Oxford Handbook of Clinical Medicine - Титэм судасны цочмог хамшинжийн эмчилгээ

Эмнэлэг хүртэлх тусламж
Яаралтай тусламжийн машинаар тээвэрлэ. Аспирин 300мг зажлуулан уулгаж (туйлын цээрлэх заалт байхгүй), нитроглицерин хэл дор нь тавь. Өвдөлт намдаах зорилгоор морфин 5-10мг судсаар + метоклопрамид 10мг судсаар (зүрхний шигдээсийн үед цусны бүлэнг уусгах эмчилгээний үед цус алдах эрсдэлгүйг сана) тарих хэрэгтэй.

Эмнэлгийн тусламж
Хүчилтөрөгч, судсаар шингэн сэлбэх, морфин, аспирин.
Титмийн цочмог хамшинжийн эмчилгээний ээлжит алхам нь ST сегментийн элеваци (үүнд: Гиссийн багцны зүүн салааны хориг шинээр гарах эсвэл зүрхний арын ханын жинхэнэ шигдээс хамаарна) буй эсэхээс хамаарна.
Үүнд:
ST сегмент өргөгдсөн:
- Бүлэн уусгах эмчилгээ (эсрэг заалт байхгүй бол) эсвэл титэм судсыг сэтгүүрдэн тэлэх
- β-блокатор: Эсрэг заалтгүй бол атенолол 5мг судсаар хий (J.Evidence based medicine, 2000 5 12-ээс дэлгэрүүлж үз).
- Ангиотензин хувиргагч ферментийг дарангуйлагч: Ангиотензин хувиргагч ферментийн дарангуйлагчийг (lisinopril 2.5мг г.м) артерийн даралт нь хэвийн байгаа, зүрхний цочмог шигдээстэй өвчтөнүүдэд 24 цагийн дотор багтааж хэрэглэх нь зүйтэй. Энэ нь эмнэл зүйн хувьд зүрхний дутмагшилаас, хэт авиан шинжилгээгээр зүүн ховдлын дутагдал үүсэхээс сэргийлдэг болох нь нотлогджээ.

ST сегмент өргөгдөөгүй:
- β-блокатор: Эсрэг заалтгүй бол атенолол 5мг судсаар хий (J.Evidence based medicine, 2000 5 12-ээс дэлгэрүүлж үз).
- Бага молекул жинтэй гепарин (enoxaparin).
- Нитрат: цээрлэх заалтгүй бол судсаар хэрэглэ. (ихэвчлэн судсаар хэрэглэнэ)
- Эрсдэл ихтэй өвчтөнд (тэсвэртэй эсвэл дахисан ишемитэй, ST депресстэй, чихрийн шижинтэй, тропонин ихэссэн) GPIIb/IIIa –антагонист (tirofiban) судсаар сэлбэж, яаралтай титмэн судсыг тодосгогчтой шинжилнэ. Clopidogrel-ийг аспирин дээр нэмэлтээр өгөх нь тустай байж болно.
- Эрсдэл багатай өвчтөнд (нэмэлт өвдөлтгүй, Т шүд сөрөг юмуу намссан, зүрхний цахилгаан бичлэг хэвийн бөгөөд тропонин сөрөг) эмийн эмчилгээг хийхийн сацуу ачаалалтай сорил болон ангиограмм хийнэ.

Тогтоох эмчилгээ
Хэвтрийн дэглэм 48 цаг, ЭКГ-н тасралтгүй хяналт.

- Хүндрэлийг илрүүлэх зорилгоор өдөр тутам зүрх, уушги, хөлний үзлэг хийнэ.
- Өдөр бүр 12 холболтоор ЭКГ хийж шээг, эрдэсийг үзэх ба 2-3 хоног тутамд зүрхний ферментүүдийг шалгана.
- Тромбоэмболиос сэргийлэх: Гепарин 5000U/12цаг хүйсний арьсан дор тойруулж хийнэ. Хэрэв зүрхний өмнөд ханын томоохон шигдээс байгаа бол зүүн ховдлын ханан дахь бүлэн тасарч системийн эмбол үүсэхээс сэргийлж warfarin –ийг 3 сарын турш өгөх хэрэгтэй. Аспириныг өдөр тутам бага тунгаар (75-150мг) үргэлжлүүлэн өгнө. Аспирин нь судасны ноцтой асуудал үүсэхийг (зүрхний шигдээс, харвалт, судас үхжих) 29% бууруулна.
- β-блокаторыг уулгаж эхэлнэ: (metoprolol ~50мг/ 6цаг тунгаар өгөх ба судасны лугшилтыг <60 удаа/мин хэмжээнд байлгаж 1 жил хүртэлх хугацаагаар эмчил). β-блокаторыг удаан хугацаагаар хэрэглэснээр зүрхний шигдээсийн улмаас нас баралтыг ~25% бууруулсан байна. Хэрэв metoprolol хэрэглэхэд эсрэг заалттай бол verapramil юмуу diltiazem –ийн аль нэгийг сонгож болно.
- Ангиотензин хувиргагч ферментийг дарангуйлагчийг бүх өвчтөнд үргэлжлүүлэн хэрэглэнэ. Ангиотензин хувиргагч ферментийг дарангуйлагчийг хэрэглэсэн өвчтөнийг 2 жил ажиглахад зүрхний дутмагшлаар эндэх эрсдэл 25-30%-аар буурдаг ажээ.
- Статинаар эмчилж эхлэх: Зүрхний шигдээсийн дараах үед холестерины түвшин ихэссэн болон хэвийн байгаа өвчтөнд статиныг хэрэглэхэд холестерины түвшин буурч байв. Зарим судлаачид бүх өвчтөнд хэрэглэхийг зөвлөдөг бол нөгөө нэг хэсэг нь зөвхөн нийт холестерин >4.8ммol/L, бага нягтралттай липопротейн >3.2 ммol/L бүхий өвчтөнд хэрэглэхийг санал болгодог.
- Удирдагдах эрсдэлт хүчин зүйлсийн зохицуулалт: Тамхи татахыг зогсоож, дасгал хөдөлгөөн хий. Чихрийн шижин, артерийн даралт ихдэлт болон гиперлипидемиг тодруулж, эмчлэх хэрэгтэй.
- Ачаалалтай ЭКГ: ST интервал өргөгдөөгүй бөгөөд тропонин ихсээгүй өвчтөнд зүрхний шигдээсийн дараах 3-4 дэх долоо хоногт дахих эрсдэл байдаг. Ачаалалтай бичлэг үүнийг илрүүлэхэд туслана.
- Ерөнхий дэглэм: Хүндрэлгүй тохиолдолд 5-7 хоногийн дараагаар дэглэмийг өөрчилнө. Ажил: 2 сарын дараагаас ажилдаа орж болно. Нисгэгч, агаарын тээврийн хянагчид, жолооч зэрэг цөөн хэдэн мэргэжилийн хувьд зүрхний шигдээсийн дараагаар эргэн ажиллахгүй байх нь зүйтэй. Нийтийн тээвэр болон хүнд ачааны тээврийн хэрэгслийн жолооч нарыг тодорхой шалгуураар нягталж ажилд нь оруулна. Биеийн хүчний хүнд хөдөлмөр эрхэлдэг бол ачааллыг хөнгөвчилнө. Хоолны дэглэм: Хоол хүнс нь загасны тос, жимс, хүнсний ногоо, эслэг болон ханаагүй өөх тосоор баялаг байх хэрэгтэй. Дасгал хөдөлгөөн: Өдөр тутам тогтмол дасгал хийлгэ. 1 сарын хугацаанд хурьцал үйлдэхгүй байх ба, 2 сарын дараагаар нислэгээр зорчиж болно.

Зүрхний шигдээсээр өвчилсөнөөс хойш 5 долоо хоногийн дараа давтан үзэж шинж тэмдэгүүдийг шалгана: Зүрхний бах? Амьсгаадах? Зүрх дэлсэх?

- Зүрхний бах дахисан бол эмчлэх хэрэгтэй ба титмийн ангиаграфи хийх эсэхийг шийднэ.

3 сарын дараа давтан үз.

- Өлөн үед цусны липидыг шинжилж, ихэссэн бол статин хэрэглэ.


Хойд-хажуу ханын цочмог миокардийн шигдээс