Ходоод гэдэсний дээд замын цус алдалт: Оношлогоо

Анамнез
Ходоод-гэдэсний замын цус алдалт илэрсэн хүмүүсийн эхний үнэлгээг хийхэд өвчтөний анамнез болон бодит үзлэг шийдвэрлэх мэдээллийг олгодог.
Асуумжид гематамези (кофе шиг хүрэн зүйлээр бөөлжих) болон мелена (ялзарсан мэт үнэртэй хараар баах) зэрэгтэй холбоотой сульдаж ядрах, толгой эргэх, синкопи зэрэг өөрчлөлтүүд багтана. 
Заримдаа ходоод-гэдэсний дээд замын цус алдалт нь гематошези (цустай баас), улаавтар өнгөтэй баах зэргээр илрэх ба энэ үед дээд замын том их хэмжээний цус алдалтыг сэжиглэнэ.
Өвчтөнүүд диспепси, шархлаат өвчин, эрт цадах, NSAID юмуу аспирин хэрэглэж байсан гэх анамнезтай байж болно. Ойрын хугацаанд аспирин хэрэглэсэн өгүүлэмжтэй бол өвчтөнд ялтасын адгези үүсгэх чадвар муудсаны улмаас цусархаг диатез бүхий NSAID-ийн гастропатийг сэжиглэнэ. 

NSAID хэрэглэж буй ходоод-гэдэсний дээд замын цус алдалттай олон өвчтөн диспепсигүй боловч гематомези болон мелена нь тэдгээрт хамгийн эхний шинж тэмдэг болдог. Бага тунгаар аспирин (81гр) хэрэглэх нь нэмэлт NSAID эмчилгээ байгаа эсэхийг үл харгалзан ходоод-гэдэсний дээд замын цус алдалттай холбоотой байдаг.
Урьд өмнө шархлаатай гэсэн өгүүлэмжтэй өвчтөнүүдэд аспирин юмуу NSAID эмчилгээ хийгдэх нь ходоод-гэдэсний дээд замын цус алдалтын эсрдэлийг нэмэгдүүлдэг тул протоны шахуургыг дарангуйлагч (PPI) бүхий хүчил бууруулах эмчилгээг үргэлжлүүлэн авч байх нь зүйтэй. Өвчтөнүүдийн шархлаатай гэсэн өгүүлэмж их чухал учир нь шархлаа дахих тохиолдол түгээмэл байна.
Диспепситэй байсан өгүүлэмжтэй эсвэл гэдэсний далд цус алдалттай өвчтөнүүд илүүтэй цочмогдуу үе шатанд байгаа бол өтгөнд далд цус илрүүлэх сорил эерэг юмуу төмөр дутлын анемигаар илэрнэ.
Өдөрт 50гр-аас дээш архи тогтмол хэрэглэдэг өгүүлэмжтэй юмуу архаг гепатит (В болон С)-тай гэсэн өгүүлэмжтэй байх зэрэг нь варикозын цус алдалт, ходоодны гарах хэсгийн судасны эктази, үүдэн венийн гастропатийн эсрдэлийг нэмэгдүүлнэ.
Бөөлжилтийн өгүүлэмж бүхий арьсан доорхи эмфиземийн өөрчлөлттэй бол Boerhaave хамшинж (улаан хоолойн цооролт)-ийг сэжиглэх ба яаралтай мэс заслын эмчилгээ шаардлагатай эсэхийг магадлана.
Байрлалын гипотензи илрэх нь илүү хурдтай, хүнд цус алдалтыг илтгэнэ.
Цочмог ходоод-гэдэсний дээд замын цус алдалтын шинж тэмдэгийн тохиолдох байдалд мета-анализ хийхэд дараах байдалтай байжээ.

• Гематамези – 40-50%
• Мелена – 70-80%
• Гематашези – 15-20%
• Гематашези болон мелена аль аль нь илрэх – 90-98%
• Синкопи – 14.4%
• Пресинкопи – 43.2%
• Диспепси – 18%
• Аюулхайн өвдөлт – 41%
• Цээж хорсох – 21%
• Тархмал хэвлийн өвдөлт – 10%
• Дисфаги – 5%
• Турах – 12%
• Шарлалт – 5.2%

Дурьдсан эмнэлзүйн шинж тэмдэгүүдийн ходоод-гэдэсний замын цус алдалтын эх үүсвэрийг тодорхойлоход үзүүлэх ач холбодогдлыг доорхи хүснэгтээр харуулав.

Бодит үзлэг
Өвчтөнд хийгдэх бодит үзлэгийн зорилго нь шок болон цус алдалтыг үнэлэхэд оршино.
Гематамези болон мелена нь ходоод-гэдэсний дээд замын цочмог цус алдалтын хамгийн түгээмэл илрэл болдог ба өвчтөнд хоёул илэрч болно.
Эхний үнэлгээний шатанд гемодинамикийн тогтворгүйжилт болон перфузи муу болохыг илтгэх эмнэлзүйн шинжүүдийг өвчтөнд үнэлэх нь чухал.
Гемодинамик муудаж буйг илтгэх эмнэлзүйн төвөгтэй, санаа зовоосон шинж тэмдэгүүдэд зүрхний цохилтын тоо 100 удаа/мин-аас их болж тахикарди өгөх, систолын цусны даралт 90мм м.у.б-аас бага болох, мөчид хөрөх, синкопи, шокыг илтгэх бусад илэрхий шинжүүд багтах бөгөөд эдгээр тохиолдолд яаралтай цус сэлбэнэ.
Цус алдалтын нөлөөллийг мэдэхийн тулд пульс болон цусны даралтыг өвчтөнийг түрүүлгээ харсан болон зогсоо байрлалд шалгах нь зүйтэй. Амин үзүүлэлтүүд байрлалын өөрчлөлтөөс хамаарч ач холбогдол өгөхүйцээр өөрчлөгдөх нь ойролцоогоор 20% юмуу түүнээс дээш хэмжээний цочмог цус алдалтыг илтгэнэ.
Элэгний архаг эмэгийн шинжүүдийг илрүүлэх нь зүйтэй. Үүнд аалз маягийн ангиомата, гинекомасти, luneals нэмэгдэх, спленомегали, асцит, хөлөөр хавагнах, asterixis зэрэг орно.
Хавдарын шинжүүд түгээмэл биш боловч тавилан муу болохыг илтгэнэ. Эдгээр шинжүүдэд зангилаат элэг, хэвлийн масс, томорч хатуурсан тунгалагийн зангилаа орно. Телангиэктазийн өөрчлөлт н ховор тохиолдолд Osler-Weber-Rendu-ийн хамшинжийг илтгэнэ.

Оношилгоонд авч үзэх эмгэгүүд

• Gastric varices
• Mallory-Weiss tear
• Neoplasm
• Hemorrhagic gastritis
• Dieulafoy lesion
• Hemobilia
• Pancreatic pseudoaneurysm
• Aortoenteric fistula
• Benign gastric tumors
• Cardiac cirrhosis
• Celiac sprue
• Cholecystitis
• Cirrhosis
• Disseminated intravascular coagulation
• Strongyloidiasis
• Syncope
• von Willebrand disease
• Zollinger-Ellison syndrome
• Dengue fever

Ялган оношлогоо

• Abdominal Aortic Aneurysm
• Barrett Esophagus and Barrett Ulcer
• Duodenal Ulcers
• Esophageal Cancer
• Esophageal Varices
• Esophagitis
• Gastric Cancer
• Gastric Outlet Obstruction
• Gastrinoma
• Gastritis, Acute

Анхаарах зүйл
• Хэм алдагдал болон зүрхний эмгэгүүд, ялангуяа гипотензиэс үүдэлтэй цочмог миокардийн шигдээсийг үгүйсгэхийн тулд ЭКГ захиална.
• Эзофагогастродуоденоскопи хийх нь хэм алдагдалын эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг
• Хүнд титэмийн ишеми юмуу нийтлэг бус миокардийн ишемитэй өвчтөнүүдийг тодорхойлоход тропонины сорил тусална

Энэхүү ангилалын схем нь цус алдалтын шокын эмнэлзүйн илрэлийг ойлгуулах зорилготой. 1-р шатны шокын эрт үед өвчтөний амин үзүүлэлтүүд хэвийн, нийт цусны эзэлхүүний 15%-ыг алдсан байна. Алдсан цусны эзэлхүүний хувь нэмэгдэхэд эмнэлзүйн шинж тэмдэг, өөрчлөлтүүд илүү тодорхой болно.
Цус алдалт үргэлжилсээр байвал зүрх судасны талаас гарах өөрчлөлтүүд эрт тохиолдох ба бөөрний цусан хангамжийг илтгэх үзүүлэлт болох шээсний гарц 3-р шатны цус алдалт хүртэл дөнгөж бага зэрэг л өөрчлөгдсөн байдаг.
Bomman болон хамтрагчид анхны мэс заслын бус интервенцийн дараа шок илрэх (пульс >100удаа/мин, систолын даралт <100мм м.у.б-аас доош болохоор тодорхойлогдоно) нь дахин тус алдах хувьтай хамааралтай болохыг тогтоосон байдаг. Тэд шок байхгүй өвчтөнд дахин цус алдалт (нас баралт болон мэс заслын шаардлага нэмэгдэхийг илтгэх үзүүлэлт) 2%, дан ганц тахикардитай бол дахин цус алдах эрсдэл 18%, шоктой бол дахин цус алдах эрсдэл 48% байдгийг тогтоожээ. Schiller болон түүний хамтрагчид систолын цусны даралт нь нас баралтыг урьдчилан тооцох мэдрэг үзүүлэлт болохыг баталсан байна. Тэд нас баралтын хувь цус алдаж байх үеийн өвчтөний систолын цусны даралтад үндэслэн байдгийг тогтоосон ба систолын цусны даралт 100мм м.у.б түүнээс дээш байгаа өвчтөнүүдэд нас баралт 8%, 80-90мм м.у.б байгаа бол 17%, <80мм м.у.б бол >30% нас баралттай байдаг ажээ.
Өвчтөнд хэрэв шокыг илтгэх үзүүлэлт байхгүй бол ортостатик сорилыг хийж гиповолемийн байдлыг үнэлнэ. Зогсоо болон түрүүлгээ харсан байрлалд өвчтөний систолын цусны даралт 10мм м.у.б-аар буурах, пульс 20 удаа/мин-аас ихэсч байвал сорилыг эерэг гэж үзнэ. Ортостатик өөрчлөлт илэрсэн бол нас баралтын хувь 13.6%, өөрчлөлт илрээгүй бол 8.7% байна.
Knopp болон хамтрагчид флеботоми хийлгэсэн эрүүл өвчтөнүүдэд дээрхи сорил эерэг байх нь 1000мл цус алдахтай хамааралтай байдгийг тогтоосон байдаг. Энэхүү үр дүн нь 1-р шатны цус алдалтын шок бүхий өвчтөнүүдийг үнэлэхд туйлын хэрэгтэй юм.

Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ
Ходоод-гэдэсний дээд замын цус алдалт бүхий өвчтөнүүдэд алдсан цусны хэмжээг тогтооход зайлшгүй цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ хийх нь чухал. Өвчтөний урьд өмнөх шинжилгээний үр дүн цус алдалтын хэмжээг таамаглахад хэрэгтэй байдаг. ЦДШ-ийг эхний өдөр 4-6 цагийн давтамжтай шалгах хэрэгтэй.

Гемоглобины хэмжээ, цусны бүлэг болон цусны тохироо
Өвчтөний эхний үнэлгээ болон шокийн эмнэлзүйн үнэлгээнд үндэслэн цусны бүлэг, цусны тохироог шинжлэх нь зүйтэй. Идэвхитэй цус алдалтын хувь хэмжээнд үндэслэн өвчтөнд 2-6 нэгж тохирох бүлгийн цус хэрэгтэй болж болно. Гемоглобины түвшинг цуврал байдлаар хянаж байх нь зүйтэй. Гемоглобины түвшин тогтворгүй байх нь хүнд цус алдалт руу хүргэснээр цаашид өөр бусад интервенци шаардлагатай болдог.
Гипоперфузи болон гиповолемийн улмаас өвчтөнүүдэд ихэвчлэн цус сэлбэх шаардлагатай болдог. Хавсарсан хүнд эмгэг бүхий өвчтөн (гүнзгийрсэн зүрх судасны эмгэг г.м)-д миокардийн ишемигээс сэргийлж миокардийн хүчилтөрөгч хүргэлтийг хангаж байхын тулд цус сэлбэх шаардлагатай.
Мэс заслын интервенци шаардлагатай болохыг тогтоох нэг шалгуур нь өвчтөнийг сэхээн амьдруулахад олон нэгж цус сэлбэх хэрэгтэй болох юм. Сэлбэх нэгж цусны хэмжээ их байх тусам нас баралтын хувь өндөр байна. Цус сэлбэлт 5 буюу түүнээс дээш нэгжид хүрвэл мэс заслын интервенци хийх заалт болно.

Хүснэгт 3. Ходоод гэдэсний дээд замын цус алдалтын үеийн сэлбэсэн эритроцитын цулын хэмжээ түүнд харгалзах мэс заслын шаардлага, нас баралтын хувь

Биохими, үлдэгдэл азот болон бүлэгнэлт
Биохимийн шинжилгээ нь бөөрний үйл ажиллагааг үнэлэхэд хэрэгтэй боловч дээд гэдсэн дэхь цус нь үлдэгдэл азотын түвшинг нэмэгдүүлж болдог. Бүлэгнэлтийн үзүүлэлтүүдийг хэмжих нь үргэлжилсэн цус алдалтыг үнэлэхэд шаардлагатай. Эмгэг өөрчлөлт илэрвэл яаралтай засах нь зүйтэй.
Ходоод гэдэсний дээд замын цус алдалтын үед үлдэгдэл азот-креатинины харьцаа нэмэгдэнэ. Бөөрний дутагдал байхгүй ходоод-гэдэсний дээд замын цус алдалтыг сэжиглэж буй өвчтөнд энэхүү харьцаа 36 буюу түүнээс их байна.

Бүлэгнэлтийн үзүүлэлт
Коагулопати байгаа эсэхийг мэдэхийн тулд өвчтөний протромбины хугацаа, зориуд идэвхижүүлсэн тромбопластины хугацаа, INR зэргийг шалгах нь зүйтэй. Коагулопати сүрьеэгийн гаралтай юмуу тромбоцитопенитэй холбоотой байж болно.
Идэвхитэй цус алдалттай, ялтасын тоо 50-аас бага тохиолдолд алдагдсан бүлэгнэлтийн хүчин зүйлүүдийг нөхөхийн тулд тромбоцитын цул болон шинэ хөлдөөсөн сийвэн шаардлагатай болдог.
Коагулопати нь гүнзгийрсэн элэгний эмгэгийг илтгэгч болдог.
Протромбины хугацааг Чайлд-Пю оноог тооцоход ашигладаг. Аминотрансферазын түвшин нэмэгдэх нь элэгний эсийн гэмтэлийн үр дүн байдаг. Шүлтлэг фосфат болон гамма глютамил трансферазын түвшин нэмэгдэх нь цөс зогсонгишлын гаралтай элэгний эмгэгийг илтгэнэ.
INR 1.5-аас ихэссэн суурин дээр протромбины хугацаа уртсах нь дунд зэрэглэлийн элэгний эмгэгийг илтгэнэ.
Фибриногений түвшин 100мг/дл-ээс бага байх нь нийлэгжүүлэх үйл ажиллагаа туйлын муудсан, гүнзгийрсэн элэгний эмгэгийг илтгэнэ.

Кальцийн түвшин
Өвчтөний кальцийн түвшинг хянах нь гиперпаратиреодизм бүхий өвчтөнийг тогтооход хэрэгтэй. Түүнчлэн цитратжуулсан цус олон удаа сэлбэсэн өвчтөнд кальцийг хянана.

Гастрины түвшин
Гастриноматай энэ нь ходоод-гэдэсний дээд замын цус алдалтын шалтгаан болж буй, олон тооны шархлаа бүхий өвчтөнд гастрины түвшинг тодорхойлно.

Дуран
Дурангийн шинжилгээ хөгжсөнөөр эмч нарт ходоод-гэдэсний замын цус алдалтын үед оношилгоо, эмчилгээний чадамжийг сайжруулах боломж олгосон байна. Ходоод-гэдэсний дээд замын дурангийн шинжилгээ нь цус алдалтын эх үүсвэр болон байрлалын талаарх хэрэгтэй мэдээллийг өгдөг.
Ходоод-гэдэсний дээд замын цус алдалт бүхий өвчтөнүүдийн дурангийн шинжилгээнд илрэх өөрчлөлт, түүний тархалт.

• Дээд гэдэсний шархлаа – 24.3%
• Ходоодны шалбархай – 23.4%
• Ходоодны шарх – 21.3%
• Улаан хоолойн варикоз – 10.3%
• Маллори-Вейсийн урагдал – 7.2%
• Эзофагит – 6.3%
• Дуоденит – 5.8%
• Хавдар – 2.9%
• Ходоодны захын байрлалтай – 1.8%
• Улаан хоолойн шархлаа – 1.7%
• Бусад – 6.8%

Дуранг эндотрахеал интубаци, гемодинамик тогтворжсоны дараа яаралтай гүйцэтгэх хэрэгтэй бөгөөд эрчимт эмчилгээний хэсэгт сайтар хянана.

Цээжний рентген
Цээжний рентгенийг аспирацийн пневмони, гялтангийн шүүдэсжилт болон улаан хоолойн цооролт зэргийг үгүйсгэх, хэвлийн дээд хэсгийг тандаж нарийн гэдэсний цооролтыг үгүйсгэхийн тулд захиална.

Барийн тодосгогчтой шинжилгээ
Барийн тодосгогчтой шинжилгээг ихэнх тохиолдолд тус болдоггүй ба дурангийн шинжилгээ хийхэд бэрхшээлтэй үед хийнэ.

СТ скан
СТ болон хэт авиан шинжилгээг цирроз бүхий элэгний эмгэг, цус алдалт бүхий холецистит, хуурамч уйланхай болон цус алдалт бүхий панкреатит, аорто-энтерик фистул, ходоод-гэдэсний цус алдалтын бусад түгээмэл бус шалтгаануудыг үнэлэхэд ашиглана.
СТ скан нь аортоэнтерик фистулыг оношлоход хэрэгтэй ба учир нь СТ-ийн дүрслэлээр зузаарсан гэдэс, залгаас орчмын шингэний хуримтлал, хөндийн гаднах хий, дээд гэдэс болон аортын залгаасын орчим дахь үрэвсэлт өөрчлөлтийг тодорхойлно.

Цацраг идэвхит скан
Цацраг идэвхит скан нь идэвхитэй цус алдалт бүхий талбайг тогтооход хэрэгтэй.

Ангиографи
Хэрэв цус алдалт тогтвортой үргэлжилж дурангаар цус алдалтын байрлалыг тогтоох боломжгүй үед ангиографи ашиглана.

Хамар-ходоодны лаваж
Энэхүү процедураар саяхны цус алдалт (кофе шиг зүйл), идэвхитэй цус алдалт (аспирацийн зүйлд цэвэр биш улаан цус байх), эсвэл ходоодонд цус байхгүй (идэвхитэй цус алдалтгүйг байх магадлалтайг тогтоох боловч ходоод-гэдэсний дээд замын цус алдалтыг үгүйсгэхгүй) зэргийг батална.
Хамар-ходоодны гуурс нь оношилгооны чухал арга бөгөөд гуурс тавьснаар өвчтөний бөөлжилтийг багасгана. Улаан хоолойн варикозоос цус алдаж байх магадлалтай өвчтөнд оношилгооны зорилгоор гуурс байрлуулах нь эсрэг заалт болохгүй.
Хамар-ходоодны лаважийн шингэн (улаан, кофе шиг, цэвэр) болон баас (улаан, хар, бор)-ы шинж чанар нь цус алдалтын хүндийн зэргийг илтгэнэ. Улаан өнгийн баас гарах нь илүү идэвхитэй цус алдалт бүхий бор баасыг бодвол нас баралтын хувь их байна.

Гистологи өөрчлөлт
Цус алдаж буй судас шархны гүн давхаргад байрлана. Судасны цооролтын байрлалд фибриноид үхжил ажиглагддаг. Судасны хуурамч аневризмын тэлэгдэл цооролтын байрлалд илэрнэ. Карциномаг үгүйсгэхийн тулд ходоодны шархны ирмэгээс биопсийн дээж авна.
H.pylori-ийн үеийн өвөрмөц өөрчлөлт нь архаг, идэвхижил бүхий гастрит бөгөөд энгийн будалтын дараа үүсгэгч организм харагдана. Ходоодны гарах хэсгийн судасны гаралтай тэлэгдэлт гэмтэл нь фибрин нөж бүхий хялгасан судасны тэлэгдэл, фибромускуляр гиперплази юм.

Эх сурвалж: 
www.emedicine.com / Gastroenterology / Upper Gastrointestinal Bleeding / Clinical Presentation
www.emedicine.com / Gastroenterology / Upper Gastrointestinal Bleeding / Workup