Neurosyphilis - Мэдрэлийн тэмбүү

Мэдрэлийн тэмбүү гэдэг нь төв мэдрэлийн системийг хамарсан архаг тэмбүүгийн халдварын үр дүн юм. Treponema pallidum төв мэдрэлийн системд инвази болох нь эмчлэгдээгүй тэмбүүгийн эрт үед тохиолддог. Мэдрэлийн тэмбүүгийн ихэнх тохиолдол нь тархины бүрхэвчийн хүрээнд байдаг ч хүндэрсэн тохиолдолд паренхимд нэвтрэх нь бий. Антибиотик эмчилгээнээс өмнө мэдрэлийн тэмбүү нь тэмбүүтэй өвчтөнүүдийн 25-35%-д тохиолддог байжээ. Орчин үед мэдрэлийн тэмбүү нь ХДХВ бүхий өвчтөнүүдэд түгээмэл тохиолддог.
Хоёрдогч тэмбүү бүхий өвчтөнүүдийн 35-40% нь шинж тэмдэггүй төв мэдрэлийн системийн тэмбүүтэй байдаг ба эдгээр нь тархи нугасны шингэний шинжилгээгээр тодорхойлогддог. Үүнд:
o Лейкоцитийн тоо, уургийн түвшин юмуу глюкозын түвшин өөрчлөгдөх
o Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)-ийн эсрэгбиеийн сорил эерэг гарах

Эмнэл зүй
Тэмбүүгийн олон тооны өөрчлөлтүүд нь цаг хугацаанаас хамаарна. Гуравдугаар үеийн буюу хожуу илэрсэн тэмбүүгийн өөрчлөлтүүд нь жижиг судасны эндартеритаас шалтгаалсан байх ба энэ нь ихэвчлэн төв мэдрэлийн системийн ваза вазорумыг хамарсан байдаг. Гуравдугаар үеийн тэмбүүг үүсч хөгжихөд нөлөөлөх хүчин зүйлс одоогоор тодорхойгүй байна. Гуравдугаар үеийн тэмбүү нь дараах 3 төрөлтэй.
1. Мэдрэлийн тэмбүү
2. Зүрх-судасны тэмбүү
3. Хожуу илэрсэн хоргүй (гумма) тэмбүү

Анхдагч тэмбүүгийн үед цочмог болон цочмогдуу асептик менингит илэрдэг. Тиймээс мэдрэлийн тэмбүү нь өргөн хүрээг хамарч, эрт илэрч болдог. Эмнэлзүй болон лабораторын шинжилгээний өөрчлөлтүүдэд тулгуурлан мэдрэлийн тэмбүүг дараах 6 төрөлд ангилж үзнэ.

1. 1-р төрөл: Мэдрэл-сэтгэцийн (хамгийн түгээмэл илэрдэг) өөрчлөлт (психоз, солиорол болон тэнэгрэл)
2. 2-р төрөл: Тархины судасны өөрчлөлт (тархины судасны шалтгаантай цочмог, хэсэг газрын мэдрэлийн гажуудал эсвэл дүрслэл оношилгоогоор харвалт батлагдах)
3. 3-р төрөл: Нүдний (увеит, хараа алдах, харааны мэдрэлийн дисфункци илрэх)
4. 4-р төрөл: Миелопати (цочмог, цочмогдуу юмуу архаг нугасны дисфункци. Үүнд tabes dorsalis багтана.)
5. 5-р төрөл: Таталт (Хоёрдогчоор бүх биеийг хамарсан болон хамраагүй хэсэгчилсэн таталт, миоклонус)
6. 6-р төрөл: Тархины торлог/гавлын мэдрүүлийн (тархины торлог болон гавлын мэдрүүл хязгаарлагдалтын шинжүүд)

Мэдрэлийн тэмбүүгийн шинж тэмдэг нь ихэвчлэн төвийн гаралтай байх ба доор дурдсан шинж тэмдэгүүд илэрнэ.
• Зан араншин өөрчлөгдөх – 33%
• Атакси – 28%
• Харвалт – 23%
• Нүдний шинж тэмдэгүүд (хараа бүрэлзэх, өнгөний мэдрэмж буурах, фотофобиа) – 17%
• Шээс ялгаралтын шинж тэмдэгүүд (давсаг сулрах) – 17%
• Хурц өвдөлт (төвөнх, хэвлий, бусад эрхтэний) – 10%
• Толгой өвдөх – 10%
• Толгой эргэх – 10%
• Сонсгол алдагдах – 10%
• Татах – 7%

Мэдрэлийн тэмбүүгийн бодит үзлэгээр илрэх өөрчлөлтүүд.
• Рефлекс сулрах – 50%
• Мэдрэхүйн алдагдал (проприорецепторын үйл ажиллагаа буурах, доргилтын мэдрэмж буурах) – 48%
• Хүүхэн харааны өөрчлөлт (анизокориа, Argyll Robertson-ы хүүхэн хараа) – 43%
• Гавлын мэдрэлийн нейропати – 36%
• Тэнэгрэл, галзуурах юмуу параноиа – 35%
• Ромбергийн шинж – 24%
• Шаркотын шинж – 13%
• Гипотони – 10%
• Харааны атрофи – 7%

Мэдрэлийн тэмбүү нь 2 ерөнхий хэлбэртэй.
1. Төв мэдрэлийн системийн эрт үеийн нэрвэгдэл бүхий тархины бүрхүүлийн хүрээнд хязгаарлагдсан (Шинж тэмдэггүй мэдрэлийн тэмбүү, Цочмог тэмбүүгийн менингит, Менинговаскуляр тэмбүү)
2. Паренхимийг хамарсан (Ерөнхий парези, Tabes dorsalis, Харааны атрофи)

Эмнэлзүйн дараах хэлбэрүүдтэй байна.
1. Шинж тэмдэггүй мэдрэлийн тэмбүү
2. Цочмог тэмбүүгийн менингит
3. Менинговаскуляр тэмбүү (эндартерит)
4. Ерөнхий парези
5. Tabes dorsalis (мэдрэхүйн нейроны удаан хугацааны дегенераци)
6. Харааны атрофи

Мэдрэлийн тэмбүүгийн хожуу хэлбэр (tabes dorsalis болон ерөнхий парези)-үүд антибиотик эмчилгээ бий болсоноос хойш маш ховор тохиолдох болжээ. Өнөө үед хамгийн түгээмэл тохиолддог нь шинж тэмдэггүй юмуу шинж тэмдэг бүхий менингит юм.

Шинж тэмдэггүй мэдрэлийн тэмбүү
Шинж тэмдэггүй мэдрэлийн тэмбүү нь тархи-нугасны шингэнд VDRL сорил эерэг гарсанаар тодорхойлогдоно. Тархи-нугасны шингэн авахдаа судас гэмтээж улмаар тархи-нугасны шингэнтэй цус холилдохоос сэргийлэх хэрэгтэй учир нь үүний улмаас хуурамч эерэг үр дүн гардаг. Мэдрэлийн эмгэгийн шинж тэмдэг илрэхгүй.
Тархи нугасны шингэнд ихэвчлэн уургийн түвшин ихсэх, лимфоцитик плеоцитоз болон глюкозын түвшин хэвийн хэмжээнд байх зэрэг өөрчлөлт илэрнэ. Хоёрдогч тэмбүү бүхий өвчтөнүүдийн 30%-д нь тархи-нугасны шингэн эмгэг өөрчлөлттэй байна. Мэдрэлийн тэмбүү бүхий өвчтөнүүдийн 10%-д тархи-нугасны шингэний уургийн түвшин 46 mg/dL, 70%-д нь 46-100 mg/dL, 10%-д нь 100 mg/dL-ээс их байна. Тархи-нугасны шингэний цагаан эсийн тоо өвчтөнүүдийн 70%-д хэвийн байх ба 20%-д нь 5-10/µL, 10%-д нь 10/µL-ээс их байна.

Цочмог тэмбүүгийн менингит
Цочмог тэмбүүгийн менингит нь ихэвчлэн халдвар авсанаас хойш эхний нэг жилд тохиолдох ба тохиолдолын 10% нь хоёрдогч тууралт гарах үед оношлогддог. Өвчтөнд толгой өвдөх, тархины бүрхэвч цочролын шинж (хүзүүний хөшингө, толгой өвдөх, дотор муухайрах, бөөлжих) болон гавал тархины мэдрэлийн эмгэг өөрчлөлт, ялангуяа харааны мэдрэл, нүүрний мэдрэл болон сонор-тэнцвэрийн мэдрэлийн эмгэг өөрчлөлт илэрнэ. Ховор тохиолдолд тархины оронд нугасыг гэмтээснээр хэсэг газрын булчин сулрал болон мэдрэхүй алдагдалын шалтгаан болно. Менингит нь өөрөө аяндаа зүгээр болох ч эмчлээгүй тохиолдолд идэвхитэй халдвар цааш үргэлжлэх ба хожим илрэхдээ илүү хүнд мэдрэлийн тэмбүүгээр илэрнэ.

Менинговаскуляр тэмбүү
Менинговаскуляр тэмбүү нь анхдагч тэмбүүгийн халдвараас хойш хэдэн сараас 10 жил (дунджаар 7 жил)-ийн дараа тохиолдоно. Эндартерит нь эмгэг судлалд судас орчмын үрэвсэлээр (дунд хэмжээтэй судсанд илрэх Heubner-ийн артерит, жижиг гавлын гаднах судсанд илрэх Nissl-Alzheimer артерит) илэрнэ. Энэ нь интимагийн фибробластик пролифераци, медиагийн нимгэрэл болон адвентицийн лимфоцит хийгээд сийвэнт эсийн нэвчдэс бүхий фиброзлог болон үрэвсэлт өөрчлөлтийн улмаас бий болно. Ховор тохиолдолд аневризмын тэлэгдэлийг бий болгоно. Хөндийн нарийсалт нь тархины судасны тромбоз, ишеми, судасны бөглөрөл болон шигдээсийн урьдал хүчин зүйл болдог. Менинговаскуляр тэмбүү нь өвөрмөц шинж тэмдэг илрэхээс өмнө хэдэн долоо хоногоос хэдэн сар үргэлжилсэн өвөрмөц бус шинж тэмдэгтэй байна. Эдгээр өвөрмөц бус шинж тэмдэгт нэг талын мэдээгүйжилт, парестези, дээд юмуу доод мөчдийн сулрал, толгой өвдөлт, тэнцвэр алдагдал, нойргүйдэл болон зан араншин өөрчлөгдөх зэрэг сэтгэцийн эмгэг өөрчлөлтүүд орно. Өвөрмөц шинж тэмдэг эхлэхдээ тасалданги байдлаар юмуу эсвэл хэдэн өдрийн турш үргэлжлэх удаан явцтайгаар эхэлнэ. Хэдий тийм ч энэ нь мөн халдварт артеритаар илрэх ба ишемийн харвалтын шалтгаан болдог. Эдгээр үр дүн нь залуу өвчтөнүүдэд илүү түгээмэл илэрдэг. Ангиографийн тусламжтай цусны судасны нарийссан хэсэг болон бүтэн бөглөрлийг тодорхойлох боломжтой.

Tabes dorsalis
Tabes dorsalis нь мэдрэхүйн нейроны удаан хугацааны дегенераци юм. Дегенерацид өртдөг мэдрэлүүд нь нугасны арын багана болон арын ёзоорын мэдрэхүйн нейронууд байна. Tabes dorsalis-ийн шалтгаан нь демелинжилт бөгөөд эмчлэгдээгүй тэмбүүгийн халдварын улмаас бий болно. Эхний халдвараас хойш шинж тэмдэг илрэлгүй хэдэн арван жил болдог. Илрэх шинж тэмдэгт ядарч сульдах, рефлекс буурах, ямар нэг обьектив шалтгаангүйгээр арьсанд өвдөлт мэдрэгдэх буюу парестези, гэнэтийн түлж буй мэт өвдөлт, хатгах мэт мэдрэмж болон гипоэстези, үений давшингуй дегенераци, координаци алдагдах, хүчтэй өвдөх болон гажуу мэдрэх (глоссодиня-ам түлэгдэх мэт мэдрэмж), зан араншингийн өөрчлөлт, тэнэгрэл, дүлийрэл, харааны алдагдал болон гэрлийн хариу урвал алдагдах (Argyll Robertson-ы хүүхэн хараа-хоёр талын хүүхэн хараа жижигрэх. Өвчтөн ойрын обьект дээр фокуслахад хүүхэн хараа нарийсах боловч тод гэрэлд хүүхэн хараа нарийсахгүй) орно. Нугасны рефлексийн мэдрэхүйн нум гэмтсэний улмаас араг ясны булчин гипотоник болдог. Өвдөгний угз татах, болон тойгны рефлекс буурах (Westphal-ийн шинж гэнэ) зэрэг шөрмөсний гүний рефлексүүд буурах юмуу алга болдог. Хэрэв эмчлэлгүй орхивол tabes dorsalis нь парализ, тэнэгрэл болон сохролд хүргэнэ. Мэдрэлийн гэмтэл нэгэнт бий болсон бол эргэж сэргэхгүй. Энэхүү эмгэг нь эрэгтэйчүүдэд эмэгтэйчүүдээс илүү их байна. Эхлэл нь ихэвчлэн амьдралын дунд үед тохиолдоно. ХДХВ-ийн халдвартай холбоотой tabes dorsalis-ийн тохиолдол нэмэгддэг.


Нугасны хөндлөн зүслэгт арын баганыг хамарсан тэмбүүгийн деструкцийг (дээд төв хэсэг дэхь цайвар талбай) харуулжээ. Энэ нь биеэс тархи руу мэдрэхүйн мэдээллийг дамжуулдаг.

Ерөнхий парези
Ерөнхий парези нь тэмбүүгийн халдвараас шалтгаалсан төв мэдрэлийн систем болон тархийг хамарсан мэдрэл-сэтгэцийн өөрчлөлт юм. Энэ нь эхэндээ сэтгэцийн эмгэг гэж тооцогдож байсан ба шинжлэх ухаанд 19-р зууны орчим мэдэгдсэн байна. T pallidum-ийн халдвар авсанаас хойш 20-30 жилийн дараа ерөнхий парези илэрнэ. Эмгэг судлалд энэ нь фиброз, мөхлөгөнцөрт эпендимит, холтослогийн паренхимийн дегенераци (атрофи, глиоз) болон эдэд наалдсан спирохет бүхий судас орчмын болон тархины бүрхэвчийн архаг үрэвсэлээр тодорхойлогдоно. Илүү хөгжсөн шатанд Fisher-ийн товруу илэрнэ. Эдгээр товруунууд нь тархины паренхим дахь жижиг миелинжээгүй гэмтэлүүд бөгөөд голчлон духны болон зулайн холтослогт байрлана. Өвчтөнд ихэвчлэн сэтгэцийн шинж тэмдэг далдуур илрэх ба хамгийн түрүүнд өвчтөний гэр бүлийнхэн болон найз нар нь мэдсэн байдаг. Ерөнхий парези нь мэдрэлийн тэмбүүгийн хүнд илрэл юм. Энэ нь архаг тэнэгрэл бөгөөд эцэстээ 2-3 жилийн дотор үхэлд хүргэнэ. Ерөнхийдөө энэ үед өвчтөн нь давшингуй зан араншингийн өөрчлөлттэй, ой санамжаа алдсан, өөрийгөө хянах чадвар муудсан байна. Илүү ховор тохиолдолд өвчтөнүүд нь психоз, депресс болон солиоролтой болсон байна. Тархины дүрслэл оношилгоонд ихэвчлэн атрофи илэрнэ.

Харааны атрофи
Харааны тэмбүү нь шинээр бий болж буй тахал юм. Тэмбүү нь нүдийг хамрахдаа ихэвчлэн урд талын увеит юмуу панувеит (мөхлөгөнцөрт болон мөхлөгөнцөрт бус), ретинит, торлогийн васкулит, витреит болон папиллит байдлаар илэрнэ. Фотофобиан шинжүүд тодорхой илэрдэг. Эдгээр бүх шинж тэмдэг нь мэдрэлийн тэмбүүгийн нийтлэг эмчилгээ болох булчинд пенициллин-G тарих эмчилгээнд арилна. Харааны атрофи нь хожуу үеийн тэмбүүгийн харьцангуй түгээмэл илэрдэг өөрчлөлт юм. Солонгон бүрхэвч урд линзтэй наалдаж болох ба үүний улмаас хүүхэн хараа хөдөлгөөнгүй болдог. Үүнийг Argyll Robertson-ы хүүхэн хараатай андуурч болохгүй.

Ялган оношилгоо
• Хэрэв гавлын мэдрүүлийн саажилт илэрсэн бол бусад суурийн менингит байж болохыг анхаарна. Бусад организмын шалтгаант цочмог менингит мөн байж болно.
• Менинговаскуляр тэмбүү нь харвалттай төстэй шинжээр илэрдэг. Энэ тохиолдолд бусад бүх судас бөглөрлийн болон ишемийн харвалтын шалтгааныг магадалж үзнэ.
• Хэрэв гумма илэрсэн бол анхдагч хавдар болон хорт хавдарын метастаз зэрэг бусад эзэлхүүнт эмгэгүүдээс ялган оношилно.
• Ерөнхий парези нь сэтгэцийн шинж тэмдэгүүдтэй андуурагдах ба үүнд солиорол, тэнэгрэл, галзуурах, психоз, зан араншингийн өөрчлөлт болон сэтгэл гутрал орно.
• Tabes dorsalis нь нугасны цочмогдуу дегенераци юм. Үүнийг Multiple sclerosis-той заавал ялган оношилно. Argyll Robertson-ы хүүхэн хараа нь Tabes dorsalis байж болохыг илтгэнэ.

Лабораторын шинжилгээ
Мэдрэлийн тэмбүүг нэг шинжилгээгээр хангалттай өвөрмөц болон мэдрэгээр эцсийн байдлаар оношлох лабораторын сорил байхгүй байна. Тэмбүүг оношлох нь бусад халдварыг оношлохоос харьцангуй хүнд хэвээр байсаар байгаа юм. Тэмбүүгийн үүсгэгч нь өсгөвөрт хангалттай ургадаггүй тул оношилгоог халдварын эсрэг иммунологийн хариу урвал юмуу идэвхитэй шанкр болон кондиломагаас организмыг илрүүлэхэд тулгуурлан гүйцэтгэж байна.
Тэмбүүгийн үеийн арьсны гэмтэлээс бараан талбайд микроскопиор харах нь хамгийн өвөрмөц техник болдог. Энэ нь салслаг эксудатаас амьд трепонемаг илрүүлдэг арга юм.
Саяхан T pallidum-ийн геномын дарааллыг бүрэн тогтоосон нь оношилгооны сорилыг сайжруулж болох юм. Хэдий тийм ч серологийн шинжилгээ нь одоо үед стандарт сорил болоод байна.
Мэдрэлийн тэмбүүг оношлох нь тархи-нугасны шингэнийг шинжилдэг. Шинжилгээнд гарах өөрчлөлтүүдэд дараах зүйлс орно.
• Уургийн түвшин нэмэгдэх
• Плеоцитоз
• Тархи-нугасны шингэнд VDRL сорил эерэг гарах

Өвчтөнүүдийн 70-аас дээш хувьд уургийн түвшин нэмэгдэлт болон плеоцитоз илэрсэн байдаг. Тодорхой бус хугацаагаар юмуу 1-ээс дээш жил эмчилгээ хийлгээгүй бүх өвчтөнд тархи-нугасны шингэний шинжилгээ хийхийг зөвлөдөг.

Дүрслэл оношилгоо

50 настай эрэгтэй, сүүлийн 3 сарын турш давшингуй тэнэгрэлийн өгүүлэмжтэй, таталт илэрсэн. Серологийн шинжилгээгээр идэвхитэй мэдрэлийн тэмбүү батлагдсан.

Зураг А: Дунд тархины түвшин дэхь FLAIR image, хөндлөн зүслэг

Зураг В: Гүүрийн түвшин дэхь FLAIR image, хөндлөн зүслэг. Хоёр талын, тэгш бус, чамархайн дэлбэн дэхь гиперинтенсив дохиолол. Баруун нь зүүнээсээ их ажээ.

Зураг С: Дунд тархины түвшин дэхь Т1 weighted image, хөндлөн зүслэг. Зурагт зүүн чамархайн дэлбэнгийн бага зэргийн атрофи харагдаж байна. Энэ нь тэр хэсгийн чамархайн эвэр тэлэгдсэн байгаагаар батлагдана.


Тархины CT шинжилгээнд чамархайн эвэрийн томрол (зүүн талын зураг) болон хажуугийн ба гуравдугаар ховдолын томрол (баруун талын зураг) илэрчээ.


Тархины MRI-н зурагт бага зэрэг томорсон хажуугийн ховдолууд (зүүн талын зураг) болон хипокампийн атирааг хамарсан чамархайн дэлбэнгүүдийн дунд хэсгийн гиперинтенсив дохиолол илэрчээ.

Эх сурвалж:
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th edition, volume 1, page 1027
http://www.medscape.com/viewarticle/442908_2
http://emedicine.medscape.com/article/1169231-overview
http://en.wikipedia.org/wiki/Syphilis#Neurosyphilis
http://en.wikipedia.org/wiki/General_paresis
http://en.wikipedia.org/wiki/Tabes_dorsalis