Oxford handbook of Clinical Medicine - Уушигны үрэвсэл

Халууралт, цээжний зовиур, хам шинж, цээжний рентгенд өөрчлөлттэй явагддаг амьсгалын доод замын хурц өвчин юм. 1000 хүн амын дотор 1-3 тохиолддог. Нас баралт: 10% (эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэгч өвчнүүдээс).

Ангилал ба шалтгаан

1. Эмнэлгээс гадуур туссан уушигны үрэвсэл нь анхдагч эсвэл, доор бичигдсэн өвчний улмаас хоёрдогч байж болно. Ихэвчлэн Streptococcus pneumoniae, дараа нь Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella-ийн төрлүүд, Moraxella catarrhalis, Clamydia үүсгэгчээр голдуу үүсгэгддэг. Грам сөрөг бацилл, Coxiella burnitii болон анаэробоор үүсгэгдэх нь ховор. Вирусээр уушигны үрэвслийн тохиолдлын 15% хүртэлх нь үүсдэг.


2. Эмнэлэгт туссан уушигны үрэвсэл (эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш 48 цагаас дээш хугацаанд үүснэ): Хамгийн нийтлэг үүсгэгч нь грам сөрөг энтеробактери, Staphylococcus aureus байдаг. Pseudomonas, клебсиелл, бактероидууд болон клостриди мөн үүсгэнэ.


3. Аспирацийн гаралтай уушигны үрэвсэл: Эдгээр нь тархинд цус харвах, миастени, бульбар саа, ухаан санаа алдагдах (шарлалтын, архидалтын улмаас, улаан хоолойн өвчин (ахалази, сөргөө), амны хөндий бохир байх, амны хөндий, залгиураас анаэроб нян хахагдан орох зэргээр үүснэ.


4. Дархлаа дарангуйлагдсан өвчтөний уушигны үрэвсэл нь Strept. Pneumoniea, H. influenzae, Staph. aureus, M. catarrhalis, M. pneumoniae, грам сөрөг бацилл, Pneumocystis carinii. Бусад мөөгөнцөр, вирус (цитомегаловирус, энгийн герпес вирус), микобактериар үүсгэгдэнэ.
   

Эмнэл зүйн онцлог
Зовиур: халуурах, чичрүүдэс хүрэх, бие тавгүйтэх, хоолонд дургүй болох, амьсгаадах, ханиах, идээт цэр гарах, цустай ханиах, гялтангийн үрэвслийн шинжтэй цээжний өвдөлт илрэх.
Шинж тэмдгүүд: халуунтай байх, хөхрөх, ухаан самуурах (настангуудад зөвхөн энэ шинж илэрч болно), тахипноэ, тахикарди, гипотензи, нэвчдэсийн шинж (цээж тэлэх байдал багасах, тогшилтын авиа дүлий болох, дууны доргион тэмтрэгдэх/дууны цуурай тодрох, гуурсан хоолойн амьсгал сонсогдох) болон гялтангийн шүргэлт илэрнэ.

Шинжилгээ
Шинжилгээний зорилго нь онош тогтоох, эмгэгтөрөгчийг илрүүлэх, өвчний хүнд хөнгөний зэргийг үнэлэх явдал юм.
Цээжний рентген зураг (Зураг 1 ба 2): Дэлбэнгийн, эсвэл хэд хэдэн дэлбэнгийн нэвчдэст өөрчлөлттэй, хөндий үүсэх, гялтангийн хөндийд шингэн хурах шинж гарна.
(a)

(b)

Зураг 1. (a) (б) Уушиг: Уушигны эзэлхүүнүүд хэвийн. Зүүн уушгинд зүрхний хилийг бүрхсэн сул сүүдэртэй ба энэ нь дээд дэлбэнд байрласан байна. Агааран бронхограм нь нэвчдэстэй зааж байна. Гялтан: Баруун талын өрц хэвийн харагдана. Голтын эрхтэн: Төвд байрлалтай ч хажуугийн зураг дээр эзэлхүүн ялимгүй ихэссэнээс ташуу завсар нь доош тахийсан байна. Уушигны уг: Зүүн талын уушигны уг харагдахгүй. Яснууд, зөөлөн эдүүд: хэвийн. Зүүн уушигны дээд дэлбэнгийн дэлбэнг хамарсан уушигны үрэвсэл. Уушигны үрэвсэл бол уушигны халдвар бөгөөд дэлбэнгийн, голомтот, нийтлэг бус гэж ангилагддаг. Эмгэг өөрчлөлт нь ихэвчлэн дараах дөрвөн үе шаттай явагдана. Үүнд: цус хурах, улаан элэгшил, саарал элэгшил, эдгэрлийн үе. Энэ бол аль нэг элэгшлийн үе шатны зураг байна.


Зураг 2. (a) (б) Уушиг: Баруун уушигны суурь хэсэгт сүүдэртэй. Гялтан: Уушигны өвчний улмаас гялтангийн бүдэг сүүдэр үүсч, баруун талын өрц харагдахгүй. Мөн зүрхний баруун хил тод биш. Голтын эрхтэн, уушигны уг, яснууд, зөөлөн эдүүд: хэвийн. Баруун уушигны дунд дэлбэн нь хоёр хэлтэнтэй. Уушигны дэлбэнгийн үрэвслийн нэвчдэст сүүдэр хажуугийн (латераль) хэлтэнг хамарсан байна. Дотор (медиаль) хэлтэнд эмгэг өөрчлөлт нөлөөлснөөс зүрхний баруун хил тод бус харагдана. Мөн хажуугийн зураг дээр сайн харагддаг ч Араас урагш (РА) авсан эгц зураг хангалттай мэдээлэл өгнө.

Хүчилтөрөгчжилтийг үнэлэх: хүчилтөрөгчийн хангамж (SaPО2<92%, эсвэл хүнд зэргийн уушигны үрэвсэлтэй бол артерийн цусны хийн шинжилгээ хийх) шалгах.
Цусны шинжилгээ: Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ, цусны биохимийн шинжилгээнд мочевин, электролит, элэгний үйл ажиллагаа, С урвалж уураг үзэх, цусны өсгөврийн шинжилгээ хийнэ.
Цэрний микроскоп, цэрний өсгөврийн шинжилгээ хийх. Хүнд тохиолдолд легионеллыг илрүүлэх (цэрний өсгөврийн шинжилгээ хийх, шээсэнд антиген тодорхойлох), нийтлэг бус үүсгэгч/вирусийн серологийн (комплемент наалдуулах сорил, хурдавчилсан хос серологийн шинжилгээ) шинжилгээ хийх ба зарим эрүүл мэндийн төвүүдэд шээс болон цэр, цусанд пневмококкийн антигенийг тодорхойлж болно.
Гялтангийн хатгалт хийж, соруулж авсан гялтангийн шингэнд өсгөврийн шинжилгээ хийж үзэж болно.
Дархлаа дарангуйлагдсан өвчтөн, эсвэл сэхээн амьдруулах эрчимт эмчилгээний тасагт байгаа өвчтөнд бронхоскопи, гуурсан хоолойн лаважийн шинжилгээ хийх эсэх асуудлыг шийдвэрлэх хэрэгтэй.

Хүнд хөнгөний зэрэг
Хамгийн таагүй онцлог шинжүүд: `УМАЦ-65`(CURB-65 confusion,urea, respiratory rate, blood pressure, age≥65) оноо: Ухаан санаа самуурах (оюун ухааны хураангуй сорил ≤ 8); Мочевин >7ммоль/л; Амьсгалын тоо ≥ 30 удаа/мин; Цусны даралт: Систолын даралт <90 мм м.у.б., эсвэл диастолын даралт <60мм м.у.б. байх; өвчтөний нас ≥65 байх. Үзүүлэлт бүр нэг оноотой байх ба дээд оноо 5 байна. Оноо ихсэх тусам нас барах эрсдэл нэмэгддэг байна.
• 0—0.7%
• 1—3.2%
• 2—13.0%
• 3—17.0%
• 4—41.5%
• 5—57.0%
1-ээс олон оноотой бол хүнд зэргийн уушигны үрэвсэл гэж үзнэ. Нас баралтын эрсдлийг ихэсгэдэг бусад хүчин зүйлс: нас ≥ 50, хавсарсан өвчин, хоёр талын/ олон дэлбэнг хамарсан уушигны үрэвсэл, РаО2<8кпа/saо2<92%.

Эмчилгээ
Антибиотик эмчилгээ дараагийн хүснэгтээс унш. Уушигны үрэвсэл хүнд биш зэрэгтэй, өвчтөн бөөлжөөгүй бол уулгаж хэрэглэнэ. Хүчилтөрөгч эмчилгээгээр РаО2 >8кПа ба SaО2 ≥92% байдлыг хадгалвал тун сайн. Судсаар шингэн сэлбэх (өвчтөн хоолны дуршилгүй, шингэн алдалт, шокийн байдалтай үед хийнэ). Гялтангийн үрэвслийн үед өвчин намдаах зорилгоор парацетамол 1г/6цаг өгч болно. Хүнд зэргийн уушигны үрэвслийн үед антибиотик эмчилгээг судсаар хийх, хэрэв өвчтөний биеийн байдал маш хурдан дордох, шок, гиперкапни, эсвэл засагдахгүй гипокситэй бол сэхээн амьдруулах эрчимт эмчилгээний тасагт эмчлэх асуудлыг шийдэх ёстой.

Туршилт дээр үндэслэсэн уушигны үрэвслийн эмчилгээ
Эмнэл зүйн хэлбэрүүд	Үүсгэгч	Антибиотик
Эмнэлгээс гадуур туссан
Хөнгөн урьд өмнө өвдөж байгаагүй	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae	Амоксициллин 500мг-1г/8цаг эсвэл эритромицин 500мг/6цаг уух
Хөнгөн	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae	Амоксициллин 500мг-1г/8цаг+эритромицин 500мг/6цаг уух эсвэл флуороквинолон. Хэрэв судсаар хийх шаардлагатай бол ампициллин 500мг/6цаг+эритромицин 1г/6цаг судсаар дуслаар
Хүнд	Дээрхитэй адил	Co-amoxiclav судсаар эсвэл cephalosporin судсаар (ж нь:цефуроксим 1.5мг/8цаг) болон эритромицин 1г/6цаг судсаар дуслаар
Нийтлэг бус	Legionella pneumophilia	кларитромицин 500мг/12цаг уух/ судсаар дуслаар ± рифампицин
	Clamydia төрлүүд	Тетрациклин
	Pneumocystis carinii	co-trimoxazole өндөр тунгаар
Эмнэлэгт туссан
	Грам сөрөг бацилл Pseudomonas Anaerobes	Аминогликозид судсаар + Pseudomonas псевдомонасын эсрэг пенициллин эсвэл 3-р үеийн цефалоспорин судсаар
Аспирацийн
	Streptococcus pneumoniae Anaerobes	Цефуроксим 1.5г/8цаг судсаар + метронидазол 500мг8цаг судсаар
Нейтропенитэй өвчтнүүд
	Gram positive cocci Gram negative bacilli	Аминогликозид судсаар + псевдомонасын эсрэг пенициллин судсаар эсвэл 3-р үеийн цефалоспорин судсаар
	Мөөгөнцөр	48 цагийн дараа мөөгөнцрийн эсрэг бэлдмэл хэрэглэх асуудлыг шийдэх

Хүндрэл
Гялтангийн шүүдэст үрэвсэл, эмпием, уушигны буглаа, амьсгалын дутагдал, септицеми, тархины буглаа, перикардит, миокардит, цөс зогсонгишлын шарлалт.

Пневмококкийн халдвараас урьдчилан сэргийлэх
Дараахь тохиолдлуудад пневмококкийн вакцин (23 валентийн Пневмовакс II®, 0.5 мл арьсан дор тарих)-ыг санал болгоно. Үүнд:
• зүрх, эсвэл уушигны архаг өвчнүүд,
• цирроз
• нефроз
• чихрийн шижин
• дархлаа дарангуйлагдсан байдлууд (спленэктоми, ДОХХ, хими эмчилгээ).
Эсрэг заалт: жирэмслэлт, хөхүүл эх, халууралт. Амь насанд аюултай стрептококкийн халдварын өндөр эрсдэл (асплени, хадуур эсийн өвчин, нефроз, эрхтэн шилжүүлэн суулгалтын дараахь байдал)-тэй бол, вакцины хүнд хэлбэрийн урвал илрээгүй тохиолдолд давтан вакцинжуулалтыг 6 жилийн дараа (2-оос дээш насны хүүхдүүдэд 3-5 жилийн дараа) хийнэ.