Ходоод-гэдэсний дээд замын цус алдалт: Эмчилгээ

Эмийн эмчилгээ

Өвчтөнд судсаар шингэн хийж тайвшруулах (ихэвчлэн энгийн натри хлорид, хүнд элэгний эмгэгтэй, асциттай юмуу зүрхний дутагдалтай өвчтөнүүдийг оруулахгүй) ба гемоглобины түвшинг 8-10г-д барих хүртэл юүлнэ. Бүлэгнэлтийн эмгэг өөрчлөлтийг яаралтай засна. Baradarian болон хамтрагчид нь эрт үеийн, эрчимтэй сэхээн амьдруулалт нь ходоод-гэдэсний дээд замын цочмог цус алдалтын үеийн нас баралтыг бууруулдаг болохыг тогтоосон байдаг.

Эмийн эмчилгээний зорилго нь шок болон бүлэгнэлтийн эмгэг өөрчлөлтийг засах, өвчтөнг тогтворжуулахад чиглэх ба ингэснээр цаашдын үнэлгээ болон эмчилгээ хийгдэх боломжтой болно. Гол асуудал нь дахин цус алдах боломжтой артерийн судасны (өндөр даралттай) цооролт байдаг тул зөвхөн дурангийн эмчилгээний дараа эмийн эмчилгээ хийх нь зүйтэй.

• Н2-рецепторын антагонистуудыг хэрэглэх нь UGIB-ийн явцыг өөрчлөхөд үр нөлөөтэй бус гэж үздэг. Мета-анализууд ходоодны шархлааны цус алдалтын үед судсаар Н2 антагонистууд хэрэглэх нь бага зэргийн үр нөлөөтэй байх боломжтой ч дээд гэдэсний шархлаанд үр ашиггүй хэмээн зөвлөж байна.
• PPI-ууд харьцангуй үр нөлөөтэй байдаг нь тэдгээрийн ходоодны рН-ийг 6-аас дээш түвшинд барьж, улмаар шархлааны нөжийг фибринолизоос хамгаалдаг онцгой чадвараас нь хамаарна. Одоо байгаа мэдээ мэдээллийг анхаарч үзэхэд цочмог шархлааны цус алдалт илэрсэн өвчтөний эмийн эмчилгээний туйлын зорилго нь судсаар PPI хэрэглэх болоод байгаа юм. Pantoprazole, lansoprazole, болон esomeprazole зэрэг нь Нэгдсэн Улс дахь судсаар хэрэглэх хэлбэр бүхий цорын ганц PPI-ууд бөгөөд бусад орнуудад omeprazole-ийг хэрэглэж байна. Pantoprazole-ийн судсаар хэрэглэж болох тун нь 8мг/цагаар 80мг-ийг дуслаар хийх юм. Дусалыг 48-72 цагийн турш үргэлжлүүлнэ. Энэхүү эмчилгээ нь эдийн засгийн хувьд ч үр нөлөөтэй гэж Barkun болон хамтрагчид нь үзсэн байна.
• 24 тохиодолын хяналттай судалгаанд хийсэн мета-анализаар цус алдалт бүхий шархлаанд (дурангийн эмчилгээ хийгдсэн болон хийгдээгүй) PPI-ийг хэрэглэхэд дахин цус алдах эрсдэл хийгээд дуран болон мэс заслаар давтан цус тогтоох хэрэгцээг ач холбогдол өгөхүйц бууруулдаг болохыг илрүүлжээ. Түүнчлэн Азийн судалгаануудад идэвхитэй цус алдалт болон цус алдалтгүй харагдахуйц судастай өвчтөнүүд дэхь нас баралт буурч байгаа нь ажиглагджээ.
• Идэвхитэй цус алдалтгүй юмуу дахин цус алдах өндөр эрсдэл бүхий (харагдахуйц судастай, наалдамхай нөжтэй г.м) өвчтөнүүдэд уухаар, өндөр тунгаар PPI хэрэглэж болох бөгөөд ингэснээр эдгээр өвчтөнүүдэд дахин цус алдах эрсдэл багасдаг байна. Эдгээр өвчтөнүүдэд (сэхээн амьдруулалтын дараах) эмчилгээний зорилго шархлааны эдгэрэлт болон сэдээгч хүчин зүйлсийг (H.pylori, NSAID г.м) үгүй хийхэд чиглэх нь зүйтэй. 5 судалгааны нэгдсэн анализаар ууж хэрэглэх тун нь (дурангийн эмчилгээ хийгдсэн болон хийгдээгүй) дахин цус алдах болон мэс засал хийлгэх эрсдэлийг ач холбогдол өгөхүйцээр бууруулдаг болохыг тогтоосон байдаг. 
  
  

Мэс заслын эмчилгээ

Дурангийн үед дахин цус алдалтыг урьдчилан илтгэх өвөрмөц шинжүүд

• Идэвхитэй цус алдалт бүхий өвчтөнүүдийн 55%-д (лугшилттай болон нэвчих), цус алдалтгүй харагдахуйц судастай өвчтөнүүдийн 43%-д, наалдамхай нөж бүхий шархлаатай хүмүүсийн 22%-д, цэвэрхэн суурьтай шархлаа бүхий (доорхи зургийг харна уу) өвчтөнүүдийн 0-5%-д тус тус дахин цус алдалт тохиолддог.
• Дурандах үед цэвэр суурьтай 42%, хавтгай тав 20%, наалдамхай тав 17%, харагдахуйц судас 17%, идэвхитэй цус алдалт 18%-тай тус тус тохиолдоно.
• Freeman болон хамтрагчид нь цайвар, харагдахуйц судас илэрвэл дахин цус алдах эрсдэл ихээхэн өндөр байдаг гэж тодорхойлсон байдаг. Тиймээс үүнийг цэвэр суурьтай шархлаанаас ялган оношлох ёстой. Цэвэрхэн бус суурь нь шархлаа, салстын урагдал, ходоодны варикоз, үүдэн венийн гастропати юмуу хавдар (лейомиома, аденокарцинома, лимфома) зэрэгтэй андуурагдаж болно. Дахин цус алдах эрсдэл ихтэй шархлаанд дурангийн эмчилгээг зөвлөнө.

Цэвэр суурьтай шархлаа

Цэвэр суурьтай шархлааны диаграмм

Хавтгай тав бүхий шархлаа

Нөжөөр бүрхэгдсэн шархлаа

Харагдахуйц судас бүхий шархлаа

Харагдахуйц судас бүхий шархлааны диаграмм

Идэвхитэй цус алдалт бүхий шархлаа

Дээд замын дуран хийхгүй байх эсрэг заалтад ухаан бүдгэрсэн, зүрхний хүнд декомпенсацитай, цочмог миокардийн шигдээстэй (идэвхигүй боловч аминд аюултай цус алдалт илэрнэ), дотор эрхтэнүүд рүү цоорсон (улаан хоолой, ходоод, гэдэс г.м) өвчтөнүүд орно.

Яаралтай мэс засал хийх эсрэг заалтад зүрх уушигны статус алдагдсан болон цусархаг диатез бүхий өвчтөнүүд орно.

Хэрэв өвчтөн урьд өмнө ам-залгиурын мэс засал юмуу ам-залгиурын туяа эмчилгээ хийлгэж байсан бол эзофагогастродуоденоскопи хийхэд илүү бэрхшээлтэй юмуу боломжгүй болж болно.

• Zenker дивертикултай үед энэ нь улаан хоолой руу интубаци болж процедурыг илүү бэрхшээлтэй болгодог
• Дауны хамшинж бүхий өвчтөнүүд нь мэдээ алдуулалтад илүү мэдрэг байдаг тул мэдээ алдуулалтыг харьцангуй бага өгөх хэрэгтэй. Эсвэл мэдээгүйжүүлэгч эмчээр хянуулах юмуу процедурын өмнө урьдчилан сэргийлэх интубаци хийнэ.
• Мэдээ алдуулалтын улмаас гипотензи хурцдаж болдог. Тиймээс тогтворгүй өвчтөнүүдэд мэдээ алдуулалт бага хийх нь зүйтэй.
• Массив цус алдалт бүхий өвчтөнүүдэд аспирацийн эрсдэлийг бууруулахын тулд интубаци хийх талаар анхаарч үзнэ. Эдгээр өвчтөнүүдийг эрчимт эмчилгээний тасагт эмчлэх нь зүйтэй.
• Дурангийн өмнө өвчтөнийг тогтворжуулж, бүлэгнэлтийн эмгэг өөрчлөлтийг зассан байх нь зүйтэй. Хэрэв энэ нь боломжгүй бол дадлага туршлагатай дурангийн эмч процедурыг хийх нь амин чухал.

Дурандалтын үед өвчтөнийг American Society of Anesthesiology-аас гаргасан өвчин намдаалт болон мэдээгүйжүүлэгийн удирдамжаар хянана. Цус алдаж буй өвөрмөц шинж бүхий гэмтэл илэрч энэ нь өндөр эрсдэлтэй гэмтэл юмуу идэвхитэй цус алдалттай байвал тохиромжтой эмчилгээг хийнэ.

Халуун пробоор түлж коагуляци хийх, хоёр туйлт пробоор түлж коагуляци хийх, сорвижуулагч юмуу эпинефрин тарих, лазер эмчилгээ болон цус тогтоох хавчаар байрлуулахад ашигладаг техникууд.

• Эмчилгээг хослол байдлаар хийх нь ихээхэн түгээмэл. Тарилга эмчилгээг (эпинефрин г.м) цус алдаж буй байрлалыг сайн тодруулахын тулд хамгийн эхэнд, ялангуяа идэвхитэй цус алдалт бүхий өвчтөнд хийнэ. Дараа нь халуун пробоор юмуу хоёр туйлт пробоор түлж коагуляци хийнэ. Тарилга эмчилгээг мөн дурангаар цус тогтоох хавчаар байрлуулахын өмнө хийдэг. Тарилга эмчилгээг лазер эмчилгээнд коагуляцийн өмнө хэрэглэснээр цусны хурдан урсгалд үзүүлэх heat sink үр нөлөөг бууруулна.
• Халуун проб нь титан капсулаар хүрээлэгдсэн электродоос тогтох ба салстын наалдалтыг багасгах Тефлоноор бүрсэн байна. Пробын температур 250°С-ээс их байдаг.
• Хоёр туйлт проб нь ээлжлэн солигдох электродын туузаас тогтох ба электродууд нь цахилгаан орон зай үүсгэж салст болон судасыг түлдэг. Сорвижилтыг бууруулах үүднээс электродуудыг алтаар бүрсэн байна. Пробыг судас бүхий ханан дээр тохиромжтой даралтаар нягт байрлуулах ба ингэснээр энерги дамжиж (халуун пробоор халууны энерги, хоёр туйлт пробоор цахилгаан орны энерги) түлж коагуляци хийнэ. Цоорсон судасыг халуунаар тамгалах үед нягт нямбай техник шаардагдана.
• Эпинефриний (1:10,000; 1:20,000) 0,5мл aliquot-ыг судаснуудын сууриар тарьж өгнө. Энэ нь судас дарагдал үүсгэснээр коагуляцийн шалтгаан болох ба ялтасын хүчин зүйл 3-ийг идэвхижүүлэх, судас нарийсгах гэх мэт зарим нэг нэмэлт үр нөлөөтэй байж болно. Тарьж хэрэглэдэг бусад уусмалуудад этанол (илүү үхжил үүсгэнэ), натрийн хлоридын гипертоник уусмал, нэрмэл ус болон цианокрилат (Нэгдсэн Улсад хэрэглэдэггүй) зэрэг орно. Эпинефриний тарилгыг цус алдалтын хэмжээг бууруулахаар өргөн хэрэглэдэг ба ингэснээр гэмтэл илүү сайн тодорхойлогдож, түлэх эмчилгээнд (халуун проб, алтан проб) үр дүн сайтай байна. Эдгээр хосолсон эмчилгээнүүд нь ихээхэн түгээмэл бөгөөд стандарт техник болон хөгжиж байна.
• Лазер эмчилгээг ховор ашигладаг. Лазер коагуляци хийхийн тулд судас орчмын талбайд эхлээд эпинефрин тарьж цусны урсгалыг бууруулна (heat sink үр нөлөөг бууруулна). Дараа нь лазерийг судасны эргэн тойронд хэрэглэнэ ( судасны хананд хаван үүсгэнэ). Лазериар судасны дотоод руу нэвтэрч цус алдалтыг нэмэгдүүлэхээс сэргийлэх нь хэрэгтэй.
• Нэгдсэн Улсад ашиглаж буй цус тогтоох хавчаарууд.
  • Хавчаарыг хүргэх систем сайжирснаар хавчаарыг байрлуулах нь анхны загварыг бодвол илүү хялбар болсон. Хавчаарыг нарийн нямбай байрлуулснаар судсан дахь гэмтэлийг хаах боломжтой. Ихэвчлэн олон тооны хавчаар тавьдаг. Хавчаарууд нь хэмжээ болон хүчний хувьд хоорондоо ялгаатай байна. Цус тогтоох хавчаарын 4 загвар байдаг. QuickClip2 энэ нь эргэх чадвартай, Resolution Clip энэ нь хаасны дараа дахин онгойлгох боломжтой, TriClip энэ нь 3 хатгууртай, InScope энэ нь дотоод 4 хавчаар бүхий мульти-хавчаар юм.
  • Хүчин төгөлдөр мэдээ баримтаас харахад цус тогтоох хавчаарууд нь халуунаар түлэх аргуудтай адил үр дүнтэй байдаг ажээ. Шархлааны цус алдалт бүхий 113 өвчтөнг хамарсан судалгааг хамарсан нэгэн судалгаагаар цус тогтолт, 30 өдөр дэхь нас баралт, яаралтай мэс засал шаардлагатай болох зэрэгт ямар нэг ялгаа байгаагүй байна. Эндо-хавчаар тавигдсан өвчтөнүүдийн бүлэгт дахин цус алдалтын хувь ач холбогдол өгөхүйц бага (2% түлэлт хийгдсэн өвчтөнүүдэд 21%) байжээ. Хэдий тийм ч идэвхитэй цус алдалтын 60% нь халуун пробоор амжилттай эмчлэгдэж байсан нь өмнөх үр дүнтэй харьцуулахад харьцангуй бага байгаа юм.
  • 80 өвчтөнийг хамарсан өөр нэг судалгаагаар эхэлж буй цус алдалтын хяналтад халуун проб болон Olympus эндо-хавчаарыг харьцуулахад халуун проб өндөр хувьтай (100% хавчаараар 85% хянагдаж байсан) байв. Дахин цус алдалтын хувь ямар нэг ялгаа байгаагүй. 47 өвчтөнийг хамарсан судалгаагаар эпинефриний тарилгыг нэг туйлт электрокоагуляцитай хавсарсан эмчилгээг цус тогтоох хавчаартай харьцуулахад процедурын хугацаа, цус тогтож эхлэх хугацаа болон дахин цус алдалтын хувьд ач холбогдол өгөхүйц ялгаа байгаагаагүй байна.
  • Зарим эмнэлзүйн нөхцөл байдалд эндо-хавчааруудыг бусад цус тогтоох аргуудаас илүү гэж үздэг. Үүнд: 1. бүлэгнэлтийн алдагдалтай юмуу антикоагуляци хийгдэж буй өвчтөнүүдийн шархлааны эмчилгээнд. Эдгээр өвчтөнүүдэд электрокоагуляци нь шархны хэмжээ, гүн болон эдгэрэх хугацааг нэмэгдүүлдэг 2. Эхний халуунаар түлж цус тогтоолтын дараа дахин цус алдсан тохиолдолыг эмчлэхэд
  • Амьтан дээрх судалгаагаар цус тогтоох хавчаарыг халуунаар түлэх аргатай харьцуулахад шархны цус тогтолтын дараах гэмтэлийг бууруулдаг нь тогтоогджээ. Хэдий тийм ч бага махиа, хойд дуоденум юмуу кардийн хэсгийн шархлаа нь хавчаар тавих байрлалыг бэрхшээлтэй болгох ба амжилтгүй хавчаар тавигдах хувийг нэмэгдүүлдэг.
• Аргон плазм бүхий коагуляци нь аргон хийний урсгалаар электроны урсгал гаргаж ашигладаг арга юм. Энэхүү арга нь 1мм-ээс том харагдахуйц судаснуудад үр нөлөөгүй байдаг.

Судасны хэмжээ нь эмчилгээний загварыг сонгоход нөлөөлдөг. Амьтан дээрх туршилтаар халууны болон хоёр туйлт проб нь 2мм орчим диаметртэй судсанд үр нөлөөтэй байдгийг тогтоосон байдаг. Бусад техникууд (хавчаар, туузаар боох) болон хавсарсан техникууд нь илүү том судаснуудад юмуу халууны болон хоёр туйлт пробоор хүрч болохгүй судаснуудад хэрэгтэй байдаг. Мэс заслын интервенцийг 2мм-ээс дээш голчтой судсанд хэрэглэх (хуурамч аневризмаас үүдэлтэй томролыг тооцохгүй) ба мэс заслын интервенци хийхэд өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд ангиографийн эмболизаци хийнэ.

Нөжөөр бүрхэгдсэн шархлаа бүхий өвчтөнүүдэд нөжийг угааж зайлуулахыг хичээх нь амин чухал. Угаах аргаар юмуу хүйтэн урхи (cold snare) ашиглан, дурангаар нөжийг зайлуулах нь цус алдалтын давтамжийг бууруулахад үр нөлөөтэй болох нь тогтоогдсон байна.

• Хэрэв нөжийг угаагаад авч чадахгүй бол туршлагатай дурангийн эмч нар хүйтэн урхи (cold snare) ашиглан авах талаар бодож үзнэ
• Эмчилгээний дараа бий болсон нөжийг даралттайгаар угаах нь коагуляцийн үр дүнг тодорхойлоход тустай. Идэвхитэй цус алдалт бүхий өвчтөнүүдэд тарилга ба халуун проб эсвэл хоёр туйлт түлэгч бүхий хавсарсан эмчилгээ хийх нь илүү үр дүнтэй байдаг

Эдгээр техникүүдийг эзэмших, заах аргыг сайжруулахын тулд Hochberger in vitro гахайн ходоодны загварыг бий болгосон байна. Энэхүү загвар нь New York болон Germany-ийн гастроэнтерологийн практикт эхний жилдээ ашиглагдаж байна.

Дурангаар эмчлэгдсэн өвчтөнд дахин цус алдалт 10-30%-д тохиодоно. Дурангаар цус алдалтыг хянах хоёр дахь оролдлогыг хийх зөвшөөрдөг. Зарим авторууд хоёр дахь удаагаа улаан хоолой-ходоод-арван хоёр хуруу гэдэсний дуран хийхийг аюултай гэж үздэг ба учир нь ингэснээр мэс заслыг саатуулж, цооролт үүсгэхээс гадна урхаг үлдэлт болон нас баралтыг нэмэгдүүлэх аюултай гэж үздэг. Энэхүү хандлага нь урхаг үлдэлт болон нас баралтыг бууруулсан том хэмжээний тохиолдол хяналтын судалгаагаар батлагдаад байгаа юм. Шархлааны байрлалыг хавсарсан техник ашиглан дахин эмчлэхдээ болгоомжтой байх хэрэгтэй ба учир нь эхний эмчилгээ гэдэсний хананд некроз болон сулрал, нимгэрэлт үүсгэсэн байдаг. Ходоод болон арван хоёр хуруу гэдэсний урд гадаргуу дахь шарх нь цоорох эрсдэл өндөртэй. Эхний алхамд тарилга хэрэглэх нь салстын доод давхаргын зузааныг нэмэгдүүлдэг ба ингэснээр гадна ирмэг аюулгүй болно.

Мэс заслын техникүүд нь ач холбогдол өгөхүйц нас баралт бүхий дахин цус алдалтын үед ач холбогдолтой болох нь Poxon болон түүний хамтрачидын судалгаанд тэмдэглэгдсэн байна. Шархны сууринд сонгомол мэс заслын техникээр оёдол тавьсан өвчтөнүүдэд дахин цус алдалт 10% байжээ. Энэхүү илүү сонгомол техникийг стандарт техникүүдтэй (ваготоми, пилоропласти, гастрэктоми г.м) харьцуулахад нас баралтын хувь ойролцоо буюу 26% болон 19% хувь байсан ба хэсэгчилсэн гастроэктомийн дараа дахин цус алдалт тохиолдоогүй байна.

Primrose болон түүний хамтрагчидын судалснаар сохроор бүрэн гастроэктоми хийх нь ходоод-гэдэсний дээд замын цус алдалтын байрлал тодорхойлогдохгүй байгаа, үргэлжилсэн цус алдалт бүхий өвчтөнүүдэд эцсийн сонголт болдог байна.

Bouillot болон түүний хамтрагчидын мэдээлснээр Dieulafoy гэмтэл (ходоодны ханын том, тахиралдсан артериолын шалбархай болон цус алдалт)-ээс цус алдалт бүхий өвчтөнүүдэд дурангийн болон лапароскопийн хандлагыг хавсарч ашиглахад энэхүү гэмтэл нь дурангийн эмчилгээнд үр дүн өгөөгүй байна. Мэс заслын үед дуран хийж жижиг цус алдалт бүхий гэмтэлийг илрүүлсэн ба хязгаарлагдмал тайралт хийж гэмтэлийг зайлуулсан байна.

Мэс заслын дараа өвчтөний эмнэлзүйн байдал тогтворжсон, хүндрэлүүд (аспираци, цооролт, давтан цус алдалт, гипотензиэс улбаалсан миокардийн шигдээс г.м) тохиолдоогүй зэргийг магадлах үүднээс өвчтөний ухаан санааны байдал, амин үзүүлэлт, цээж, зүрх болон хэвлийн өөрчлөлтүүдийг хянана. Гемоглобины түвшинг хянана.

Эх сурвалж:
www.emedicine.com / Gastroenterology / Systemic Disease / Upper Gastrointestinal Bleeding / Treatment and Medication