Энгийн амьсгалын сорилоор сүрьеэ болон уушигны халдварыг илрүүлэх боломжтой

Сүрьеэ гэх мэт уушигны халдвар үүсгэгч бактериуд нь амьсгал гаргалтын төгсгөлд ууршимтгай органик бүрдэлүүдийг ялгаруулдаг ажээ. Өнөө үед эрдэмтэд уушгин дахь янз бүрийн бактериудын химийн бүтцийн онцлог шинжийг илрүүлэх боломжтой аргыг нээгээд байгаа нь иймэрхүү уушигны халдваруудыг хурдан, энгийн амьсгалын сорилоор илрүүлэх боломжийг олгох боломжтой болгож байгаа юм.

Нэгдсэн Улсын Вермонтын Их Сургуулийн судлаачид өөрсдийн судалгааны үр дүнгийн талаар Journal of Breath Research сэтгүүлийн 1-р сарын 10-ны дугаарт нийтэлсэн байна.

Тус судалгааг хулгана дээр хийсэн боловч хэрэв хүн дээр давтан хийж чадвал уушигны халдварыг илрүүлэхийн тулд хэдэн өдрөөс хэдэн долоо хоног зарцуулдаг хугацааг хэдхэн минут болгож бууруулах боломжтой энгийн амьсгалын сорил юм.

Өнөө үед буй бусад сонголтуудтай харьцуулахад амьсгалын сорилын өөр нэг давуу тал нь хэрэглэхэд хялбар бөгөөд инвазив бус арга юм.

Өнөө үед уушигны халдварын оношлогоо урт хугацаа шаардсан, бэрхшээл ихтэй байна

Өнөө үед бактерийн гаралтай уушигны халдварыг зөв оношлохын тулд дээж авах, тус дээжээс бактерийн клоныг лабораторид өсгөвөрлөх, бактерийн төрөл анги болон ямар антибиотикт тэсвэртэйг тогтоохын тулд биохимийн сорилууд тавих шаардлагатай болдог.

Дүрс оношлогооны атлас - Гуурсан хоолойн багтраа

Эрхэм хэрэглэгч, уншигч та бүхэнд энэ өдрийн мэнд хүргье. Хэсэг хугацаанд шинэ мэдээ, мэдээлэл хүргээгүй удсанд та бүхнээс хүлцэл эрье. www.imedinfo.org сайтын хамт олон өөрсдийн хүч, бололцоонд тулгуурлан medical books, medical poster зэрэг төслүүдийг хэрэгжүүлэн хүргэж байгаа билээ. Эдгээр төслийн хүрээнд та бүхэнд "USMLE шалгалтын албан ёсны гарын авлага", "Зүрхний хэт авиан шинжилгээний өнгөт атлас", "Яаралтай тусламжийн эмч нарт зориулсан ЭКГ" зэрэг ном гарын авлагууд, эрүүл мэндийн боловсрол олгох чиглэлээр монгол хэл дээрх анагаах ухааны постерууд та бүхэнд хүрч хэрэглэгч та бүхнээс чамгүй талархал, санал шүүмжийг хүлээн авч буйдаа бид бүхэн баяртай байна.

Энэ удаад манай хамт олны зүгээс "Дүрс оношлогооны атлас" нэртэйгээр дахин нэг гарын авлагыг бүтээн хүргэхээр ажиллаж буйгаа мэдэгдэхэд таатай байна. Тус гарын авлага эмч болхоор суралцаж буй анагаахын сургуулийн оюутнууд, шинэ залуу эмч нарт дүрс оношлогооны чиглэлээр бага ч болов мэдлэг хуримтлуулж, рентген зураг, СТ скан зэрэгт дүгнэлт хийж чаддаг болоход тус болно гэж найдаж байна.

Энэ удаагийн нийтлэлдээ бид тус гарын авлагын эхний хэсгээс "Гуурсан хоолойн багтраа"-ы үеийн дүрс оношлогоонд илрэх өөрчлөлтүүдийг хүргэж байна.  

Гуурсан хоолойн багтраа
Багтраа хөдлөлийн үед цээжний рентген зурагт уушигны агааржилт ихэссэн зураглал илэрдэг. Энэ нь аль нэг сегментийн түвшин дэхь ателектазтай хавсарсан байж болно. Зарим үед аминд аюулгүй голтын эмфизем тохиолддог. Багтраа хөдлөл бүрийн хооронд рентген зураг ихэвчлэн хэвийн байдаг. Цөөн тооны өвчтөнүүдэд гуурсан хоолой орчмын зузаарал бий болдог. 

FDA-аас пневмококкын вакциныг ногоон гэрлээр зөвшөөрлөө

FDA-аас 50-аас дээш насны хүмүүст Prevnar 13 вакциныг хэрэглэхийг зөвшөөрлөө. Prevnar 13 нь пневмококкын 13-валенттай коньюгат вакцин бөгөөд энэ нь хатгаа болон Streptococcus pneumonia нянгийн шалтгаант өвчлөлөөс урьдчилан сэргийлэх чадамжтай юм.

Энэхүү бактери нь ихэвчлэн уушгийг халдварлуулдаг (Пневмококкын хатгаа) ба ингэснээр уушги үрэвслийн шингэнээр дүүрэх, шингэн болон салс аминд аюултай хэмжээгээр хуримтлах шалтгаан болох боломжтой байдаг. Түүнчлэн энэ нь тархи-нугасны шингэн болон цусанд нэвтэрснээр илүү инвазив болдог.

FDA-ийн Биологийн Үнэлгээ ба Судалгааны төвийн захирал Karen Midthun, M.D. хэлэхдээ:

“Нэгдсэн Улс дахь сүүлийн үеийн мэдээ мэдээлэлд тулгуурлавал ойролцоогоор жил бүр 50 буюу түүнээс дээш настай 300000 гаруй насанд хүрэгчид пневмококкын хатгааны улмаас эмнэлэгт хэвтдэг... Пневмококкын шалтгаант эмгэг нь өвчлөл хийгээд үхлийн бодитой шалтгаан болж байна. Дээрхи зөвшөөрөл нь энэхүү насны бүлэг дэхь хүмүүсийн дунд пневмококкын хатгаа болон инвазив эмгэгээс урьдчилан сэргийлэх нэмэлт вакциныг олгож байгаа юм” гэжээ.

Ханиад (Сommon cold / Простуда)

Шинж тэмдэг

• Хамраас шингэн нус гарах, найтаалгах
• Хоолой хуурайшиж, хөндүүрлэх
• Хамрын салст улайж, хавагнасны улмаас хамар битүүрэх
• Хүзүүний тунгалагийн зангилаа томрох

Ерөнхий ойлголт

Ханиад нь амьсгалын дээд замыг халдварлуулах чадвартай маш олон төрлийн вирусээр үүсгэгддэг халдварт өвчин юм. Бид байнга эдгээр вирустай харьцаж байдаг ч бидний ихэнх нь жилд нэг буюу хоёр удаа ханиад тусдаг. Эндээс харахад эзэн биеийн тэсвэрт чанар алдагдах буюу дархлаа сулрах нь ханиад тусах гол нөхцөл болдог байна.

Өвчний нууц үе 12-72 цаг үргэлжилдэг бөгөөд шинж тэмдэг нь халдвар авснаас хойш дунджаар 8-16 цагийн дараа эхэлдэг. Ихэнхдээ хоолой өвдөж эхэлдэг бөгөөд үүний дараагаас нус гарч, хамар битүүрч, найталгаж эхлэх ба дараагийн 2-3 өдөрт шинж тэмдэг нь хүндэрдэг. Мөн халуурах, ядрах, толгой өвдөх, булчингаар өвдөх, үнэрлэх мэдрэмж алдагдаж болно.

Томуу - Flu

Томуу нь Orthomyxoviridae-ийн бүлийн РНХ вирус (томуугийн вирус)-ийн шалтгаант халдварт өвчин ба энэ нь шувуу болон хөхтөн амьтныг халдварлуулдаг. Өвчний ихээхэн түгээмэл шинж тэмдэг нь жихүүдэс хүрэх, халуурах, хоолой өвдөх, булчингаар өвдөх, хүчтэй толгой өвдөх, ханиалгах, ядарч сульдах болон бие тавгүйцэх зэрэг юм. Хоолой өвдөх, халуурах, ханиалгах нь хамгийн түгээмэл шинж тэмдэг. Илүү хүнд тохиолдолд томуу нь хатгааны шалтгаан болдог ба энэ нь аминд аюултай, ялангуяа залуу болон хөгшин хүмүүст. Томуу нь бусад томуу төст өвчин ялангуяа ханиадтай андуурагдах боловч томуу нь ханиадыг бодвол илүү хүнд өвчин бөгөөд томуугийн вирусын ялгаатай төрлүүдээр үүсгэгдэнэ. Томуугийн улмаас ихэвчлэн хүүхдүүдэд бөөлжилт, дотор муухайралт бий болдог. Гэвч эдгээр шинж тэмдэг нь ихэвчлэн гастроэнтериттэй холбоогүй байх ба үүнийг заримдаа “ходоодны томуу” буюу “24 цагийн томуу” гэнэ.
Томуу нь ханиах, найтаах үед агаараар дамжих ба энэ үед үүссэн аэрозоль нь вирусийг агуулж байдаг. Томуу нь мөн шувууны баас, хамрын ялгадас, халдварлагдсан гадаргуутай хавьтах үед шууд хавьталаар дамжиж болно. Агаараар дамжих аэрозоль нь ихэнх халдварын шалтгаан болох боловч энэхүү дамжих хэлбэр нь хамгийн чухал эсэх нь эргэлзээтэй. Томуугийн вирус нь нарны гэрэл, халдваргүйжүүлэгч, детергентээр идэвхигүй болдог. Вирус нь савангийн нөлөөгөөр идэвхигүйжиж болох ба гараа угааснаар халдварын эрсдэлийг бууруулна.

Томуу нь улирлын дэгдэлтийн үед дэлхий даяар тархдаг ба жил бүр 250,000-500,000 үүний улмаас нас бардаг. Зарим цар тахалын жил саяас илүү нас баралт тохиолдоно. 1979-2001 онд томуугийн улмаас Нэгдсэн Улсад дунджаар жил бүр 41,000 мянган хүн нас баржээ. 20-р зуунд томуугийн 3 цар тахал тохиолдсон ба хэдэн арван сая хүнийг үхэлд хүргэжээ. Эдгээр цар тахал тус бүр нь вирусийн шинэ омог хүнд илэрсэнээс үүдэлтэй байв. Ихэнхдээ эдгээр шинэ омог нь урьд өмнө байсан томуугийн вирус бусад амьтны зүйлээс хүнд тархасны улмаас эсвэл хүнд байсан омог халдвартай шувуу юмуу гахайны вирусээс шинэ генийг авсанаас бий болдог. 1990 оноос хойш Азид бий болсон шувууны омгийг H5N1 гэж нэрлэсэн ба шинэ томуугийн цар тахалыг нэмэгдүүлсэн боловч энэ нь хүнээс хүнд амархан тархдаг хэлбэрт хувьсан өөрчлөгдөөгүй юм. 2009 оны 4 сард Мексик, Нэгдсэн Улс болон бусад хэд хэдэн оронд шинэ томуугийн омог хувьсан бий болсон нь хүн, гахай, шувууны томуугийн генүүдийг хослуулсан байсан ба эхэндээ “гахайн томуу” гэж нэрлэгдэж одоо томуугийн А хүрээний H1N1 вирус гэж нэрлэгдэх болжээ. Дэлхийн Эрүүл Мэндийн Байгууллагаас 2009 оны 6 сарын 11-нд албан ёсоор цар тахалын дэгдэлт бий болсоныг зарлажээ.
Ихэвчлэн хөгжингуй орнууд болон шувууны аж ахуй эрхэлдэг хүмүүст томуугийн эсрэг вакциныг өгдөг. Хүнд хэрэглэдэг хамгийн түгээмэл вакцин нь гурван валенттэй томуугийн вакцин (TIV) бөгөөд энэ нь 3 вирусын омгоос цэвэршүүлж, идэвхигүйжүүлсэн материалыг агуулж байдаг. Энэхүү вакцин нь ихэвчлэн томуугийн А хүрээний вирусийн 2 дэд төрөл, томуугийн В хүрээний вирусын нэг омгийг агуулсан байна. Гурван валенттай вакцин нь вирусыг дамжуулах эрсдэлгүй бөгөөд маш бага урвалж чанартай байдаг. Тухай жилд зориулж гаргасан вакцин нь дараагийн жил үр нөлөөгүй байж болох ба учир нь томуугийн вирус нь хурдан хувьсаж хуучин омгийн оронд шинэ омог хурдан бий болдог. Томууг эмчлэхэд нейраминидазийг дарангуйлагч вирусийн эсрэг эмүүдийг хэрэглэх нь ихэвчлэн үр дүнтэй байна.

Ангилал
Томуугийн вирусийн төрлүүд
Вирусийн ангилалаар томуугийн вирус нь РНХ вирус бөгөөд энэ нь Orthomyxoviridae-ийн бүлийн 5 төрлийн 3-ыг бүрдүүлнэ.
• Influenzavirus A
• Influenzavirus B
• Influenzavirus C

Эдгээр вирус нь хүний параинфлюэнза вирустай холын хамааралтай ба хүний параинфлюэнза вирус нь paramyxovirus вирусын бүлд хамаарах бөгөөд хүүхдэд хөхүүл ханиад зэрэг амьсгалын замын халдварын түгээмэл шалтгаан болдог боловч насанд хүрэгчдэд мөн томуутай төстэй өвчний шалтгаан болдог.

Influenzavirus A
Энэхүү төрөл нь томуугийн А вирус гэсэн нэг зүйлтэй. Зэрлэг усны шувууд нь томуугийн А вирусийн олон зүйл, томоохон байгалийн эзэн бие болдог. Заримдаа вирус нь бусад зүйлийн шувуудад дамжих ба үүний дараа гэрийн шувууны аж ахуй юмуу хүний томуугийн цар тахалын дэгдэлтийн шалтгаан болно. А төрлийн вирус нь томуугийн 3 төрөл дотроо ихээхэн вирулент (хоруу чанартай) хүний патоген бөгөөд маш хүнд өвчний шалтгаан болдог. Томуугийн А вирус нь эдгээр вируст хариу үзүүлэгч эсрэгбиед суурилж дотроо ялгаатай серотипэд хуваагдана. Хүнд бүртгэгдсэн серотипийг хүний цар тахалын нас баралтаар жагсаавал:
• H1N1, which caused Spanish flu in 1918, and the 2009 flu pandemic
• H2N2, which caused Asian Flu in 1957
• H3N2, which caused Hong Kong Flu in 1968
• H5N1, a current pandemic threat
• H7N7, which has unusual zoonotic potential[19]
• H1N2, endemic in humans and pigs
• H9N2
• H7N2
• H7N3
• H10N7

Influenzavirus A

Influenzavirus B
Энэ төрөл нь томуугийн В вирус гэсэн нэг зүйлтэй. Томуугийн В вирус нь бараг гагцхүү хүнийг халдварлуулдаг ба томуугийн А вирусийг бодвол ховор байна. Томуугийн энэ төрөл нь А төрлийг бодвол мутацийн хувь 2-3 дахин удаан байдаг ба үүний үр дүнд генетикийн өөрчлөлт бага, зөвхөн ганцхан томуугийн В серотиптай. Энэхүү антигений хувирал хангалтгүй байдгаас томуугийн В вирусийн эсрэг дархлалыг ихэвчлэн бага насандаа олж авсан байна. Хэдий тийм ч томуугийн В вирус бүрэн мутацид ордог тул насан туршийн дархлаа тогтох боломжгүй. Антигений хувирлын хувь бага байдаг нь эзэн бие хязгаарлагдмал байдаг (антиген өөр зүйлд дамжих боломжгүй)-тай хосолсноор томуугийн В вирусийн цар тахал тохиолдохгүй байх баталгаа болдог.

Influenzavirus C
Энэ төрөл нь томуугийн С вирус гэсэн нэг зүйлтэй бөгөөд энэ нь хүн, нохой болон гахайг халдварлуулдаг ба заримдаа хүнд өвчлөл болон орон нутгийн дэгдэлтийн шалтгаан болдог. Хэдий тийм ч томуугийн С вирус нь бусад төрлийгөө бодвол ховор байдаг ба ихэвчлэн хүүхдэд хөнгөн өвчлөлийг үүсгэнэ.

Бүтэц, шинж чанар болон дэд төрлийн нэршил
Influenzaviruses A, B болон C нь бүтцийн хувьд туйлын адилхан. Вирус 80-120 нанометр диаметртэй ба ихэвчлэн барзгар бөөрөнхий хэлбэртэй боловч филамент маягийн хэлбэр тохиолддог. Энэхүү филамент маягийн хэлбэр нь томуугийн С вируст ихээхэн түгээмэл бөгөөд халдварлагдсан эсийн гадаргуу дээр 500 микрометр хүртэл урт, олс маягийн бүтцийг үүсгэдэг. Хэдий тийм ч эдгээр янз бүрийн хэлбэрийг үл харгалзан томуугийн вирус нь бүрдэл хэсгүүдийн хувьд адил байна. Вирусын бүрхүүлийг голлох 2 төрлийн гликопротейн бүрдүүлэх ба энэ нь төвийн цөмийг бүрхэж байрлана. Төвийн цөм нь вирусын РНХ геном болон РНХ-г баглаж, хамгаалж байдаг вирусийн бусад уургийг агуулдаг. РНХ нь ихэвчлэн нэг утаслаг байх боловч өвөрмөц тохиолдолд энэ нь хос байна. Ховор тохиолдолд вирусын геном нь нуклейн хүчлийн ганц хэсгийн оронд сегментлэгдсэн сөрөг утаслаг РНХ-ийн 7-8 хэсгийг агуулж байдаг. РНХ-ийн хэсэг бүр нь нэг юмуу хоёр генийг агуулна. Жишээ нь томуугийн А вирусын геном РНХ-ийн 8 хэсэг дээрх 11 генийг агуулдаг. Эдгээр 11 ген нь гемагглютинин (HA), нейраминидаз (NA), нуклеопротейн (NP), М1, М2, NS1, NS2(NEP), PA, PB1, PB1-F2 болон PB2 гэсэн 11 уургийг кодлоно.

Томуугийн вирусийн бүтэц

Гемагглютинин (HA) болон нейраминидаз (NA) нь вирусын гадаргуу дахь 2 томоохон гликопротейнууд юм. HA нь лектин бөгөөд энэ нь вирус чиглэсэн эсийн гадаргууд холбогдох, вирусын геном чиглэсэн эсийн дотоодод нэвтрэхэд зуучилна. HA нь эсийн гадаргуугийн сиалын хүчил болох N-ацетилнейрамины хүчилтэй холбогддог. Харин NA нь энэхүү эх вирустай холбогддог сахар (сиалын хүчил буюу N-ацетилнейрамины хүчил)-ыг задлах замаар халдварлагдсан эсээс проген вирус чөлөөлөгдөхөд оролцдог. Хэрэв энэ процесс үгүй бол шинээр бий болсон вирус нь гемагглютинины рецептортай түргэн холбогдож эсийн гаднах матрикст хангалттай чөлөөлөгдөх боломжгүй болно. Түүнчлэн нейраминидаз нь эзэн эсийн салстын уусамтгай муцины занганаас зайлсхийх боломж олгодог байж болох юм. Дээрхээс үндэслэн вирусын эсрэг эмүүд нь эдгээр уургуудад чиглэсэн байдаг. Цаашилбал эдгээр антиген нь өвөрмөц эсрэгбие үүсэлтийг өдөөдөг. Томуугийн А вирусыг HA болон NA үзүүлэх эсрэгбиеийн хариу урвалд үндэслэж дэд төрлүүдэд ангилах ба эдгээр HA болон NA-ийн ялгаатай байдал нь H болон N өвөрмөц байдал (жишээ нь H5N1)-ын үндэс болдог. Одоогоор 16H болон 9N дэд төрөл мэдэгдээд байгаа боловч хүнд зөвхөн H1, 2, 3 болон N1, 2 дэд төрлүүд түгээмэл байдаг.

Репликаци

Томуугийн вирусийн репликаци

Шинж тэмдэг
Ханиад болон томуугийн аль алиных нь үед хамар битүүрэх, ядарч сульдах, хамар хоолой өвдөж, зовиурлах заримдаа халуурах зэрэг олон тооны шинж тэмдэг илэрдэгээс тэднийг нэгнээс ялгахад бэрхшээлтэй байдаг. Мөн түүнчлэн аль аль нь вирусын шалтгаант, өндөр халдвартай амьсгалын замын халдвар юм. Ханиад болон томуу нь хүнээс хүнд ханиах, найтаах юмуу вирусээр халдварлагдсан хүмүүсийн гар зэрэг вирус агуулсан гадаргуутай хүрэлцсэний дараа өөрийн нүд, хамар болон амандаа хүрэх үед дамждаг. Эрүүл байхын тулд анхаарах зүйлс нь гараа угаах, хэрэглэсэн эд зүйлсийг ариутгах түүнчлэн дархлаагаа дэмжих зэрэг бөгөөд эдгээр нь урьдчилан сэргийлэх түлхүүр хүчин зүйлс юм. Ханиад нь жилд дунджаар 4 удаа дэгддэг ба улирлын хамаарал байдаггүй. National Institute of Allergy and Infectious Diseases-ийн мэдээлсэнээр хүүхдүүд хэдэн сард 12 удаа ханиад хүрч болдог байна. Эмэгтэйчүүд эрэгтэйчүүдийг бодвол ханиад хүрэх нь илүү ба бүх амьсгалын дээд замын халдварын эрсдэл нь тамхичидад өндөр байдаг. Учир нь тамхи татах нь хамар болон хамрын ойр орчмын синусуудыг хуурайшуулдаг.
Ханиад нь ихэвчлэн богино хугацааны, бага зэргийн өвчлөл боловч өвөрмөц онцлогтой. Жишээ нь ханиад нь хоёрдогчоор чих болон синусын халдварт хүргэх ба эдгээр нь астма, эмфизем болон бусад уушигны архаг эмгэг бүхий хүмүүст онцгой аюул занал учруулдаг.
Томуу улирал нь ерөнхийдөө 12-3 сар хүртэл үргэлжилдэг ба энэ хугацааны турш хүн амын хагас нь томуугийн вирустэй учирсан байдаг. Энэ хугацаанд ханиад түр намждаг ба томуу нь ихээхэн залуу буюу настай хүмүүс болон чихрийн шижин, зүрхний эмгэг юмуу ДОХ зэргийн улмаас эсэргүүцэл буурсан хүмүүст аминд аюултай байна. Ихэнх хүмүүст томуу нь 2 долоо хоногийн дотор эдгэрдэг ба энэ хооронд ядарч сульдана. Өндөр эрсдэл бүхий бүлэгт илүү удаан хугацаагаар өвдөж болох ба хатгаа зэргээр хүндэрнэ. Томуугийн вакцин нь томууг үүсгэгч вирусээс өөрийгөө хамгаалахад туслах боловч томуугийн вирус нь бараг байнга мутацид орж байдгаас жил бүр шинэ вакцин шаардлагатай болдог.
Томуугийн шинж тэмдэг нь халдвар авсаны дараах 1-2 өдөрт гэнэт эхэлдэг. Түгээмэл илэрдэг эхний шинж тэмдэг нь жихүүдэс хүрэх боловч халдварын эхэн үед халуурах нь мөн түгээмэл байна. Биеийн температур 38-39⁰С хүрнэ. Томуугийн үед илрэх шинж тэмдэгт:
• Халуурах ба маш их даарах (жихүүдэс хүрч дагжин, чичрэх)
• Ханиалгах
• Хамар битүүрэх
• Бие хөндүүрлэх, ялангуяа үе болон залгиур
• Ядрах
• Толгой өвдөх
• Цочрох, нулимс гоожих
• Нүд, арьс (ялангуяа нүүрний), ам, залгиур болон хамар улайх
• Хүүхдүүдэд суулгах, хэвлийгээр өвдөх зэрэг ходоод гэдэсний шинж тэмдэг илэрнэ.

Ханиад болон томууг халдварын эрт үед хооронд нь ялгах бэрхшээлтэй боловч томуу нь гэнэт үүсч, өндөр халууран их ядарч сульддаг. Насанд хүрэгчдэд суулгалт нь томуугийн шинж тэмдэг болдоггүй боловч энэ нь шувуун томуу (H5N1)-гийн хүнд халдсан зарим тохиолдол болон хүүхдэд ажиглагддаг.

Томууг оношлох хамгийн мэдрэг шинж тэмдэгүүд

Хэрэв эрт үед өгвөл вирусын эсрэг эмүүд нь томуугийн эмчилгээнд үр нөлөөтэй. Дээр дурдсан шинжүүдээс халууралт нь ханиах, хоолой өвдөх юмуу хамар битүүрэхтэй хавсарсан байх нь оношилгооны чадамжийг сайжруулдаг. Орон нутгийн томуугийн дэгдэлтийн үед тархалт 70%-иас дээш бол эдгээр хослолын аль нэг нь илэрсэн өвчтөнг сорил хийлгүйгээр нейраминидазыг дарангуйлагчаар эмчилж болно.

Халдвар тархах механизм
Томуугийн вирус нь халдварлалт нь өвчлөл бий болохоос өмнөх өдрөөс эхэлж 5-7 хоногийн турш тэсвэртэй байдаг боловч зарим хүмүүс урт хугацаагаар халдварыг тараасаар байдаг. Томуугийн халдвар авсан хүн халдвар авсанаас хойш 2-3 дахь өдөр хамгийн их халдварлалттай байна. Вирусын халдварлалтын хэмжээ нь халууралттай холбоотой ба вирусын халдварлалт өндөр байх тусам температур өндөр болдог. Хүүхэд нь насанд хүрэгчдээс илүү халдварлалттай байх ба халдварлалт шинж тэмдэг үүсэхийн дөнгөж өмнөөс эхлээд халдвар авсанаас хойшхи 2 долоо хоног үргэлжилнэ.
Томуу нь голлох 3 замаар тархдаг: шууд дамжих (халдварлагдсан хүн өөр бусад хүний нүд, хамар, амны салтс руу найтаах үед) аэрозоль байдлаар (хэн нэгэн халдвартай хүн ханиах, найтаах, нулимах үед бий болсон аэрозолиор амьсгалснаар) гар-нүд, гар-хамар, гар-ам зэрэг гадаргуугаар дамжина. Халдвар дамжих эдгээр 3 замын аль нь илүү ач холбогдолтой болох нь тодорхойгүй ба тэд бүгдээрээ вирусыг тараах боломжтой. Аэрозоль байдлаар дамжих үед аэрозолийн дуслууд нь хүн амьсгалахад хангалттай жижигхэн буюу 0,5-5мкм диаметртай байдаг ба ганцхан дуслыг амьсгалах нь халдвар авахад хангалттай байж болно. Нэг найтаалтаар 40,000-аас илүү дусал цацагддаг боловч эдгээрийн ихэнх нь том байдгаас агаараас удаан тогтдоггүй. Томуу нь аэрозолийн дусалд хэр удаан амьд байх чадвартай нь чийгшилт болон хэт ягаан туяаны түвшингөөс хамаарах ба өвөл чийгшил бага, нарны цацраг хомс байдаг нь вирусыг амьд үлдэхэд дэм болдог.

Томуугийн вирус нь биеийн гадна талд тэсвэртэй бөгөөд энэ нь мөнгө, хаалганы бариул, гэрлийн унтраалга болон бусад гэр ахуйн зүйлс зэрэг халдварлагдсан гадаргуугаар дамждаг. Вирусын гадаргууд тэсвэртэй байх хугацаа харилцан адилгүй ба вирус хуванцар, металл зэрэг хатуу, гөлгөр гадаргуу дээр 1-2 өдөр амьдрах чадвартай бол хуурай цаасан эд дээр 15 минут, арьсан дээр дөнгөж 5 минут амьд байдаг. Хэдий тийм ч хэрэв вирус салстай цуг байгаа тохиолдолд энэ нь түүнийг удаан хугацаагаар хамгаалдаг. Шувууны томуу нь хөлдөөхөд амьд үлдэх чадвартай эсэх нь тодорхойгүй. Тэдгээр нь 56⁰С-аар хамгийн багадаа 60 минут халаахад идэвхигүйждэг бахүчлээр үйлчлэхэд мөн идэвхигүйжнэ.

Найтаах нь халдварыг дамжуулна

Эмгэг жам
Томуугийн халдварын үед хүнд ямар механизмаар шинж тэмдэг үүсдэгийг нарийн судлагджээ. Эдгээр механизмын нэгийг адренокортикотропин дааврыг дарангуйлдагдсанаар кортизолын түвшин багасдагаар тайлбарлаж байна. Тодорхой омогт ямар ген тээгдэж байгааг мэдэж чадвал энэхүү омог нь хүнийг хэрхэн халдварлуулдаг, халдвар хэр зэрэг хүнд байх зэргийг урьдаас мэдэж болно.
Жишээлбэл томуугийн вируст эсэд нэвтрэх боломж олгодог вирусийн гемагглютинин уураг нь хүний аль нэг протеазаар задардаг. Хөнгөн болон авирулент вирусуудад гемагглютинины бүтэц нь дөнгөж залгиур болон уушгинд байдаг протеазаар задардаг тул эдгээр вирус нь бусад эдэд халдварлаж чаддаггүй. Хэдий тийм ч H5N1 зэрэг өндөр вирулент омогт гемагглютинин нь олон янзын протеазуудаар задардаг тул вирус бүх биеэр тархах боломжтой.
Вирусийн гемагглютинин уураг нь аль зүйлийн омог халдварлуулах боломжтой хийгээд томуугийн омог хүний амьсгалын замын аль хэсэгт холбогдох чадвартайг хоёуланг нь тодорхойлдог. Хүмүүст амархан дамждаг омгийн гемагглютинин уураг нь хамар, залгиур, ам зэрэг амьсгалын замын дээд хэсгийн рецептортой холбогддог. Үүний эсрэгээр ихээхэн хөнөөлтэй H5N1 омог нь ихэвчлэн уушигны гүн дэхь рецептортай холбогддог. Халдварын энэхүү ялгаатай байрлал нь H5N1 омог уушгинд хүнд вирусийн пневмони үүсгэдэг ч хүмүүс ханиах, найтаахад яагаад амархан дамждаггүйн шалтгаан байж болох юм.

Халуурах, толгой өвдөх, ядарч сульдах зэрэг томуугийн түгээмэл шинж тэмдэг нь томуугаар халдварлагдсан эсийн нийлэгжүүлж буй их хэмжээний үрэвсэлийн өмнөх цитокин болон хемокин (интерферон, хавдар үхжилийн хүчин зүйл)-ы үр дүнд үүснэ. Ханиадыг үүсгэгч риновирусээс ялгаатай нь томуу нь эдийн гэмтэлийн шалтгаан болдоггүй. Тиймээс шинж тэмдэгүүд нь бүхэлдээ үрэвсэлийн хариу урвалаас болж үүсдэггүй ажээ. Энэхүү массив дархлааны хариу урвал нь аминд аюултай цитокины шуургийг үүсгэдэг. Үүгээр шувууны томуу болон 1918 оны цар тахалыг үүсгэгч омгийн аль алиных нь түгээмэл бус хор хөнөөлт байдлыг тайлбарлаж болох юм. Хэдий тийм ч өөр нэг байж болох зүйл нь энэхүү их хэмжээний цитокин нь эдгээр омгийн бий болгосон вирусын массив репликацийн үр дүн байж болох ба дархлаа тогтолцоо өвчнийг даамжруулахад оролцдоггүй байж болно.

Хэвшсэн эмчилгээ
Худалдаанд шинэ вирусын эсрэг эмүүд гарч байгаа боловч амрах, шингэн их хэмжээгээр уух болон халуурах, булчин өвдөх зэрэгт аспирин, ибупрофен юмуу ацетаминофен (парацетамол) уух зэрэг хэвшсэн арга зам байсаар байна. Хэдий тийм ч томуугийн шинж тэмдэг бүхий хүүхэд, өсвөр насныханд аспирин агуулсан бүтээгдэхүүн өгөхгүй байх нь зүйтэй. Учир нь хэдий ховор боловч заримдаа Рей-ийн хамшинж гэгддэг аминд аюултай эмгэг үүсдэг байна.
Ханиад болон томуу нь вирусээр үүсгэгдэх тул ханиад болон томуу нь синус болон дотор чихний халдвар зэрэг бактерийн халдварыг үүсгээгүй л бол антибиотик хэрэглэх нь бага буюу огт үр нөлөөгүй байна. Эдгээр тохиолдолд антибиотик эмчилгээ хийх нь зүйтэй юм.
Томуугийн үед хамгийн сайн хэвшсэн арга хэмжээ бол хамгаалах бөгөөд томуугийн вакциныг томуугийн улирал эхлэхээс өмнө хийлгэнэ. Томуугийн вакцин нь эрүүл насанд хүрэгчидийг томуугаас 70-90 хувь сэргийлэх үр нөлөөтэй. Вакцин хийлгэж болохгүй хүмүүс (өндөгнөөс харшилтай юмууд саяхан өвдсөн (хатгаа г.м) учраас) болон вакцин хийлгээгүй өндөр эрсдэлтэй хүмүүст вирусын эсрэг эм тусална. Амантидин болон римантадин нь томуугийн А төрлийн өвчлөлийг багасгах ба өвчний эхний хэдэн хоногт тэдгээрийг өгнө. Шинэ эмүүд болох занамивир (Relenza)-ингаляциар өгдөг, озелтамивир (Tamiflu) А болон В төрлийн томуугийн вирусийг хоёуланг дарангуйлдаг гэж үздэг эдгээр эмүүдээр шинж тэмдэг илэрсэн эхний 2 өдрийн дотор эмчилж эхэлнэ. Relenza-г астматай, амьсгалалтын асуудалтай юмуу хүүхдэд зөвлөдөггүй. Хүүхдийг томуугаас сэргийлэхэд худалдаанд гараад буй хамрын цацлага хэлбэрийн вакцин (FluMist) үр нөлөөтэй нь тогтоогдоод байна.
Ханиад болон томуугийн эмчлэх өөр арга зам нь хамрын битүүг арилгах болон ханиалга намдаах эмүүд бөгөөд эдгээр нь шинж тэмдэгийг намдааж өгдөг боловч тэдгээрийг цусны даралт ихтэй, глаукомтай, чихрийн шижинтэй, зүрхний эмгэгтэй болон бусад олон өөрчлөлттэй хүмүүст анхааралтай хэрэглэх нь зүйтэй. Эмээс шалтгаалж илрэх гаж нөлөөнд нойрмоглох, толгой эргэх, нойргүйдэх зэрэг орно. Хэрэв эдгээр бүтээгдэхүүн нь таныг хамгийн ихээр зовоож буй шинж тэмдэгтэй тэмцдэг гэдгийг анхаарах хэрэгтэй. Жишээ нь: антигистамин нь хамраас шингэн гоожих, нүднээс нулимс гарахын эсрэг үйлчилдэг бол аспирин юмуу ацетаминофен (парацетамол) нь өвдөлтийг намдаадаг.

Зовиурыг арилгах стратеги
Халдвар тараахаас сэргийлэх. Ханиад болон томууг үүсгэгч олонх вирус нь биеийн гадна, амьгүй обьект болон арьсан дээр 3-аас дээш цаг амьд байх боломжтой. Энгийн гар угаалт нь амьсгалын замын өвчлөлөөс сэргийлэх боломжгүй юм. Хамар болон нүдэндээ хүрэхээс зайлсхийх хэрэгтэй ба хүрсэн тохиолдолд халдвар эдгээр хэсгээр биед амархан нэвтэрдэг.

Шингэн уу. Ханиад томуунаас урьдчилан сэргийлэх, хурдан ангижрахын тулд хамгийн багадаа 64 унци, архины бус, каффейнгүй шингэн өдөр бүр ууж байх хэрэгтэй. Та өөрийгөө хангалттай хэмжээний шингэн авч байгаа эсэхээ шээс чинь өнгөгүй болсоноор мэдэж болно. Хэрэв ажил болон амьдарч буй орчин чинь хуурайшилттай бол ус сайн хэрэглэх нь хамгаас чухал. Хуурай агаар нь таны хамрын хөндийн салстуудад жижиг цав үүсэхийг дэмжиж, халдвар таны биемахбодид тархахад хүргэнэ. Та өвдсөн бол бүлээн шингэн нь цэр ховхорход тустай.

Халуун чинжүү (чили)-г туршаад үз. Чили нь капсайциныг агуулдаг ба энэ нь хамар болон хамрын синусын битүүрлийг сулруулж өгдөг. Хоолойн өвдөлтийн шинж тэмдэгүүдийг намдаахын тулд гаатай таблет, цай болон хандмалыг туршиж болно. Хэдий тийм ч эдгээр нь туулгах нөлөөтэй байдгийг анхаарна уу.

Ашигласан материал:
1. http://en.wikipedia.org/wiki/Influenza
2. Nutraceuticals, The official American Nutraceutical Association Guide, page 84
3. http://emedicine.medscape.com/article/219557-overview

Cold and flu - Ханиад ба томуу

Ханиад болон томуугийн аль алиных нь үед хамар битүүрэх, ядарч сульдах, хамар хоолой өвдөж, зовиурлах заримдаа халуурах зэрэг олон тооны шинж тэмдэг илэрдэгээс тэднийг нэгнээс ялгахад бэрхшээлтэй байдаг. Мөн түүнчлэн аль аль нь вирусын шалтгаант, өндөр халдвартай амьсгалын замын халдвар юм. Ханиад болон томуу нь хүнээс хүнд ханиах, найтаах юмуу вирусээр халдварлагдсан хүмүүсийн гар зэрэг вирус агуулсан гадаргуутай хүрэлцсэний дараа өөрийн нүд, хамар болон амандаа хүрэх үед дамждаг. Эрүүл байхын тулд анхаарах зүйлс нь гараа угаах, хэрэглэсэн эд зүйлсийг ариутгах түүнчлэн дархлаагаа дэмжих зэрэг бөгөөд эдгээр нь урьдчилан сэргийлэх түлхүүр хүчин зүйлс юм.
Ханиад нь жилд дунджаар 4 удаа дэгддэг ба улирлын хамаарал байдаггүй. National Institute of Allergy and Infectious Diseases-ийн мэдээлсэнээр хүүхдүүд хэдэн сард 12 удаа ханиад хүрч болдог байна. Эмэгтэйчүүд эрэгтэйчүүдийг бодвол ханиад хүрэх нь илүү ба бүх амьсгалын дээд замын халдварын эрсдэл нь тамхичидад өндөр байдаг. Учир нь тамхи татах нь хамар болон хамрын ойр орчмын синусуудыг хуурайшуулдаг.
Ханиад нь ихэвчлэн богино хугацааны, бага зэргийн өвчлөл боловч өвөрмөц онцлогтой. Жишээ нь ханиад нь хоёрдогчоор чих болон синусын халдварт хүргэх ба эдгээр нь астма, эмфизем болон бусад уушигны архаг эмгэг бүхий хүмүүст онцгой аюул занал учруулдаг.

Томуу улирал нь ерөнхийдөө 12-3 сар хүртэл үргэлжилдэг ба энэ хугацааны турш хүн амын хагас нь томуугийн вирустэй учирсан байдаг. Энэ хугацаанд ханиад түр намждаг ба томуу нь ихээхэн залуу буюу настай хүмүүс болон чихрийн шижин, зүрхний эмгэг юмуу ДОХ зэргийн улмаас эсэргүүцэл буурсан хүмүүст аминд аюултай байна. Ихэнх хүмүүст томуу нь 2 долоо хоногийн дотор эдгэрдэг ба энэ хооронд ядарч сульдана. Өндөр эрсдэл бүхий бүлэгт илүү удаан хугацаагаар өвдөж болох ба хатгаа зэргээр хүндэрнэ. Томуугийн вакцин нь томууг үүсгэгч вирусээс өөрийгөө хамгаалахад туслах боловч томуугийн вирус нь бараг байнга мутацид орж байдгаас жил бүр шинэ вакцин шаардлагатай болдог.

Оношилгооны үе шат
Оношилгоо нь ихэвчлэн шинж тэмдэгт суурилна. Ерөнхийдөө та өөр бусад эрүүл мэндийн асуудалгүй юмуу шинж тэмдэг маш хүнд, хэдэн өдөрт намдахгүй биш л бол эмчээс зөвлөгөө авах шаардлагагүй.

Шинж тэмдэг
Ханиад
• Ихэвчлэн аажим явцтай, хоолой улайж хөндүүрлэх шинжээр эхэлнэ
• Хамраас ялгадас гарах хамар битүүрэх нь нэмэгдэнэ, хамраар амьсгалахад бэрхшээлтэй, хамрын синусуудын салст бүрхүүл хавагнасан
• Хоолой улайх, ханиалгах
• Толгой өвдөж болно
• Бага зэрэг халуурах

Томуу
• Толгой өвдөх, жихүүдэс хүрэх, хуурай ханиах болон ядарч сульдах байдлаар гэнэт эхэлнэ
• Эхэн үедээ 40°С-ээс өндөр халуурах ба хоёрдох юмуу гуравдахь өдрөөс буурна
• Хамар битүүрэх болон хоолойн улайлт дагалдана
• Хэдэн долоо хоногоор ядарч сульдана

Хэзээ эмчээс зөвлөгөө авах вэ?

Эмчийн анхаарал шаардлагатай зарим дохио шинжүүдэд дараах зүйлс орно:
• Амьсгалах үед цээжээр өвдөх
• Залгих болон амьсгалахад бэрхшээлтэй болох
• Дотор чихээр өвдөх
• Хүзүүний булчирхайнууд мэдэгдэхүйц хавдах
• Хамрын синусуудын хэсэгт нүүрээр хүчтэй өвдөх
• 72 цагаас дээш хугацаагаар 38°С-ээс дээш халуурах
• Толгой хүчтэй өвдөх
• Ханиах үед ногоон, шар эсвэл цустай цэр гарах

Хэвшсэн эмчилгээ
Худалдаанд шинэ вирусын эсрэг эмүүд гарч байгаа боловч амрах, шингэн их хэмжээгээр уух болон халуурах, булчин өвдөх зэрэгт аспирин, ибупрофен юмуу ацетаминофен (парацетамол) уух зэрэг хэвшсэн арга зам байсаар байна. Хэдий тийм ч томуугийн шинж тэмдэг бүхий хүүхэд, өсвөр насныханд аспирин агуулсан бүтээгдэхүүн өгөхгүй байх нь зүйтэй. Учир нь хэдий ховор боловч заримдаа Рей-ийн хамшинж гэгддэг аминд аюултай эмгэг үүсдэг байна.
Ханиад болон томуу нь вирусээр үүсгэгдэх тул ханиад болон томуу нь синус болон дотор чихний халдвар зэрэг бактерийн халдварыг үүсгээгүй л бол антибиотик хэрэглэх нь бага буюу огт үр нөлөөгүй байна. Эдгээр тохиолдолд антибиотик эмчилгээ хийх нь зүйтэй юм.
Томуугийн үед хамгийн сайн хэвшсэн арга хэмжээ бол хамгаалах бөгөөд томуугийн вакциныг томуугийн улирал эхлэхээс өмнө хийлгэнэ. Томуугийн вакцин нь эрүүл насанд хүрэгчидийг томуугаас 70-90 хувь сэргийлэх үр нөлөөтэй. Вакцин хийлгэж болохгүй хүмүүс (өндөгнөөс харшилтай юмууд саяхан өвдсөн (хатгаа г.м) учраас) болон вакцин хийлгээгүй өндөр эрсдэлтэй хүмүүст вирусын эсрэг эм тусална. Амантидин болон римантадин нь томуугийн А төрлийн өвчлөлийг багасгах ба өвчний эхний хэдэн хоногт тэдгээрийг өгнө. Шинэ эмүүд болох занамивир (Relenza)-ингаляциар өгдөг, озелтамивир (Tamiflu) А болон В төрлийн томуугийн вирусийг хоёуланг дарангуйлдаг гэж үздэг эдгээр эмүүдээр шинж тэмдэг илэрсэн эхний 2 өдрийн дотор эмчилж эхэлнэ. Relenza-г астматай, амьсгалалтын асуудалтай юмуу хүүхдэд зөвлөдөггүй. Хүүхдийг томуугаас сэргийлэхэд худалдаанд гараад буй хамрын цацлага хэлбэрийн вакцин (FluMist) үр нөлөөтэй нь тогтоогдоод байна.
Ханиад болон томуугийн эмчлэх өөр арга зам нь хамрын битүүг арилгах болон ханиалга намдаах эмүүд бөгөөд эдгээр нь шинж тэмдэгийг намдааж өгдөг боловч тэдгээрийг цусны даралт ихтэй, глаукомтай, чихрийн шижинтэй, зүрхний эмгэгтэй болон бусад олон өөрчлөлттэй хүмүүст анхааралтай хэрэглэх нь зүйтэй. Эмээс шалтгаалж илрэх гаж нөлөөнд нойрмоглох, толгой эргэх, нойргүйдэх зэрэг орно. Хэрэв эдгээр бүтээгдэхүүн нь таныг хамгийн ихээр зовоож буй шинж тэмдэгтэй тэмцдэг гэдгийг анхаарах хэрэгтэй. Жишээ нь: антигистамин нь хамраас шингэн гоожих, нүднээс нулимс гарахын эсрэг үйлчилдэг бол аспирин юмуу ацетаминофен (парацетамол) нь өвдөлтийг намдаадаг.

Зовиурыг арилгах стратеги

Халдвар тараахаас сэргийлэх. Ханиад болон томууг үүсгэгч олонх вирус нь биеийн гадна, амьгүй обьект болон арьсан дээр 3-аас дээш цаг амьд байх боломжтой. Энгийн гар угаалт нь амьсгалын замын өвчлөлөөс сэргийлэх боломжгүй юм. Хамар болон нүдэндээ хүрэхээс зайлсхийх хэрэгтэй ба хүрсэн тохиолдолд халдвар эдгээр хэсгээр биед амархан нэвтэрдэг.
Шингэн уу. Ханиад томуунаас урьдчилан сэргийлэх, хурдан ангижрахын тулд хамгийн багадаа 64 унци, архины бус, каффейнгүй шингэн өдөр бүр ууж байх хэрэгтэй. Та өөрийгөө хангалттай хэмжээний шингэн авч байгаа эсэхээ шээс чинь өнгөгүй болсоноор мэдэж болно. Хэрэв ажил болон амьдарч буй орчин чинь хуурайшилттай бол ус сайн хэрэглэх нь хамгаас чухал. Хуурай агаар нь таны хамрын хөндийн салстуудад жижиг цав үүсэхийг дэмжиж, халдвар таны биемахбодид тархахад хүргэнэ. Та өвдсөн бол бүлээн шингэн нь цэр ховхорход тустай.
Халуун чинжүү (чили)-г туршаад үз. Чили нь капсайциныг агуулдаг ба энэ нь хамар болон хамрын синусын битүүрлийг сулруулж өгдөг. Хоолойн өвдөлтийн шинж тэмдэгүүдийг намдаахын тулд гаатай таблет, цай болон хандмалыг туршиж болно. Хэдий тийм ч эдгээр нь туулгах нөлөөтэй байдгийг анхаарна уу.

Эх сурвалж: Nutraceuticals: The Complete Encyclopedia of Supplements, Herbs, Vitamins and Healin Foods, page 84

Saltpipe - Давсан гаанс

Астма, харшил, бронхит болон амьсгалын замын халдваруудын үед хэдэн хэдэн төрлийн байгалийн эмчилгээг ашиглаж байгаа нь бидний хүүхдүүдийн амьсгалыг саадгүй болгоход тусалсаар байна.
Унгар, Румин болон Украйн зэрэг зарим зүүн Европын орнуудад давсан хонгил гэгддэг байгалийн эмчилгээг ашиглаж байгаа ба энэ нь давстай тэнгисийн агаарын үр нөлөөгөөр амьсгалалттай холбоотой асуудлыг хөнгөлж, амьсгалын үйл ажиллагааг дэмжихэд тусалдаг ажээ. Давсны талстууд нь амьсгалалтыг хөнгөвчилж, найтаалга, ханиалга, амьсгал богиносолтыг намдааж, уушгийг цэвэрлэснээр дархлаа тогтолцоог сайжруулдаг байна. Энэхүү арга нь байгалийн, эмгүй эмчилгээ бөгөөд амьсгалтай холбоотой шинж тэмдэг болон стероид, антигистамины хэрэглээг мэдэгдэхүйц бууруулдаг.

Elipipe гэгддэг хүүхдэд зориулсан давсан гаанс нь заан хэлбэрийн шаазан гаанс бөгөөд Elipipe-ийг өдөр бүр хэрэглэснээр доорх нөхцөл байдлуудын улмаас бий болсон амьсгалын асуудлуудыг хөнгөлөх боломжтой.
• Астма, харшил
• Амьсгалын замын халдварууд, амьсгалд бэрхшээлтэй байх
• Ханиад, хяхтнаа амьсгал
• Тогтвортой ханиалга, цээжний ханиалга
Elipipe нь давсан хонгилын үр нөлөөг ашигладаг аюулгүй эмчилгээ бөгөөд хүүхдэд гэрийн нөхцөлд ямарч үед хэрэглэж болно. Энэ нь ямар нэг гаж нөлөө байхгүй, хуримтлал үүсгэдэггүй байгалийн цэвэр бүтээгдэхүүн юм.

http://www.thesaltpipe.co.uk/children/elipipe.htm?gclid=CLGpmaWtuqACFSgnawod-jSF1A