралтай аяндаа үүсэх перитонит (SBP - Spontaneous bacterial peritonitis)
Хэвлийн дотоодод халдвар байхгүй байхад асцитын шингэн халдвартай болох нь голдуу элэгний архаг эмгэг бүхий өвчтөнд гэдэсний бактер транслокаци болсон үед тохиолддог. Түгээмэл эмгэгтөрөгчид Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, enterococc-ын зүйл болон Streptococcus pneumoniae орно. Мөн бөөрний дутагдал бүхий өвчтөн хэвлийн перитонийн диализ хэрэглэх нь эрсдэлийг нэмэгдүүлэх ба нефроз эсвэл системийн лупус эритроматоз бүхий хүүхдүүдэд эрсдэл өндөр байдаг. Анэроб бактери нь аяндаа үүсэх бактерийн гаралтай перитониттой холбоогүй байна.

Асцитын шингэнд полиморф бөөмт эс (PMN - polymorphonuclear) 250 эс/мкл-ээс их (нейтроцитик асцит), шингэн дэхь PMN-ийн хувь ихэвчлэн 50%-иас их байх нь SBP-ыг сэжиглэх үндэслэл болно. Эдгээр шалгуурт нийцэж буй өвчтөнүүдийг шинж тэмдэг илэрсэн эсэхийг үл харгалзан empiric эмчилгээ хийх нь зүйтэй. Бактерийн гаралтай хоёрдогч перитонитийн үед хэвлийн дотоод халдвартай холбоотойгоор халдварлагдсан асцитын шингэн тодорхойлогддог.

INDICATIONS
Парацентезийг оношилгоо болон эмчилгээний заалтаар хийх ба үүнд дараах зүйлс орно.
• Оношилгооны заалт
o Асцит шинээр үүссэн бол: Шингэнийг үнэлсэнээр шалтгааныг тогтоох, трансудат эксудатыг ялгах, хавдарын эс байгаа эсэхийг илрүүлэх болон бусад өөрчлөлтүүдийг илрүүлэхэд туслана.
o Аяндаа үүсэх эсвэл хоёрдогч бактерийн гаралтай перитонитыг сэжиглэж байгаа тохиолдолд.

• Эмчилгээний заалт
o Асцитын улмаас хоёрдогчоор амьсгалын дистресс үүсэх
o Асцитын улмаас хоёрдогчоор хэвлийн даралт ихдэлт болон өвдөлт бий болсон.

CONTRAINDICATIONS
Туйлын
• Acute abdomen that requires surgery
Харьцангуй
• Хүнд тромбоцитопени (ялтасын тоо <20 х 103/мкл), коагулопати (international normalized ratio [INR] >2.0) болон эдгээр нь хоёулаа байгаа тохиолдол.
o INR 2.0-оос их болсон өвчтөнд ажилбарын өмнө шинэ хөлдөөсөн сийвэн (FFP - fresh frozen plasma) хийх нь зүйтэй. Үүнийг хийх нэг аргачлал нь ажилбарын өмнө шинэ хөлдөөсөн сийвэнгийн нэг тунг хийх ба ажилбарыг гүйцэтгэх явцад хоёр дахь тунг хийдэг.
o Ялтасын тоо 20 х 103/мкл-ээс доош болсон өвчтөнд ажилбарыг гүйцэтгэхийн өмнө ялтас сэлбэх нь зүйтэй.
• In patients without clinical evidence of active bleeding, routine labs such as prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), and platelet counts may not be needed prior to the procedure.5 In these patients, pretreatment with FFP, platelets, or both before the paracentesis is also probably not needed.
• Жирэмсэн
• Давсаг чинэрсэн
• Хэвлийн ханын целлулит
• Гэдэс хөөсөн
• Хэвлий хоорондоо наалдсан

ANESTHESIA
Ажилбарыг хэсгийн мэдээгүйжүүлэлтийн дор хийнэ.

EQUIPMENT
Нэг удаагийн парацентез болон торацентезийн багаж хэрэгсэл ашиглана.
• Наалдамхай антисептик алчуур
• Fenestrated drape
• Лидокайн 1%, 5мл ампул
• Тариур, 10мл
• Тарилгын зүүнүүд, 22-н хэмжээтэй (ga) 2ш
• Тарилгын зүү, 25 ga
• Скальпел, 11 номерийн иртэй
• 18ga х 7 ½” хэмжээтэй зүүн дээр байрлуулсан 3 зогсоох гох бүхий, өөртөө хаах хавхлагатай, 8F катетер болон 5мл-ын Luer-Lock-н тариур.
• Тариур, 60мл
• Оруулагч (introducer) зүү, 20 ga
• Өнхрөгч хаалт бүхий дуслын систем
• Цуглуулах уут юмуу вакум сав (агуулагч)
• Дээж авах хуруу шил юмуу цуглуулах лонх, 3ш
• Самбай, 4 х 4 инч
• Наалдамхай боолт


Paracentesis/thoracentesis tray.

POSITIONING
Доор парацентезийн нэвтрэлт хийхэд тохиромжтой хоёр талбайг харууллаа.
• Хэвлийн цагаан шугамаар дайруулан хүйснээс доош хоёр см зайд
• Ташаан толгойноос дээш болон дотогш таван см зайд


Paracentesis sites.

• Авторууд дурьдсан газруудын доор шингэн байгаа эсэхийг хэт авиан шинжилгээгээр батлах нь ажилбар амжилттай болох хувийг нэмэгдүүлдэг хэмээн зөвлөдөг. Хэт авиан шинжилгээ нь эмч нарт дурьдсан газруудын доор наалдаж байрласан чинэрсэн давсаг юмуу нарийн гэдэсийг хатгахаас зайлсхийхэд туслана. Венууд ил гарсан (медузын толгой), халдварлагдсан арьстай эсвэл сорвилог эд бүхий талбайгаас зайлсхийх нь хүндрэлийг багасгадаг.


Ultrasound ascites.

• Хүнд асцит бүхий өвчтөнүүд түрүүлгээ харсан байрлалд байна. Бага хэмжээний асциттай өвчтөн хажуугаараа хэвтсэн байрлалд байх ба нэвтрэлт хийх газар орны ирмэгтэй ойр байх хэрэгтэй. Хажуугаараа хэвтсэн байрлал нь илүү тохиромжтой байрлал бөгөөд учир нь агаараар дүүрсэн нарийн гэдэсний гогцоонууд түмбийсэн хэвлийн хөндийд хөвөх байдалтай болж ирдэг.

TECHNIQUE
1. Өвчтөн болон өвчтөний ар гэрийнхэнд ажилбарыг тайлбарлаж ач холбогдол хийгээд гарч болох эрсдэл, хүндрэлийн талаар мэдлэг олгон зөвшөөрөл авна.
2. Зориулалтын буюу Foley-ийн катетер ашиглан өвчтөний давсагийг суллана.
3. Өвчтөнийг байрлуулж нэвтрэлт хийх арьсаны эргэн тойронд антисептик уусмалаар арчина.


Application of antiseptic solution.

4. Ариутгасан fenestrated drape хэрэглэн ариун талбайг үүсгэнэ.


Draping.

5. 25ga хэмжээтэй зүү бүхий 5мл-ийн тариур ашиглан бага зэргийн лидокайныг нэвтрэлт хийх газрын арьсны эргэн тойронд тарьж өгнө. 20ga хэмжээтэй урт зүү сольж хийн катетер оруулах зам дагуу 4-5мл лидокайн тарина. Доош хэвлийн гялтан хүртэл бүх замыг мэдээгүйжүүлнэ. Зохиолчид тарих болон тасалданги байдлаар зүүг урагшлуулах зэргийг ээлжлэх замаар асцитын шингэн тариурт орж иртэл явахыг санал болгодог. Хэвлийн гялтангаар нэвтрэх гүнийг тэмдэглэж авна. Тарган өвчтөнүүдэд хэвлийн гялтанд хүртэлх зай өөхөн эдийн хэмжээнээс хамаарч өөр байна.


Local anesthesia - skin wheal.


Local anesthesia - deeper injection.

6. Катетерийг хялбар явуулахын тулд 11 номерийн ир бүхий скальпел ашиглан арьсан дээр тэмдэглэгээ хийнэ.


Skin nick.

7. Арьсан дээрх тэмдэглэгээ хийсэн цэгт перпендикуляр чиглэлээр зүүг оруулна. Зүүг оруулахдаа 5мм хэмжээгээр удаан оруулах нь санаандгүйгээр судас руу нэвтрэх болон нарийн гэдэсийг хатгах эрсдэлийг бууруулна.


Insertion of needle into selected skin entry point.

8. Зүүг урагшлуулах явцад тариур дахь сөрөг даралт нэмэгдэх ба зүү хэвлийн хөндийд орсоны дараагаар эсэргүүцэл арилж, асцитын шингэн тариурт юүлэгднэ. Энэ үед катетерийг урагшлуулах явцдаа буруу байрлуулахаас сэргийлж багажийг хэвлийн хөндий рүү 2-5мм урагшлуулна. Гол нь зүүг аюулгүйн хэмжээс (сүүлийн үеийн худалдаанд буй ихэнх катетер ийм хэмжээстэй байдаг)-ээс гүн оруулахгүй буюу 1см-ээс илүү гүн урагшлуулахгүй байх хэрэгтэй ба энэ үед лидокайны тариурт асцитын шингэн орж ирнэ.


Filling of syringe with ascitic fluid upon peritoneal entry.

9. Зүүг цааш хэвлийн хөндий рүү оруулахаас сэргийлж нэг гараа ашиглан зүү болон тариурын хэсгээс сайтар барих хэрэгтэй.


Stabilization of needle and syringe.

10. Нөгөө гараараа зогсоох гох болон катетераас барьж катетерийг зүүн дээгүүр, арьсны бүх давхаргыг өнгөрч хэвлийн хөндий рүү ортол урагшлуулна. Хэрэв ямар нэг эсэргүүцэл мэдэгдэж байвал магадгүй катетер арьсан доорх эдэд буруу байрласан байж болно. Хэрэв ийм зүйл тохиолдвол багажийг бүрэн буцааж авах ба дахин нэвтрэх оролдлого хийнэ.


Advancing the catheter over the needle.


Advance catheter over the needle.

11. Зогсоох гохоос барьсан чигээрээ зүүг гадагш сугалж авна. Хаагч хавхлага шингэн гоожихоос сэргийлнэ.
12. 60мл-ийн тариурыг 3 зам бүхий зогсоох гохтой бэхлэн асцитын шингэнээс авч дээжийг хуруу шилнүүдэд хуваан хийнэ. 3 зам бүхий хавхлага ашиглах нь шингэний урсгалыг хянах, тариур болон гуурс холбоогүй үед шингэн гоожихоос сэргийлэхэд тустай.


Sample collection.


Sample collection.



Peritoneal fluid in vials.

13. Шингэн цуглуулах гуурсын нэг төгсгөлийг зогсоох гохтой холбох ба нөгөө төгсгөлийг вакум лонх юмуу цуглуулах ууттай холбоно.


Collecting tube.


Vacuum bottle.

14. Катетер гэдэсний гогцоо болон чацархайгаар бөглөгдөж болно. Хэрэв урсгал зогссон бол вакумыг зөрчин гуурсыг зангидаад өвчтөний байрлалыг удаанаар өөрчлөнө. Дараа нь гуурсны зангилааг тайлах ба урсгал дахин сэргэсэн эсэхийг харна.
15. Шаардлагатай хэмжээний асцитын шингэнийг авсаны дараа катетерийг авах ба даралтыг заавал шалган цус алдалт байвал тогтооно. Арьсны хатгалт хийсэн хэсэгт боолт хийнэ.


Catheter removal.

PEARLS
• Парацентезийг оношилгооны зорилгоор хийх бол шаардлагатай антисептикийг бэлдэж хэсгийн мэдээ алдуулалтыг хийсний дараагаар ажилбарыг 10-20мл-ийн тариур болон 18ga хэмжээтэй зүүгээр гүйцэтгэнэ.
• Парацентезийг эмчилгээний зорилгоор хийх бол шаардлагатай антисептикийг бэлдэж хэсгийн мэдээ алдуулалтыг хийсний дараагаар ажилбарыг зүү бүхий IV катетерийг гадагшуулах гуурстай холбож гүйцэтгэнэ.
• afebrile, alert болон бактерийн гаралтай перинтонитын шинж тэмдэг байхгүй өвчтөнд аяндаа үүсэх бактерийн гаралтай перитонитыг үгүйсгэх зайлшгүй шаардлага байхгүй.
• Жижиг gauge бүхий зүү хэрэглэх эсвэл зүүг оруулахдаа “Z” хэлбэрийн замаар оруулах нь хатгалт хийсэн хэсэгт тогтвортой гоожилт үүсэх эрсдэлийг бууруулдаг. (Зүүг буцаах авах явцад арьсан доорх эд энэхүү зайг хаадаг)

COMPLICATIONS
• Хэвлийн хөндийн шингэнг цуглуулах оролдлого бүтэлгүйтэх.
• Хатгалт хийсэн хэсэгт тогтвортой гоожилт үүсэх
o Тогтвортой гоожилт үүссэн тохиолдолд арьсанд нэг оёдолд тавьснаар асуудлыг шийднэ.
o The application of an ostomy bag around the puncture site keeps the leak contained until it is eventually sealed off.
• Халдвар орох
• Хэвлийн ханын гематом
• Spontaneous hemoperitoneum: Энэхүү ховор тохиолдох хүндрэл нь их хэмжээний асцитын шингэнийг (>4л) авсаны дараа чацархайн варикозоос цус алдсанаас болдог.
• Hollow viscous perforation (small or large bowel, stomach, bladder)
• Катетер тасрах болон хэвлийн хөндийд алдагдах
• Томоохон цусны судас урагдах (гол судас, чацархайн артери, iliac artery)
• Парацентезийн дараах гипотензи
o Энэхүү түгээмэл хүндрэл нь их хэмжээний шингэн авсан ажилбараас хойш 12 цагаас хойш илэрдэг.
o Өвчтөн өмнө нь альбумин зэрэг коллойд уусмалаар эмчлэгдсэн байх нь энэхүү хүндрэл гарах магадлалыг бууруулдаг.
• Dilutional hyponatremia
• Hepatorenal syndrome

LABORATORY
Эмнэл зүйн байдалаас шалтгаалах ба шингэнг доор дурдсан лабораторийн шинжилгээнд илгээж болно.
• Грамаар будах
• Эс тоолох (эсийн тоо ихэссэн байх нь халдварыг сануулна)
• Бактери өсгөвөрлөх
• Нийт уургийн түвшин
• Триглицеридийн түвшин (chylous ascites-ийн үед нэмэгдэнэ)
• Билирубины түвшин (гэдэс цоорсон үед ихэсч болно)
• Глюкозын түвшин
• Альбумины түвшин. Энд мөн нэг өдөр авсан сийвэнгийн альбумины түвшин хэрэгтэй (сийвэн болон асцитын шингэний альбумины түвшинг [SAAG] тооцоолоход хэрэглэнэ)
• Амилазын түвшин (нэмэгдэлт нь нойр булчирхайн эх үүсвэрийг сануулна)
• LDH-ийн түвшин
• Цитологи

Эх сурвалж: www.emedicine.com / Clinical Procedures / Gastrointestinal Procedures / Paracentesis