Нярайн цус задрах эмгэг

Нэг зүйлийн доторх хоорондоо ялгаатай бодьгалиуд дахь дасан зохицох дархлааны хариу урвалын ялгаа

Дасан зохицох дархлааны хариу урвал нь сээр нуруутны зүйлд бичил организмын эсрэг хамгаалах зорилгоо үүсч бий болсон байдаг. Хэдий тийм ч “өөрийн бус” гэж танигдсан ямарваа зүйлс энэхүү хариу урвалын бай болох ба энэхүү хариу урвал нь нэг зүйлийн доторх биемахбодиудын хоорондох молекулын ялгаатай байдал руу мөн чиглэсэн байна. Тухайн эсрэгбие зүйлийн зарим гишүүдэд илэрдэг боловч бусад гишүүдэд илэрдэггүй эсрэгтөрөгч шинж чанартай детерминантын эсрэг чиглэсэн байхыг полиморф хувилбарын илрэл гэх ба эдгээр детерминантуудын эсрэг чиглэсэн эсрэгбиеүдийг алло-эсрэгбиеүд гэнэ. Магадгүй хамгийн сайн мэддэг алло-эсрэгбиеүд нь бидний цусны бүлгийг тодорхойлоход ашигладаг эсрэгбиеүд юм. А бүлгийн улаан эс агуулсан хүмүүс В бүлгийн цустай хүмүүсийн улаан эстэй харилцан үйлчилдэг алло-эсрэгбиеийг агуулсан байдаг. АВ бүлгийн улаан эс агуулсан хүмүүст алло-эсрэгбие байхгүй ба О бүлгийн улаан эстэй хүмүүст А болон В бүлгийн улаан эсийн аль алинтай нь харилцан үйлчлэх эсрэгбиеүд агуулагдаж байдаг (Зураг 19.1). Эдгээр алло-эсрэгбиеүд нь бодит байдалд бидний гэдсэнд байршдаг грам сөрөг бактериудын бүрхүүлд агуулагдах эсрэгтөрөгчөөс үүсдэг. Ийм төрлийн эсрэгтөрөгчүүд нь цусны АВО бүлгийн нүүрс-устөрөгч бүтэцтэй эсрэгтөрөгчтэй солбицон урвалд ордог эсрэгбиеүдийг идэвхижүүлдэг. 

 

Зураг 19.1 Гемагглютинацийг цусны бүлэг тодорхойлох болон цус сэлбэлтийн үед донор болон реципиентийн тохироог тодорхойлоход ашиглана. Түгээмэл гэдэсний бактериудын бүрхүүлд бэхлэгдсэн эсрэгтөрөгчүүд цусны бүлгийн эсрэгтөрөгчтэй ижилхэн эсвэл төстэй байдаг. Эдгээр бактерийн эсрэгтөрөгчүүд нь улаан эсдээ тохирох эсрэгтөрөгч агуулаагүй хүмүүст тэдгээрийн эсрэг эсрэгбие бий болохыг өдөөдөг (зүүн талын багана). Ингэснээр А болон В эсрэг төрөгч агуулаагүй О бүлгийн цустай хүмүүс анти-А болон анти-В эсрэгбиеүдтэй болох ба харин АВ бүлгийн цустай хүмүүст эдгээр эсрэгбиеийн аль нь байдаггүй. Анти-А болон анти-В эсрэгбие бүхий донор эсвэл реципиентийн цус сэлбэлтийн үед улаан эс агглютинаци болох байдлаас хамаарч АВО цусны бүлгийг илрүүлдэг. Мөн цус сэлбэлтийн өмнө реципиентийн сийвэнд донорын улаан эстэй агглютинаци болох эсрэгбие байгаа эсэхийг илрүүлэх зорилгоор шинжилгээ хийх ба АВО тогтолцоонд багтдаггүй бусад цусны бүлэгт чиглэсэн аюултай байж болохуйц эсрэгбиеийг илрүүлэхийн тулд тохироог шалгах ажилбар хийгдэнэ. 

 

Жирэмсэн эх дэхь ургаар өдөөгдсөн алло-эсрэгбие нь хүнд асуудал үүсгэх нь түгээмэл. Аллоиммунизаци нь ихэнхидээ эх болон ургийн хоорон дахь Резус (Rh) үл тохирооны үр дүн байдаг. Ойролцоогоор эмэгтэйчүүдийн 13% нь Rh сөрөг байх ба энэ нь тэдний улаан эс Rh эсрэгтөрөгчийг агуулдаггүй гэсэн үг юм. Rh сөрөг эмэгтэйн Rh эерэг эрэгтэйтэй гэр бүл болох магадлал 87% бөгөөд тэдний Rh эерэг хүүхэдтэй болох магадлал маш өндөр байдаг. Ховор бус тохиолдолд нярайг төрөх явцад тодорхой хэмжээний цус ургийн цусны эргэлтээс эхийн цусны эргэлт рүү алдагдах бөгөөд үүний үр дүнд эхэд Rh эсрэгтөрөгчид чиглэсэн алло-эсрэгбие бий болдог. Rh эерэг ураг бүхий дараа дараагийн жирэмслэлтүүдийн үед эхийн IgG-ийн төрлийн алло-эсрэгбиеүд ихэсээр дамжин ургийн улаан эс задрах шалтгаан болдог. Бидний үзэх тохиолдолд дурьдагдах шиг иймэрхүү тохиолдолуудын үр дагавар нь ихээхэн хор хохиролтой байх ба ураг үхэх эсвэл шинэ төрсөн нярайд хүнд гэмтэл үүсэхэд хүргэдэг.

Rh эсрэгтөрөгчийн детерминантууд нь улаан эсийн гадаргуугаас ихээхэн хол зайд байрласан байдаг. Үүний үр дүнд Rh эсрэгтөрөгчид чиглэсэн IgG-ийн төрлийн эсрэгбиеүд нь хавсаргын иж бүрдэл үүсгэж чадахгүй тул улаан эсийг in vitro задалж чаддагүй. Төдийлөн сайн ойлгогдоогүй байгаа энэхүү шалтгааны улмаас Rh эсрэгтөрөгчид чиглэсэн IgG-ийн төрлийн эсрэгбие нь Rh эерэг улаан эсийг тунадасжуулдаггүй (агглютинаци болгодоггүй). Үүний улмаас Кембрижийн Их сургуулийн профессор Робин Кумбс хүний иммуноглобулины эсрэг эсрэгбиеийг бий болгож энэхүү асуудлыг шийдэх хүртэл Rh эсрэгбиеүдийг илрүүлэх нь ихээхэн бэрхшээлтэй байсан юм. Тэрээр IgG-ийн төрлийн анти-Rh эсрэгбиеүдээр хучигдсан Rh эерэг улаан эсүүдийг ургаас авч IgG-ийн эсрэг эсрэгбиеэр дамжуулж тунадасжуулж болохыг илрүүлсэн байна. Улмаар тэрээр аллоиммунжсан эмэгтэйн сийвэн авсан үед энэ нь Rh эерэг улаан эстэй холбогдох ба ингэж холбогдсон улаан эсүүд дараагийн ээлжинд IgG-ийн эсрэг эсрэгбиеэр дамжуулж тунадасждагийг тогтоожээ (Зураг 19.2). Эхнийхийг нь Кумбсын шууд урвал гэдэг бол сүүлийнхийг нь Кумбсын шууд бус урвал гэдэг. Дархлаа судлалын энэхүү аргын хэрэглээ нь эцэстээ эмнэлзүйд санаа зовоосон асуудлын эмчилгээ болон урьдчилан сэргийлэлтийг шийдэхэд түлхэц болсон юм. 

 

Зураг 19.2 Улаан эсийн эсрэгтөрөгчийн эсрэг эсрэгбиеийг илрүүлэх Кумбсын шууд болон шууд бус анти-глобулины сорил. Rh эерэг (Rh⁺) ургийн Rh сөрөг (Rh^-) эх төрөх үед ургийн улаан эс эхийн цусны эргэлтэнд нэвтэрсний улмаас дархлаажиж болно. Rh⁺ эерэг дараа дараагийн жирэмслэлтийн үед IgG-ийн төрлийн анти-Rh эсрэгбиеүд ихэсийг нэвтэрч ургийн улаан эсийг гэмтээдэг. Үүний эсрэгээр IgM-ийн төрлийн анти-Rh эсрэгбие болон анти-АВО эсрэгбиеүд ихэсийг нэвтэрч чадахгүй тул хор хөнөөл учруулдаггүй. Анти-Rh эсрэгбиеүд нь улаан эсүүдтэй агглютинаци болохгүй боловч эдгээрийг ургийн улаан эсийг угаасны дараа эсрэбиеэр бүрхэгдсэн эсүүдтэй агглютинаци болдог хүний иммунглобулины эсрэг эсрэгбие нэмэх замаар илрүүлж болно. Угааснаар хүний иммунглобулины эсрэг эсрэгбиетэй урвалд орж болох бусад хамааралгүй иммунглобулинуудыг зайлуулна. Эхийн сийвэнд буй анти-Rh эсрэгбиеүдийг шууд бус Кумбсын урвалаар илрүүлэх ба сийвэнг Rh⁺ улаан эсүүдтэй холих бөгөөд нэгэнт эсрэгбие эдгээр улаан эстэй холбогдсон бол улаан эсүүд шууд Кумбсын сорилоор илэрнэ.

 

Cynthia Waymarsh-ийн тохиолдол: Дархлааны дистрессийн үе дэхь ураг

Хатагтай Waymarsh гурав дахь удаагаа жирэмслэх үедээ 31 настай байсан. Тэрээр А бүлгийн Rh сөрөг улаан эс бүхий цустай гэдгээ мэддэг. Түүний нөхөр нь мөн адил А бүлгийн цустай боловч Rh эерэг байжээ. Тэдний анхны хүүхэд эрэгтэй, эрүүл төрсөн. Хоёр дахь жирэмслэлтийн үедээ хатагтай Waymarsh түүний сийвэн дэхь Кумбсын шууд бус урвалын титр 1:16 шингэрүүлэлттэй байгааг мэдэж авсан байв. Тэрээр жирэмсний нарийн хяналтанд байсан бөгөөд жирэмсний 36 долоо хоногтойд төрөлтийг өдөөж, эрүүл охин төрүүлсэн байна.

5 жилийн дараа хатагтай Waymarsh дахин жирэмслэсэн байна. Жирэмсний 14 долоо хоногтойд түүний Кумбсын шууд урвалын титр 1:8 байсан ба 18 долоо хоногтойд 1:16 байжээ. Амнион шингэнийг 22, 24, 27 болон 29 долоо хоногтойд авсан бөгөөд билирубин (гемийн задралаас үүсэлтэй нөсөө бөгөөд ургийн улаан эс задарч буйг илтгэдэг)-ы хэмжээ нэмэгдсэн байгааг илрүүлсэн байна. Жирэмсний 29 долоо хоногтойд хүйн венээс цусны дээж авсан ба гематокрит 6.2% байгааг илрүүлжээ (хэвийн хэмжээ 45%). (Гематокрит нь сийвэн болон улаан эсийн харьцаа бөгөөд цагаан эсийн эзлэх хувь харьцангуй бага байдаг тул зөвхөн улаан эстэй харьцуулж үздэг. Үүнийг хуруу шилэн дэхь бүлэгнээгүй бүхэл цусыг центрифугдэх замаар хялбар тодорхойлж болдог). Үүн дээрээс ураг гүнзгий цус багадалттай байгааг илрүүлсэн ба хүйн вен рүү 85мл О бүлгийн, Rh сөрөг даршилсан улаан эс сэлбэсэн байна. Жирэмсний 30.5 долоо хоногтойд хүйн венээс дахин цусны дээж авахад гематокрит 16.3% байсан. Урагт 75мл О бүлгийн, Rh сөрөг даршилсан улаан бөөм сэлбэсэн.

Урагт гидроп (ураг болон нярайд илэрдэг хүнд зэргийн, аминд аюултай хавагналт) илрэх эсэхийг долоо хоногийн интервалтайгаар шинжилж байсан ба уг өөрчлөлт ажиглагдаагүй. Жирэмсний 33.5 долоо хоногтойд хүйн венээс авсан цусны дээжин дэхь гематокрит 21% байсан ба 80мл О бүлгийн, Rh сөрөг даршилсан улаан эсийг дахин хүйн вен рүү сэлбэсэн. Жирэмсний 34.5 долоо хоногтойд ураг умайн гадна хүндрэлгүйгээр амьдрах боломжтой хэмжээнд хүртэл хөгжсөн болохыг тогтоосон бөгөөд төрөлтийг өдөөж, эрүүл эмэгтэй хүүхэд төрүүлжээ. Хүйн венийн цусан дахь гематокрит 29% байсан. Хүүхэд цаашид эрүүл саруул байсан бөгөөд ямар нэг эмчилгээний арга хэмжээ авагдаагүй. 

Нярайн цус задрах эмгэг

Хэдийгээр нярайн цус задрах эмгэг нь ихэнхидээ Rh антигенд аллоиммунжсаны үр дүн байдаг боловч Lewis, Kell, Duffy, Kidd, Lutheran болон бусад улаан эсийн алл-эсрэгтөрөгчид аллоиммунжилтын шалтгаан болж болно. Аль ч тохиолдолд жирэмслэлтийн хоёрдугаар гурван сарын туршид ихэсийг нэвтрэн гардаг эхийн IgG-ийн төрлийн эсрэгбиеийн хэмжээ нэмэгдэх бөгөөд ургийн улаан эсийг задалдаг. Хэрэв эмчлэхгүй бол үүний үр дүнд үүсэх анеми маш хүнд байж болох ба урагт зүрхний дутагдал үүсэх хандлагатай болох ба их хэмжээний хаван үүсдэг: үүнийг ургийн гидроп (fetalis hydrop) гэх ба улмаар ургийг үхэлд хүргэнэ. Урагт гидроп үүсэх эрсдэл эхийн шууд бус Кумбсын урвалын титр 1:16 байх үед 10% байдаг бол эхийн титр 1:128 байх үед 75% болж өсдөг ажээ. Хэрэв цус багадалт нь гидроп үүсэх хэмжээний хүнд биш бол эмгэгт өртсөн нярай төрөх үедээ улаан эх их хэмжээгээр задарсан хэвээр байдаг. Энэ үед ураг гемийн задралаас үүссэн нөсөөг хурдан хуваарилах ёстой болно. Учир нь билирубин хэт их хэмжээгээр хуримтлагдсанаас тархинд энэхүү нөсөө хуримтлах бөгөөд хүнд зэргийн мэдрэлийн гажуудлууд бий болдог. Гүнзгийрсэн цус багадалтад хариу урвал үзүүлэх үед ясны чөмөг, элэг, дэлүүн дэхь олон тооны улаан эс үүсгэгч эсүүд (эритробластууд) хурдтай олшрох ба энэ шалтгааны улмаас нярайн цус задрах эмгэгийг мөн ургийн эритробластоз гэж нэрлэдэг байна.

Бидний энд дурьдагдсан тохиолдолд гарсан шиг цус задралын хир хэмжээг жирэмсний 20 долоо хоногтойгоос ураг шээс ялгаруулж эхлэх үед амнион шингэн авах замаар хялбархан тодорхойлж болдог. Амнион шингэн рүү ялгарч буй билирубины тоо хэмжээ нь урагт явагдаж буй цус задралын хэмжээтэй хамааралтай байна. Хоёрдугаарт гидропын үүсэлтийг урагт хэт авиан шинжилгээгээр хянаж болно. Гуравдугаарт хүйн венээс цусны дээж авах замаар анемийн хүндийн зэргийг шууд тогтоох боломжтой боловч зарим хүндрэл бий.

Сүүлийн хэдэн арван жилийн хугацаанд нярайн цус задрах эмгэгийн ихээхэн өндөр түвшинг бууруулах боломжтой болоод байна. Бүх Rh сөрөг эмэгтэйчүүдэд жирэмсний 28 долоо хоногтойд резус эсрэгтөрөгчид өвөрмөц 300мкг цэвэршүүлсэн иммуноглобулин (Рогам)-ыг өгөх ба төрсний дараах 72 цагийн дотор давтан өгнө. Нэг хуруу шилэн дэхь Рогамын хэмжээ (300мкг) нь эхийн цусны эргэлт дэхь 30мл ургийн цусыг саармагжуулахад хангалттай байдаг. Энэ процедур хатагтай Waymarsh шиг Rh сөрөг эмэгтэйчүүдэд аллоиммунзаци үүсэхээс сэргийлэх ба дөнгөж 0.1%-д нь амжилтгүй болдог. Энэ мэт амжилтгүй болсон тохиолдолд төрөх үед ургаас 30мл-ээс их хэмжээтэй цус эх рүү нь оржээ гэж таамаглана. 

Асуулт ба тайлбар

1.   Rh эсрэгтөрөгч нь улаан эсийн гадаргуу дээр хэтэрхий сийрэг тархан байрладаг тул Rh эсрэгтөрөгчтэй холбогдсон IgG-ийн молекулууд C1q-г идэвхижүүлэхэд хэтэрхий саланги байрлалтай болж таардаг гэжээ. Улмаар хавсарга хамааралт цус задрал идэвхижиж чаддаггүйгээр нярайн цус задрах эмгэгийг тайлбарлажээ. Тэгвэл ямар механизмаар улаан эсүүд устгагдаж байна вэ?

Rh эсрэгбиеэр бүрхэгдсэн улаан эсүүд нь дэлүүний улаан махам, элэгний Купферийн эсүүд болон өөр хаа нэгтээ байрлах макрофагийн Fc рецептортой бат бөх холбогддог. Rh эсрэгтөрөгчид чиглэсэн ихэнхи IgG-ийн төрлийн эсрэгбиеүд нь IgG3 юмуу IgG1 дэд ангид хамаарах ба IgG-ийн дэд ангиуд нь өндөр авцаал Fcγ рецептор (CD64)-той маш бат бөх холбогддог (Зураг 19.3). Макрофагууд эсрэгбиеэр бүрхэгдсэн улаан эсийг эсрэгбиеэр бүрхэгдсэн бактерийг устгадаг шиг устгана.

 

Зураг 19.3 Холбогдсон эсрэгбие нь аггрегаци болох байдал болон конформациа өөрчлөх байдал зэргээрээ чөлөөт иммуноглобулинаас ялгаатай. Чөлөөт иммуноглобулины молекулууд Fc рецептортой холбогддоггүй. Харин эсрэгтөрөгчтэй холбогдсон иммуноглобулин холбогдож чадах ба учир нь нэгэн ижил гадаргууд холбогдсон хэд хэдэн эсрэгбиеийн молекулууд нь Fc рецептортой өндөр авцаал холбогддог. Зарим судалгаагаар мөн эсрэгтөрөгчтэй холбогдох болон аггрегаци нь иммуноглобулины молекулын Fc хэсэгт конформацийн өөрчлөлт бий болгосноор түүний Fc рецептортой холбогдох авцаал чанарыг нэмэгдүүлдэг гэж үздэг. Эдгээрийн аль аль нь чөлөөт болон холбогдсон эсрэгбиеийг Fc рецептор ялгаж салгах байдлыг дэмжиж өгдөг байх боломжтой. 

2.    Rh сөрөг эмэгтэй АВО тогтолцооны хувьд нөхөртэйгөө тохирч байгаа үед (ноён болон хатагтай Waymarsh шиг) Rh аллоиммунжилт үүсэх эрсдэл 16% байдаг. Эцэг эх нь АВО тохироогүй үед эрсдэл 7% болж буурдаг. Энэ ялгааг хэрхэн тайлбарлах вэ?

Хэрэв эх болон эцэг нь АВО бүлэг ижил байвал ураг АВО бүлгийн хувьд эхтэйгээ тохирсон байх өндөр магадлалтай байдаг. Ургийн цус эхийн цусны эргэлт рүү нэвтэрсэн үед хэрэв эх нь ургийн улаан эсэд чиглэсэн АВО алло-эсрэгбие агуулаагүй бол ургийн цус харьцангуй удаан хугацаагаар задрахгүй тэсэх магадлалтай байна. Жишээлбэл ургийн улаан эс В бүлгийнх харин эхийн улаан эс А бүлгийнх бол ургийн улаан эс хурдан задардаг. Учир нь эх анти-В алло-эсрэгбиеүдийг агуулж байдаг. Цус задралын улмаас ургийн улаан эсүүд хурдан гэмтэх нь эхэд аллоиммунжилт бий болохыг саатуулдаг. 

3.    Яагаад умайд байх үед нь Rh сөрөг улаан эс сэлбэж байна вэ?

Rh сөрөг эсүүдийг ашигладаг учир нь эдгээр нь ихэсээр нэвтэрдэг IgG-ийн төрлийн Rh эсрэгбиеүдээр задардаггүй. 

4.    Та жирэмсний 28 долоо хоногтой эмэгтэйчүүдэд Рогам өгч буйд санаа зовниж байна уу?

Та санаа зовних шаардлагагүй. Учир нь өгч буй хэмжээ (300мкг IgG) нь урагт хортой нөлөө үзүүлэхэд хангалтгүй хэмжээ юм. Энэ хэмжээний эсрэгбие нь эхийн шууд бус Кумбсын сорилын титерийг <1:4 болгох ба Rh эсрэгбие энэ хэмжээний титертэй байх нь урагт ач холбогдол өгөхүйц цус задрал үүсгэдэггүй. Хэрэв эхийн цусан дахь титр >1:4 болоход эхэд ургийн эсрэг аллоиммунжилт үүсдэг. 

5.    Rh сөрөг сийвэнтэй жирэмсэн эмэгтэй, шууд бус Кумбсын сорил сөрөг гарсан боловч сийвэн нь физиологийн уусмалаар шингэлсэн Rh эерэг улаан эсүүдтэй агллютинаци үүсгэжээ. Энэ тохиолдолыг юу гэж тайлбарлах вэ? Энэ үед та юу хийх вэ?

Эмэгтэй IgM-ийн төрлийн анти-Rh эсрэгбиетэй ажээ. Эдгээр нь IgG-ийн төрлийн анти-Rh эсрэгбиеэс ялгаатай нь физиологийн уусмал дахь Rh эерэг улаан эсүүдтэй агллютинаци үүсгэдэг. IgМ нь ихэсээр нэвтэрдэггүй тул жирэмсэн үед яаралтай арга хэмжээ авах талаар санаа зовохгүй байж болно. Хэдий тийм ч Кумбсын урвал эерэг гараагүй эсэхэд итгэлтэй байх, IgG-ийн төрлийн эсрэгбиеүд илэрсэн эсэхийг магадлахын тулд эмэгтэйд давтан шинжилгээ хийх хэрэгтэй. 

Эх сурвалж:

Case studies in immunology, Rosen and Geha, page 129-133