Жирэмсэний цус алдалт: Төрөхийн өмнөх цус алдалт: Ихэс түрүүлэлт

Эхийн нас баралтын хамгийн түгээмэл гурван шалтгаан нь цус алдал, халдвар, даралт ихсэх эмгэг юм. Энэ бүлэгт гуравдугаар гурван сар дахь цус алдалт, төрсний дараах цус алдалт болон халдварын талаар тайлбарласан болно. Эдгээр асуудлууд нь зөвхөн эх болоод ургийн нас баралттай холбоотой байгаад зогсохгүй урхаг үлдэлтэд ач холбогдолтой ба эмнэлэгт хэвтэлтийг уртасгадаг. 

ТӨРӨХИЙН ӨМНӨХ ЦУС АЛДАЛТ

Гуравдугаар гурван сар дахь үтрээний цус алдалт нь бүх жирэмслэлтийн 4%-д тохиолддог хүндрэл. Энэ нь жирэмсэний яаралтай тусламж шаардах бөгөөд учир нь цус алдалт нь Нэгдсэн Улс дахь эхийн нас баралтын хамгийн түгээмэл шалтгаан хэвээр байгаа ба ургийн үхлийн тэргүүлэх шалтгаан болдог. Гуравдугаар гурван сар дахь цус алдалтыг оновчтой менежмент хийх нь эх болон ургийн аль алиных нь сайн сайханд амин чухал. Гуравдугаар гурван сар дахь цус алдалтын ялган оношилгоог дараах хүснэгтэд үзүүлэв.

ЭХНИЙ ҮНЭЛГЭЭ

Хэрэв өвчтөн хэт их цус алдаж байгаа бол тусламж үзүүлэгч багийн үнэлгээ болон менежмент гемодинамикийн тогтвортой байдлыг хангахад чиглэнэ. Энэхүү багт эх баригч, мэдээгүйжүүлэгч, сувилагч зэрэг аминд аюултай өвчлөл бүхий өвчтөний менежментийг мэддэг мэргэжилтэнүүд байвал зохино. Өвчтөнд том голчтой дуслын систем байрлуулах нь зүйтэй. Төвийн венийн даралттай систем юмуу Swan-Ganz-ийн катетер нь гиповолемийн шокыг менежмент хийхэд тусална.

Цусархаг эмгэгүүд болон элэгний эмгэгийн талаар мэдэхийн тулд өвчний түүхийг шалгана. Амин үзүүлэлт болон цус алдалтын хэмжээг яаралтай тогтоох нь зүйтэй ба өвчтөний ухаан санааны байдлыг шалгах хэрэгтэй. Хэт авиан шинжилгээгээр ихэс түрүүлэлтийг үгүйсгэх хүртэл аарцгийн үзлэг хийхгүй байх нь зүйтэй. Нэгэнт ихэс түрүүлэлтийг үгүйсгэсэн бол ариун толь тавьж шинжлэх нь цус алдалт үүсгэж болох бэлгийн урагдал болон гэмтэлүүд (умайн хүзүүний хорт хавдар г.м)-ийг үгүйсгэнэ. Эдгээрийн аль нь ч тодорхойлогдохгүй бол хурууны үзлэг хийж умайн хүзүүний тэлэлт илэрсэн эсэхийг шинжилнэ.

Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ авах ба өмнөхтэй нь харьцуулах нь алдсан цусны хэмжээг үнэлэхэд тусална. Ялтасын тоо, сийвэнгийн фибриногений түвшин, протромбины хугацаа болон зориуд идэвхижүүлсэн тромбопластины хугацаа зэргийг оруулсан бүлэгнэлтийн шинжилгээг авч үнэлнэ. Өвчтөний цусны бүлгийг хамгийн багадаа цусны 4 бүлгээр тогтоох хэрэгтэй.

Гуравдугаар гурван сар дахь цус алдалтын яг тодорхой шалтгааныг тогтоох арга бол хэт авиа юм. Хэт авиан шинжилгээнд зөвхөн ихэсийн байрлал болон шинж чанар ороод зогсохгүй жирэмсэний хугацааг үнэлж, ургийн жинг тооцож, ургийн байдалыг тодорхойлж, ургийн гажигуудыг үнэлнэ. Умайн идэвхижил болон ургийг зүрхний цохилтыг монитороор хянаснаар төрөлтийг үгүйсгэж, ураг сайн сайхан байгааг батална.

ИХЭС ТҮРҮҮЛЭЛТ

Ихэс түрүүлэлтийн тохиолдол 0,5% байдаг. Төрсөний дараах цус алдалтын бүх тохиолдолын ойролцоогоор 20% нь ихэс түрүүлэлтийн улмаасх цус алдалт байна. Ихэс түрүүлэлт бүхий өвчтөнүүдийн 70%-д нь гуравдугаар гурван сард өвдөлт үгүй үтрээний цус алдалт илэрдэг ба 20% нь цус алдалттай холбоотой агшилттай, 10% нь хэт авиагаар санамсаргүй оношлогдоно.

УРЬДАЛ ХҮЧИН ЗҮЙЛС

Ихэс түрүүлэлтийн тохиолдол өндөр байхтай холбоотой хүчин зүйлүүдэд дараах зүйлс орно.

1.    Олон төрөлт

2.    Эхийн нас өндөр байх

3.    Урьд өмнө нь ихэс түрүүлэлт болж байсан

4.    Олон урагтай байх

Ихэс түрүүлэлт бүхий өвчтөнүүд дараагийн жирэмслэлтээр ихэс түрүүлэлттэй байх эрсдэл 4-8% байна.

АНГИЛАЛ

Ихэс түрүүлэлтийг ихэс умайн хүзүүний дотор амсартай холбоо хамааралтай эсэхээр нь ангилдаг.

Бүрэн ихэс түрүүлэлт гэдэг нь ихэс умайн амсарыг бүрэн бүрхсэнийг хэлнэ. Бүрэн ихэс түрүүлэлт ихэсийн төв хэсэг умайн амсартай харьцах байдлаас хамаарч төвийн, урд, хойд байрлалтай байж болно. Бүрэн бус ихэс түрүүлэлт гэдэг нь ихэс умайн хүзүүний дотор амсарыг хэсэгчилж бүрхсэнийг хэлнэ. Захын ихэс түрүүлэлт гэж ихэсийн аль нэг өнцөг умайн хүзүүний дотор амсарын ирмэг рүү тархсаныг хэлнэ.

ОНОШИЛГОО

Ихэс түрүүлэлтийн сонгодог илрэл бол хэвийн жирэмсэнд өвдөлтгүй үтрээний цус алдалт илрэх юм. Цус алдалт эхлэх жирэмсэний дундаж хугацаа 30 долоо хоног байх ба гуравны нэг нь 30 долоо хоногоос өмнө илэрнэ. Ихэс түрүүлэлт нь өнөө үед хэт авиагаар бараг л бүрэн оношлогддог. Зарим зэрэглэлийн ихэс түрүүлэлт бүхий өвчтөнүүдийн 4-6% нь хэт авиан шинжилгээгээр жирэмсэний 20 долоо хоногоос өмнө илэрнэ. Ихэс умайн доод сегментэд үүсч бий болсон бол ихэсийн харьцангуй дээш шилжилт тохиолддог ба ийм тохиолдолын 90% нь гуравдугаар гурван сард өөрөө засагдсан байна. Бүрэн ихэс түрүүлэлт хамгийн бага засагддаг ба тохиолдолын зөвхөн 10% нь гуравдугаар гурван сар гэхэд засагддаг. Ихэс түрүүлэлт хоёрдугаар гурван сард оношлогдсон бол хэт авиан шинжилгээг 30-32 долоо хоногтойд давтах заалттай.

Хэвлийн хэт авиагаар ихэс түрүүлэлтийг 95% илрүүлнэ. Хэрэв ихэс хойш байрласан, ургийн түрүүлсэн хэсэг дор байрласан бол ихэсийн доод ирмэг далдлагдах ба ихэс түрүүлэлт оношлогдохгүй байж болно. Үтрээний хэт авиа нь ихэс түрүүлэлтийг бодит тохиолдолын 100% илрүүлнэ. Онолын хувьд үтрээний хэт авиа нь цус алдалтыг түргэсгэдэг гэж үздэг тул үүнийг эмнэлэгийн нөхцөлд туршлагатай эмч хийх нь зүйтэй.

Эмнэлзүйд ихэс түрүүлэлтийг double set-up examination хийх үед умайн хүзүүний амсараар ихэс тэмтрэгдсэнээр оношилж болно. Хэдийгээр double set-up examination нь өндөр нягтралтай хэт авиа гарсанаар үеэ өнгөрөөсөн ч гэсэн өнөө үедхэрэглэгдсээр байгаа юм. double set-up examination нь өвчтөнийг мэс заслын өрөөнд кесар төрүүлэлтэд бэлдсэн байхыг шаарддаг. Мэс заслын бүрэн баг үтрээний үзлэг (ихэс түрүүлэлт байгаа эсэхийг тодорхойлохын тулд гүйцэтгэнэ) их хэмжээний цус алдалт үүсгэвэл мэс засал хийхэд бэлэн байх хэрэгтэй. Орчин үед жирэмсэний практикт double set-up examination-ыг хийх цор ганц заалт нь хэт авиагаар шийдвэр гаргах боломжгүй болон аминд аюулгүй цус алдалт бүхий төрж буй өвчтөнд хийнэ. 

МЕНЕЖМЕНТ

Нэгэнт ихэс түрүүлэлт гэдэг онош батлагдсан бол ямар менежмент хийх тухай шийдвэр нь жирэмсэний хугацаа болон үтрээний цус алдалтын хир хэмжээнээс хамаарна. Дутуу жирэмсэн бол гол зорилго нь эхийн эрүүл мэндийг муутгалгүй ургийн хөгжлийг гүйцээх юм. Хэрэв цус алдалт хэт их бол жирэмсэний хугацааг харгалзалгүй төрөлтийг кесар төрөлтөөр хийнэ. Цус алдалтын тохиолдол олон биш, тогтвортой биш бол өвчтөнийг эмнэлэгийн нөхцөлд тайван хэвтүүлж хүлээх менежмент баримтлана. Хүлээх менежментийн үед өвчтөнүүдийн 70%-д жирэмсэний 36 долоо хоног гүйцэхээс өмнө үтрээний цус алдалт дахин тохиолдож төрүүлэх шаардлагатай болдог. Хэрэв өвчтөн 36 долоо хоногтой болсон бол амниоцентезээр ургийн уушиг хөгжсөн эсэхийг тодорхойлж, хэрэв ургийн уушиг хөгжсөн бол өвчтөнийг кесар хагалгаагаар төрүүлнэ. Сонгомол төрүүлэлтийг илүү дээр гэж үзэх нь эхийг цус алдах өндөр эрсдэлд оруулах ба ургийг гиповолеми болон анемид хүргэх эрсдэлтэй.

ДООР БАЙРЛАСАН ИХЭС

Доор байрласан ихэс бүхий өвчтөнд ихэс түрүүлэлт бүхий өвчтөнтэй адил шинж тэмдэг илэрч болно. Доор байрласан ихэсийг захын байрлалтай ихэс түрүүлэлтээс ялгахад бэрхшээлтэй байж болох ба хэрэв онош эргэлзээтэй бол double set-up examination-ийг хийж болно. Ихэнх тохиолдолд үтрээгээр төрүүлэх боломжтой ч байдлыг маш сайн хянаж байх хэрэгтэй.

ЭХ-УРГИЙН ЭРСДЭЛ

Ихэс түрүүлэлтийн улмаас эхийн нас баралт өнгөрсөн 60 жилд 30%-иас 1% болтол огцом буурчээ. Энэ нь юун түрүүнд кесар хагалгааг өргөн ашиглах болсон хийгээд болгоомжтой хүлээх менежмент баримтлах болсоны үр дүн юм. Ховор тохиолдох эхийн нас баралт нь кесар хагалгааны хүндрэл юмуу ихэсийн байрлалаас цус алдалтыг (ихэвчлэн хойд) хянаагүйтэй холбоотой байдаг. Хэрэв их хэмжээний цус алдсан юмуу ихэс салалт тохиолдсонтой холбоотой судсан дотор цус түгмэл бүлэгнэх хамшинж (Disseminated intravascular coagulopathy (DIC)) тохиолдож болно.

Төрөхийн өмнөх эсвэл төрөх үеийн эсвэл аль алиных нь үеийн цус алдах эрсдэл нь ихэс түрүүлэлт бүхий өвчтөний тогтмол аюул занал болж байдаг.  Цус алдалт нь placenta accrete, умайн атонитай холбоотой шалтгаантай юмуу ихэс түрүүлэлттэй өөртэй нь холбоотой байж болно. Placenta accretа гэдэг нь ихэс умайн миометр хүртэл гүн бэхлэгдэх эмгэг өөрчлөлт бөгөөд үүний үр дүнд буруу децидуа бий болдог (Nitabuch-ийн давхарга байхгүй). Энэхүү эмгэг өөрчлөлт бүхий бэхлэгдэлт нь өнгөц (accreta) эсвэл ихэсийн цэлмэнгүүд хэсэгчилсэн байдлаар миометр лүү нэвтэрсэн (increta) эсвэл умайн серозон бүрхүүл рүү нэвтэрсэн (percreta) байж болно. Энэ хэлбэрийн хүндрэл бүхий өвчтөнүүдийн гуравны хоёр нь гистерэктоми хийх шаардлагатай болдог. Умайдаа мэс засал хийлгэж байсан өгүүлэмжтэй өвчтөнүүд нь accrete үүсэх өндөр эрсдэлтэй байдаг. Баримтаар өмнө нь кесар хагалгаа хийлгэсэн байх нь эрсдэлийг 25%-иар нэмэгдүүлдэг ажээ.

Дутуу төрөлт нь урагт өндөр эрсдэл авчирдаг. Аз болоход жирэмсэн болон нярайн тусламж хөгжсөнөөр перинатал нас баралтын хувь өнгөрсөн хэдэн арван жилд буурсаар байна. Жирэмслэлтийн 20% нь умайд өсөлт сааталтаар хүндэрдэг ба энэ нь төрөлхийн гажигуудаас хоёр дахин их байгаа юм. Түүнчлэн ихэс түрүүлэлтээр хүндэрсэн жирэмслэлтийн үед ураг орчмын шингэний хальс эрт урагдах нь өндөр хувьтай байдаг.

Эх сурвалж:

Essentials of Obstetrics and Gynecology, 4e / Part Two Obstetrics / Obstetric Hemorrhage and Puerperal Sepsis / Antepartum Hemorrhage, Placenta Previa, page 146-148