Тахикарди

Энэхүү хэсэгт тахиарритмийн өргөн хүрээтэй, олон төрөл зүйлийг багтаалаа. Тахиарритмийн талаарх ерөнхий ойлголт, анхан шатны үнэлгээний талаар товч хураангуй, тахикардийн эмчилгээ, тахикардийг эмчлэхэд хэрэглэдэг түгээмэл хэм алдагдалын эсрэг эмүүдийн талаар дурьдсан болно. Зураг 4-өөс тахикардийн алгоритмийг харна уу. Текстэнд байгаа хайрцагын дугаар нь алгоритм дахь дугаарласан хайрцагуудыг илэрхийлж байгаа юм.

Тахиарритмийн ангилал

Тахикардийг QRS бүрдэлийн харагдах байдал, зүрхний цохилтын тоо, хэмж жигд эсэх зэрэгт үндэслэн хэд хэдэн янзаар ангилдаг. ACLS (Advanced Cardiac Life Support)-ийн мэргэжсэн хүмүүс синусын тахикарди, нарийн бүрдэл бүхий ховдолын дээрхи тахикарди (SVT) болон өргөн бүрдэл бүхий тахикарди зэргийг өөр хооронд нь таньж, ялгаж чаддаг байх нь зүйтэй. ACLS тусламж үзүүлэгч ховдолын дээрхи болон ховдолын хэмнэлийг хооронд нь ялгаж чадахгүй тохиолдолд ихэнх өргөн бүрдэл бүхий тахикарди нь ховдолын гаралтай байдгийг анхаарах хэрэгтэй.

·      Нарийн QRS бүрдэл (SVT) бүхий тахикарди (QRS<0.12сек)

◦         Синусын тахикарди

◦         Тосгуурын фибрилляци

◦         Тосгуурын трепетани

◦         AV зангилааны эргэх

◦         Нэмэлт зам хамааралт тахикарди

◦         Тосгуурын тахикарди (автономит болон эргэх хэлбэрүүд багтана)

◦         Олон тусгалт тосгуурын тахикарди (MAT)

◦         Зангилааны тахикарди (насанд хүрэгчидэд ховор)

·      Өргөн QRS бүрдэл бүхий тахикарди (QRS≥0.12сек)

◦         Ховдолын тахикарди (VT) болон ховдолын фибрилляци (VF)

◦         Гажилт бүхий SVT

◦         Урьтаж сэрэлд орох тахикарди (Wolf-Parkinson-White хамшинж)

Жигд бус хэмт нарийн бүрдэл бүхий тахикарди нь тосгуурын фибрилляци юмуу MAT-тай адилхан байх ба заримдаа тосгуурын трепетани нь хэм жигд бус байна. Тосгуурын фибрилляци болон трепетанийн менежментийг “Хэм жигд бус тахикарди” хэсэгт тайлбарласан байгаа.

Тахикарритмийн эхний үнэлгээ болон эмчилгээ

Тахикарди нь зүрхний цохилт >100удаа/мин болхоор тодорхойлогддог хэм алдагдал юм. Хэдий тийм ч брадикардиг тодорхойлдогтой адил тахикардийн үеийн зүрхний цохилт туйлын их байх үе нь эмнэлзүйн ач холбогдолтой ба энэхүү туйлын их гэдэгт хэм алдагдалын тоо ≥150удаа/мин байх тохиолдолыг илүүтэй хамаатуулж болно (Зураг 4, хайрцаг 1). Зүрхний цохилтын тоо хурдсах нь стресс (халууралт, усгүйжилт г.м) болон бусад үндсэн нөхцөл байдлуудад үзүүлэх хэвийн физиологийн хариу урвал юм. Тахикарди бүхий өвчтөнтэй тулгарвал тахикарди нь өвчтөнд илэрч буй шинж тэмдэгийн анхдагч шалтгаан уу эсвэл өвчтөнд илэрч буй шинж тэмдэг болон зүрхний цохилт хурдсалтын хоёулангийнх нь шалтгаан болж буй үндсэн нөхцөл байдлын улмаас хоёрдогчоор үүсч байна уу гэдгийг тогтоохыг хичээх нь зүйтэй. Олон шинжээчид зүрхний цохилт <150удаа/мин байх нь хэрэв ховдолын үйл ажиллагаа алдагдаагүй бол тахикардийн улмаас анхдагчаар үүссэн тогтворгүй байдлын шинж тэмдэг байх магадлалтай гэж үздэг.

Тахиарритмийн үнэлгээ болон менежментийг ACLS-ийн Пульс бүхий тахикардийн алгоритм хэсэгт дүрсэлсэн болно (Зураг 4). Текстийн хэсэг дэхь хайрцагийн дугаар нь алгоритм дахь дугаарласан хайрцгуудыг илэрхийлнэ. Хэрэв хэзээ нэгэн цагт зүрх зогсолт бий болбол 8.2: “Зүрх зогсолтын менежмент” хэсэг дэхь ACLS-ийн Зүрх зогсолтын алгоритмыг харна уу.

Гипоксеми нь тахикардийн түгээмэл шалтгаан болдог учраас тахикарди бүхий ямарваа өвчтөний эхний үнэлгээ нь амьсгалын ажил нэмэгдсэн шинж тэмдгүүд (тахипноэ, хавирга хоорондын зай татагдах, өвчүүний дээд хонхор татагдах, парадоксал хэвлийн амьсгал) дээр төвлөрөх нь зүйтэй ба пульс оксиметрээр оксигемоглобины хангалтыг тодорхойлно (Зураг 4, Хайрцаг 2). Хэрэв оксигенаци хангалтгүй юмуу өвчтөн амьсгалын ажил нэмэгдсэн шинжтэй харагдаж байвал нэмэлтээр хүчилтөрөгч өгнө. Мониторыг өвчтөнд холбож цусны даралтыг үнэлэх ба судсаар уян зүү тавина. Хэрэв боломжтой бол 12 холболт бүхий ЭКГ хийвэл хэмнэлийг хамгийн сайн тодорхойлох боловч хэрэв өвчтөн тогтворгүй байвал үүнийг хийхийн тулд яаралтай кардиоверцийг саатуулах хэрэггүй. Харин эмчилгээг эхлүүлж өвчтөний эмнэлзүйн статусыг үнэлэх бөгөөд тахикарди үүсгэж болох эргэх шалтгаануудыг тодорхойлно.

Хэрэв нэмэлт хүчилтөрөгчөөр хангаж байгаа болон амьсгалын зам, вентиляцийг дэмжиж байгааг үл харгалзан шинж тэмдэгүүд тогтвортой байвал тусламж үзүүлэгч өвчтөний тогтворгүй байдлын зэргийг үнэлэг ба тогтворгүй байдал тахикардитай холбоотой эсэхийг тодорхойлно (Зураг 4, Хайрцаг 3). Хэрэв өвчтөнд оюун санааны байдал цочмогоор алдагдах, ишемийн шалтгаантай цээжээр эвгүй оргих, зүрхний цочмог дутагдал, гипотензи юмуу тахиарритмигээс улбаатай бусад шокийн шинжүүд зэрэг шинж тэмдэгүүд бүхий зүрхний цохилт хамааралт зүрх судасны уналт тодорхойлогдвол яаралтай давхацсан (synchronized) кардиоверци хийнэ (Зураг 4, Хайрцаг 4). Ховдолын дисфункци байхгүй үед ховдолын агшилтын тоо <150удаа/мин байвал энэ нь үндсэн нөхцөл байдлын улмаас хоёрдогчоор үүссэн тахикарди байх магадлалтай. Хэрэв гипотензив биш бол хэм жигд нарийн бүрдэл бүхий SVT (эргэх, пароксизмал ховдолын дээрхи тахикардиас улбаатай байх магадлалтай) бүхий өвчтөнг давхацсан кардиоверцийг бэлтгэх зуур аденозиноор эмчилж болно (Class Iib, LOE C).

Хэрэв тахикарди бүхий өвчтөн тогтвортой бол (тахикардитай холбоотой ноцтой шинж тэмдэг байхгүй) тусламж үзүүлэгч 12 холболт бүхий ЭКГ хийж, хэмнэлийг үнэлэх ба QRS бүрдэлийн өргөн ≥0.12сек эсэхийг тодорхойлох (Зураг 4, Хайрцаг 5) ба эмчилгээний сонголтыг тодорхойлно. Эмчилгээ хор хөнөөлтэй байх боломжтой тохиолдолд тогтвортой өвчтөнүүдэд нарийн мэргэжилтний зөвлөгөөг хүлээнэ.

Кардиоверци

Хэрэв боломжтой бол кардиоверцийн өмнө судсанд уян зүү тавих ба хэрэв өвчтөн мэдрэмтгий бол тайвшруулах эмчилгээ хийнэ. Хэрэв өвчтөн туйлын тогтворгүй бол кардиоверцийг саатуулж болохгүй. Дефибрилляци болон кардиоверцийн талаарх цаашдын мэдээллийг “Цахилгаан эмчилгээ” гэсэн 6-р хэсгээс харна уу.

Давхацсан кардиоверци ба давхцаагүй тогоор цохиулалт (Зураг 4, Хайрцаг 4)

Давхацсан кардиоверци гэдэг нь тогоор цохиулалтыг QRS бүрдэлтэй давхцуулж нэгэн адил хугацаанд  өгөхийг хэлнэ. Энэхүү давхцуулалт нь тогоор цохиулалт (шок) зүрхний харьцангуй рефрактор үед өгөгдөж VF үүсгэхээс сэргийлдэг. Хэрэв кардиоверци хийх шаардлагатай бөгөөд энэ нь давхцуулах боломжгүй бол өндөр энерги бүхий давхцаагүй шокийг ашиглана (дефибрилляцийн тунгаар).

Давхацсан кардиоверциэр тогтворгүй SVT, тогтворгүй тосгуурын фибрилляци, тогтворгүй тосгуурын трепетани болон тогтворгүй мономорфик (хэм жигд) VT-г эмчлэхийг зөвлөдөг. Шок нь тахикарди үүсгэж буй үндсэн эргэх замыг тасалснаар тахиарритмийг төгсгөдөг.

Шүдний хэлбэр болон Энерги

Тосгуурын фибрилляцийн үеийн кардиоверцид зориулсан эхний хоёр шаттай энергийн зөвлөмж болгодог тун нь 120-200J (Class Iia, LOE A) байдаг. Хэрэв эхний шок амжилтгүй болбол тусламж үзүүлэгч алхам алхамаар загварыг ашиглаж тунг нэмэгдүүлэх нь зүйтэй.

Тосгуурын трепетани болон бусад SVT-ийн үеийн кардиоверци нь ерөнхийдөө бага энерги шаарддаг ба эхний энерги 50-100J байхад ихэвчлэн хангалттай байдаг. Хэрэв эхний 50J шок амжилтгүй болбол тусламж үзүүлэгч алхам алхамаар загварыг ашиглан тунг нэмэгдүүлэх нь зүйтэй. Монофаз шүдний хэлбэртэй үеийн кардиоверци 200J-аас эхлэх ба хэрэв хангалтгүй бол алхам алхамаар загварыг ашиглан нэмэгдүүлнэ (Class Iia, LOE B).

Пульс бүхий мономорфик VT (хэм жигд хэлбэр)-ийн үед нэг юмуу хоёр шаттай кардиоверцийн шокын эхний энерги 100J байна. Хэрэв эхний шокод хариу үзүүлэхгүй бол энэ нь алхам алхамаар загварыг ашиглан тунг ихэсгэх үндэслэл болно.

Полиморф QRS бүхий хэм алдагдалууд (torsade de point зэрэг)-ын үед ихэвчлэн давхцуулалт хийх боломжгүй байдаг. Тиймээс хэрэв өвчтөн полиморф VT-тай бол хэмнэлийг VF-тай адилаар эмчлэх ба өндөр энерги бүхий давхцаагүй шок (дефибрилляцийн тунгаар) өгнө. Хэрэв тогтворгүй өвчтөнд мономорфик эсвэл полиморфик VT эсэх нь эргэлзээтэй бол нарийвчилсан хэмнэлийн анализ хийхийн тулд шок өгөхийг саатуулж болохгүй ба өндөр энерги бүхий давхцаагүй шок (дефибрилляцийн тунгаар) өгнө. ACLS Зүрх зогсолтын алгоритмийг ашиглана уу (8.2 хэсэг: “Зүрх зогсолтын менежмент”)

Хэм жигд нарийн бүрдэл бүхий тахикарди

Синусын тахикарди

Синусын тахикарди нь түгээмэл тохиолдох ба ихэвчлэн халууралт, анеми, гипотензи/шок зэрэг физиологийн сэдээлтийн үр дүн байдаг. Синусын тахикарди нь зүрхний цохилт >100удаа/мин болохоор тодорхойлогдоно. Синусын тахикардийн дээд хэмжээ нь наснаас хамаарах (ойролцоогоор 220удаа/мин-аас өвчтөний жилээр тооцсон насыг хасаж тооцно) ба илэрхий синусын тахикарди мөн эсэхийг ялгаж салгахад өвчтөний нас хэрэгтэй байдаг. Хэрэв синусын тахикарди гэж үзсэн бол өвөрмөц эмийн эмчилгээ шаардлагагүй. Үүний оронд эмчилгээ нь үндсэн шалтгааныг тогтоох, эмчлэхэд чиглэсэн байна. Зүрхний үйл ажиллагаа муу үед зүрхний минутын эзэлхүүн хурдтай зүрхний цохилтоос хамаарч байдаг. Иймэрхүү нөхөн орлох тахикардийн үед шокын эзэлхүүн хязгаарлагдмал болдог ба зүрхний цохилтын тоог хэвийн болгох нь ашиггүй байдаг.

Ховдолын дээрхи тахикарди (Эргэх SVT)

Үнэлгээ. Ихэнхи SVT нь хэм жигд тахикарди байдаг бөгөөд сэрэл эргэн орох (reentry), деполяризацийн долгион зүрхний эдээр тойрог байдлаар дамжихад хүргэдэг хэвийн бус хэмнэлийн тойрог зэргээс шалтгаалсан байдаг. Хэрэв QRS бүрдэл нарийн (<120мсек юмуу <0.12сек) байвал эсвэл QRS бүрдэл өргөн бөгөөд урьдчилсан Гиссийн багцын хоригтой юмуу зүрхний цохилт хамааралт гажилттай бол хэмнэлийг ховдолын дээрхи үүсэлтэй гэж үзнэ. Сэрэл эргэх тойргийн үр дүнд үүссэн SVT нь тосгуурын миокардид тохиолдож болно (үр дүнд нь тосгуурын фибрилляци, тосгуурын трепетани болон зарим төрлийн тосгуурын тахикарди үүснэ). Сэрэл эргэх тойрог нь мөн AV зангилаанд өөрт нь бүтэн юмуу хэсэгчилж оршиж болдог. Хэрэв сэрэл эргэх тойрогийн хоёр салаа нь хоёулаа AV зангилааны эдийг хамарсан бол үүний үр дүнд AV зангилааны эргэх тахикарди (AVNRT) үүснэ. Хэрэв сэрэл эргэх тойргийн нэг салаа нь нэмэлт замыг хамарсан нөгөө нь AV зангилааг тус тус хамарсан бол үүний үр дүнд AV эргэх тахикарди (AVRT) үүснэ. Сүүлд дурьдсан эргэх тахикардиуд (AVNRT болон AVRT) нь  гэнэт үүсч, гэнэт төгсдөг онцлогтой тул пароксизмал ховдолын дээрхи тахикарди гэж нэрлэдэг (PSVT). Эдгээр эргэх хэм алдагдалын дэд бүлгүүд болох AVNRT болон AVRT-ийн аль аль нь гэнэт үүсч, гэнэт төгсдөг онцлогтой ба хэм жигд, тайван үе дэхь синусын тахикардийн нийтлэг дээд хязгаараас давсан (ихэвчлэн >150удаа/мин), AVNRT-ийн үед ЭКГ-д Р шүд ихэвчлэн хялбар тодорхойлогдохгүй байдаг.

Эргэх SVT-уудын хэлбэрүүдийг ялгахдаа сэрэл эргэх тойрог тосгуурын миокардид суурилсан (тосгуурын фибрилляци) юмуу үүний эсрэгээр сэрэл эргэх тойрог AV зангилаанд өөрт нь хэсэгчилж эсвэл бүрэн суурилсан байна уу (PSVT) гэдэг нь чухал. Учир нь эдгээр нь тус бүрдээ AV зангилааны сэрэл дамжуулалтыг саатуулахад чиглэсэн эмчилгээнд өөр өөрөөр хариу үзүүлдэг. Тосгуурын миокардид суурилсан эргэх хэм алдагдалын үеийн ховдолын агшилтын тоог AV зангилаагаар сэрэл дамжихыг багасгах эмүүдийн нөлөөгөөр удаашруулж болох боловч төгсгөл болгож болдоггүй. Үүний эсрэгээр хамгийн багадаа сэрэл эргэх тойргийн нэг салаа AV зангилаанд оршин байвал (AVNRT болон AVRT-д хамаатуулж болох PSVT) эдгээр эмүүдээр төгсгөл ховдолын хурдтай агшилтыг төгсгөл болгож болно.

Өнөөг хүртэл SVT-ийн бусад бүлгүүдийг автономит тахикарди гэж үзэж байна. Эдгээр хэм алдагдалууд нь сэрэл эргэх тойргоос улбаалаагүй байна. Эргэх тахикардийн гэнэт эхэлдэг дүр зурагтай адилгүй нь эдгээр тахиарритмийн онцлог нь үүсэл болон төгсгөл нь илүү аажим бөгөөд синусын зангилаа зүрхний цохилтыг аажим хурдасгаж, удаашруулахтай ижил төстэй байдаг. Эдгээр автономит хэм алдагдалуудад эктопик тосгуурын тахикарди, MAT болон зангилааны тахикарди орно. Эдгээр хэм алдагдалуудыг эмчлэхэд төвөгтэй, кардиоверцид хариу үзүүлдэггүй бөгөөд ихэвчлэн AV зангилааны сэрэл дамжуулалтыг удаашруулах эмүүдээр хурдан хянагддаг ба ингэснээр ховдолын агшилт удааширдаг.

Эмчилгээ

Вагал маневр. Вагал маневр болон аденозин нь тогтвортой PSVT-г төгсгөх үр дүнтэй анхан шатны эмчилгээний сонголт юм (Зураг 4, Хайрцаг 7). Вагал маневр (Валсалва маневр буюу гүрээний синусын иллэг) нь дангаараа PSVT-г тохиодолын 25%-д зогсоодог. Бусад SVT-ийн үед вагал маневр болон аденозин нь ховдолын агшилтыг түр зуур удаашруулах ба энэ төрлийн хэм алдагдалыг ихэвчлэн зогсоохгүй хэдий ч хэмийг оношлох боломж олгоно.

Аденозин. Хэрэв PSVT нь вагал маневрт хариу үзүүлэхгүй бол судсаар 6мг аденозиныг 20мл натрийн хлоридоор шингэлж том венд (тохойн хонхорын г.м) хурдан шахна (Class I, LOE B). Хэрэв хэмнэл 1-2 минутын дотор өөрчлөгдөхгүй бол дээр дурьдсан аргаар 12мг аденозиныг судсаар хурдан шахна. WPW бүхий өвчтөнд ховдолын хурдан агшилт бүхий тосгуурын фибрилляци үүсэх боломжтой байдаг тул WPW гэж үзсэн ямарваа өвчтөнд аденозин хийсний дараа дефибриллятор бэлэн байлгах нь зүйтэй. Вагал маневр шиг SVT (тосгуурын фибрилляци болон терпетани зэрэг)-д үзүүлэх аденозины үр нөлөө нь ховдолын агшилтыг түр зуур удаашруулах (энэ нь оношийн ач холбогдолтой байж болно) боловч үүнийг төгсгөж чадахгүй юм.

Олон тооны судалгаанууд PSVT-ийн эмчилгээнд аденозиныг хэрэглэхийг дэмждэг.  2 тохиолдолын, эмнэлзүйн судалгаанд аденозин болон кальцийн сувгийн хоригч хоёр PSVT-ийн хэмнэлийг өөрчлөх тал дээр адилхан гэж тэмдэглэсэн байдаг боловч аденозин нь илүү хурдтай бөгөөд верапамилыг бодвол гаж нөлөө багатай байдаг. Амиодарон болон бусад хэм алдагдалын эсрэг агентууд нь PSVT-г төгсгөхөд ашиг тустай байж чадах боловч амиодароны үйлдлийн эхлэл аденозиноос удаан бөгөөд эдгээр агентууд проарритмик эрсдэлтэй байдгаас аюулгүй эмчилгээний сонголтыг ашиглах нь илүүтэй байна.

Аденозин нь жирэмсэн үед аюулгүй бөгөөд үр дүнтэй. Хэдий тийм ч аденозин нь хэд хэдэн чухал эмийн харилцан үйлчлэлтэй байдаг. Цусны теофиллин, каффейн, теобромины түвшин өндөр өвтчөнүүдэд их тунг шаардлагатай. Дипиридамол юмуу карбамазапен хэрэглэж өвчтөн, зүрх шилжүүлэн суулгуулсан эсвэл төвийн венээр өгч буй үед эхний тунг 3мг хүртэл бууруулах нь зүйтэй. Аденозины гаж нөлөө түгээмэл боловч түр зуурынх байна. Үүнд нүүр улайх, амьсгаадах, цээжээр эвгүй оргих зэрэг нь хамгийн их ажиглагддаг. Аденозиныг астматай өвчтөнд өгөхгүй байх нь зүйтэй.

Хэмнэл хувирсаны дараа өвчтөнд дахилтыг хянах хэрэгтэй ба PSVT-ийн ямарваа дахилтыг аденозиноор юмуу урт хугацааны үйлдэлтэй AV зангилааг дарангуйлагч агент (дилитиазем юмуу бета хоригч г.м)-аар эмчилнэ. Хэрэв аденозин юмуу вагал маневр нь өөр хэлбэрийн SVT (тосгуурын фибрилляци юмуу терпетани г.м)-г бий болгож байвал ховдолын агшилтыг илүү удаан хянаж байх үүднээс урт хугацааны үйлдэлтэй AV зангилааг хоригч агентуудаар эмчилнэ.

Кальцийн сувгийн хоригчид болон бета хоригчид. Хэрэв аденозин юмуу вагал маневр PSVT-г хувиргахад амжилтгүй болбол (Зураг 4, Хайрцаг 7), эдгээр эмчилгээний дараа PSVT дахивал, эсвэл эмчилгээ өөр хэлбэрийн SVT (тосгуурын фибрилляци юмуу трепетани зэрэг)-г бий болгож байвал энэ нь урт хугацааны үйлдалтай AV зангилааг хориглогч агентууд болох гидропиридиний бус кальцийн сувгийн хоригчид (верапамил болон дилитиазем) (Class IIa, LOE B) эсвэл бета хоригчдыг хэрэглэх үндэслэл болно (Class Iia, LOE C). Эдгээр эмүүд нь анхдагчаар зангилааны эдэд үйлчилж AV зангилааны дамжуулалтаас хамаарч PSVT-ийн сэрэл эргэлтийг төгсгөх, AV зангилааны дамжуулалтыг хориглох замаар бусад SVT-д үзүүлэх ховдолын хариу үйлдлийг удаашруулдаг. Эдгээр эмүүдийн сонгомол үйлдлийн механизм болон үйлдлийн удаан үргэлжлэх хугацаа нь PSVT-г илүү тэсвэртэй төгсгөдөг, тосгуурын хэм алдагдалуудыг (тосгуурын фибрилляци юмуу трепетани зэрэг) илүү тэсвэртэй хянадагийн үр дүн юм. Олон тооны судалгаанууд PSVT-г хэвийн синусын хэмнэлд хувиргахад верапамил болон дилитиаземийн үр нөлөөтэйг баталсан байдаг.

Верапамилыг өгөхдөө 2.5-5мг-ийг судсаар 2 минутын турш өгнө (настай өвчтөнүүдэд 3 минутын турш). Хэрэв эмчилгээний хариу урвалгүй, эм хамааралт гаж нөлөө байхгүй бол 15-30 минут тутамд 5-10мг тунг давтан хийх ба хийт тун 20мг байна. Өөр сонгож болх тунгийн хэлбэр нь 15 минут тутамд 5мг-аар өгөх ба нийт тун 30мг байна. Верапамилыг зөвхөн нарийн бүрдэл бүхий эргэх SVT юмуу ховдолын дээрхи гаралтай болох нь илэрхий хэм алдагдалуудын үед өгөх нь зүйтэй. Верапамилыг өргөн бүрдэл бүхий тахикардитай өвчтөнд өгч болохгүй. Үүнийг мөн ховдолын үйл ажиллагаа алдагдсан, зүрхний дутагдалтай өвчтөнд өгөхгүй.

Дилитиаземыг 15-20мг (0.25мг/кг) тунгаар судсаар 2 минутын турш өгнө. Хэрэв хэрэгтэй бол нэмэлт 20-25мг (0.35мг/кг) тунг 15 минутын турш өгнө. Тохиромжтой дуслын тун бол 5мг/цаг-15мг/цаг буюу зүрхний цохилттой титрлэж өгнө.

Ховдолын дээрхи тахикардийн эмчилгээнд судсаар өргөн хүрээтэй, олон төрлийн бета хоригчуудыг ашигладаг. Эдгээрт метопролол, атенолол, пропранолол, эсмолол болон лабетолол (сүүлчийнхийг хэм алдагдалаас илүү даралт ихсэлтийн цочмог менежментэд түгээмэл ашигладаг) орно. Эдгээр агентуудын үйлдлийн зарчим нь зангилааны эдийн симпатик тонуст үзүүлэх антагонизм үр нөлөө, дамжуулалтыг удаашруулсаны үр дүн байдаг. Кальцийн сувгийн хоригчидтой төстэй нь эдгээр нь мөн адил сөрөг инотропик үр нөлөөтэй ба улмаар зүрхний дутагдал бүхий өвчтөнд зүрхний минутын эзэлхүүнийг бууруулдаг. Илүү дэлгэрэнгүй мэдээллийг доор дурьдсан болно. Бета хоригчидын гаж нөлөөнд брадикарди, AV дамжуулалт саатах болон гипотензи орно. Бөглөрөлтөт уушигны эмгэг юмуу зүрхний архаг дутагдал бүхий өвчтөнд бета хоригчдыг болгоомжтой хэрэглэх нь зүйтэй.

Урьдаж сэрсэн тосгуурын фибрилляци юмуу трепетани нь AV зангилаа болон нэмэлт замаар хоёулангаар нь ховдолд дамжиж буй үед анхаарах шаардлагатай. AV зангилааг хориглогч агент (аденозин, кальцийн сувгийн хоригч, бета хоригч юмуу дигоксин зэрэг багтана) бүхий эмчилгээ нь ховдолын агшилтыг удаашруулахгүй байж болох ба зарим тохиолдолд ховдолын хариу урвалыг хурдасгаж болдог. Тиймээс AV зангилааг хориглогч эмүүдийг урьдаж сэрсэн тосгуурын фибрилляци юмуу трепетанийн үед хэрэглэхгүй байх нь зүйтэй (Class III, LOE C).

AV зангилааг хориглогч удаан хугацааны үйлдэлтэй агентыг хавсарч хэрэглэх үед мөн анхаарах шаардлагатай. Жишээлбэл аденозины хагас задралын хугацаа богино байдаг тул үргэлжлүүлэх шатны (дэглэмийн) эмчилгээнд хэрэв шаардлагатай бол кальцийн сувгийн хоригч юмуу бета хоригчийг авч болно. Үүний эсрэгээр кальцийн сувгийн хоригч юмуу бета хоригчийн хагас задралын хугацаа урт байдаг тул хэрэв тэднийг дараалуулж өгсөн бол брадикардиг гүнзгийрүүлдэг.

Хэм алдагдалын эсрэг эмүүд (амиодарон, прокайнамид юмуу соталол г.м)-ийг SVT-г эмчлэхэд хэрэглэж болох ч хоруу чанар өндөр, проарритмийн эрсдэлтэй байдаг тул AV зангилааг хориглогч агентууд гэж хэлэхэд хэцүү байдаг. Урьдаж сэрсэн тосгуурын хэм алдагдал бүхий өвчтөнүүдэд байж болох онцлог нь нийтлэг AV зангилааг хориглогч эмүүд эдгээр өвчтөнүүдэд эсрэг заалттай ба хэт алдагдалын эсрэг эмүүдээр зүрхний агшилтын тоог хянана. Чухал зүйл гэвэл тосгуурын фибрилляци болон трепетани зэрэг тосгуурт суурилсан SVT-ийн үед эдгээр агентуудыг хэрэглэсний үр дүнд тэдгээрийг төгсгөж болдог. Хэмийн хувиралаас үүдэлтэй тромбоэмболийн хүндрэлээс сэргийлэх болгоомжлол байхгүй үед эдгээр нь хүсмээр биш байдаг.

Өргөн бүрдэл бүхий тахикарди (Зураг 4, Хайрцаг 5, 6 болон 7)

Үнэлгээ

Ямарваа тахикардийн менежмент дэхь эхний алхам нь өвчтөний нөхцөл байдал тогтвортой юу эсвэл тогтворгүй юу гэдгийг тодорхойлох байдаг (Зураг 4, Хайрцаг 3). Өргөн бүрдэл бүхий тахикардитай тогтворгүй өвчтөнүүдийг VT-тай гэж таамаглах нь зүйтэй ба яаралтай кардиоверци хийх нь зүйтэй (Зураг 4, Хайрцаг 4). Хэрэв дефибриллятор яаралтай ашиглахад бэлэн биш байвал мониторд холбосон, тогтворгүй ховдолын тахикардитай өвчтөний цээжийг хүчтэй цохиж болно (Class Iib, LOE C).

Хэрэв өвчтөн тогтвортой обл менежментийн хоёрдугаар алхамд 12 холболттой ЭКГ хийж (Зураг 4, Хайрцаг 6 болон 7) хэмийг үнэлнэ. Энэ үед тусламж үзүүлэгч нарийн мэргэжилтний зөвлөгөө хэрэгтэй эсэхийг авч үзнэ. Хэрэв өвчтөн гэнэт тогтворгүй болбол  давхацсан кардиоверци хийх юмуу хэм алдагдал VF болж дордох эсвэл полиморфик VT  юмуу давхцаагүй VT болбол давхцаагүй дефибрилляци хийнэ.

Өргөн бүрдэл бүхий тахикарди нь QRS≥0.12сек болдогоор тодорхойлогдоно. Өргөн бүрдэл бүхий тахикардийн хамгийн түгээмэл хэлбэрүүд нь

·        VT юмуу VF

·        Гажилт бүхий SVT

·        Урьтаж сэрэлд орох тахикарди (нэмэлт замтай холбоотой юмуу нэмэлт зам хамааралт)

·        Ховдолын хэм үүсгэгчийн хэмнэл

Тахикардийн менежментийн гуравдугаар алхам нь хэмнэл жигд үү эсвэл жигд биш үү гэдгийг тодорхойлох юм. Хэм жигд, өргөн бүрдэл бүхий тахикарди нь VT юмуу гажилт бүхий SVT байх магадлалтай. Хэм жигд бус өргөн бүрдэл бүхий тахикарди нь гажилт бүхий тосгуурын фибрилляци, урьтаж сэрэлд орсон тосгуурын фибрилляци (нэмэлт зам ашиглан явагдаж буй тосгуурын фибрилляци г.м) юмуу полиморфик VT/torsade de pointes байх магадлалтай. Тусламж үзүүлэгч өргөн бүрдэл бүхий тахикардийг эмчлэх үедээ нарийн мэргэжилтний тусламж авах талаар анхаарч үзэх нь зүйтэй.

Хэм жигд өргөн бүрдэл бүхий тахикардийн эмчилгээ

Тогтвортой, ялган ангилаагүй өргөн QRS бүрдэл бүхий тахикардитай өвчтөнүүдэд өргөн бүрдэл бүхий тахикарди нь SVT юмуу VT гэдгийг тогтоохыг оролдох ба энэхүү хэмнэлт тохирсон алгоритмд үндэслэж эмчилнэ.

Хэрэв хэмнэлийн шалтгааныг тодорхойлох боломжгүй, зүрхний агшилт жигд, QRS бүрдэл мономорфик бол сүүлийн үеийн баримт нотолгоо судсаар аденозин хийх нь харьцангуй аюулгүй бөгөөд эмчилгээ болон оношилгооны ач холбогдолтой болохыг харуулж байна (Class Iib, LOE B). Хэдий тийм ч аденозиныг тогтворгүй юмуу хэм жигд бус эсвэл полиморфик өргөн бүрдэл бүхий тахикардийн үед өгөхгүй байх нь зүйтэй ба үүнийг хэрэглэх нь хэм алдагдал VF болж дордох шалтгаан болж болно (Class III, LOE C). Хэрэв өргөн бүрдэл бүхий тахикарди нь гажилт бүхий SVT болох нь батлагдвал энэ нь аденозин хэрэглэснээр түр зуур удаашрах юмуу синусын хэмнэл рүү хувирах нь илүүтэй байх ба хэрэв VT-ээс улмаас бий болсон байвал аденозин хэрэглэснээр хэмнэлд үр нөлөө үзүүлдэггүй (шалтгаан тодорхойгүй VT-ийн цөөн тохиолдолыг тооцохгүй бол). Эдгээр янз бүрийн хариу урвалыг сайтар анхаарах нь үндсэн хэмнэлийг оношлоход туслах ба тасралтгүй үргэлжлэх ЭКГ бичлэг иймэрхүү байдлаар бичигдсэн баримтыг улам баталгаажуулж өгдөг. Энэхүү баримт нь хэмнэлийг оношийг нарийн батлахад үнэлж баршгүй тус хүргэдэг. Нийтлэгээр PSVT-ийн эмчилгээнд аденозиныг өмнөхтэй ижил хэлбэрээр буюу 6мг-аар судсаар хурдан шахна. Хэрэв хэмнэл хувирахгүй бол тусламж үзүүлэгч араас нь эхний 12мг болон хоёрдахь 12мг-ийг хийж болно. Ялган ангилаагүй өргөн бүрдэл бүхий тахикардид аденозиныг хэрэглэх бол дефибрилляторыг бэлэн байлгах нь зүйтэй.

Үндсэн хэмнэлээс шалтгаалж аденозинд үзүүлэх хариу урвал янз бүр байна. Зарим судалгаагаар аденозин нь ялган ангилаагүй өргөн бүрдэл бүхий тахикардийг синусын хэмнэл рүү хувиргадаг гэж үздэг. Өөр бусад судалгаагаар VТ-тэй болох нь мэдэгдсэн өвчтөнд синусын хэмнэл рүү хувирах хувь бага байдаг ажээ. Урьтаж сэрэлд орсон тосгуурын фибрилляци бүхий аденозиноор эмчлэгдсэн өвчтөнд доор дурьдсан гаж нөлөөнүүд илэрдэг: урьтсан сэрэл үүсэлттэй байсан нь сүүлд илэрсэн нэг өвчтөнд хэмнэл ховдолын түргэн хариу урвал бүхий тосгуурын фибрилляцид хувирсан бол WPW бүхий нэг өвчтөнд хэмнэл VF хувирсан, урьтаж сэрэлд орсон тосгуурын фибрилляцитай 4 өвчтөнд хэмнэл VF рүү, VT бүхий нэг өвчтөнд хэмнэл VF рүү тус тус хувирч байжээ.

Ховдолын дээрхи гаралтай нь мэдэгдэж буй биш л бол өргөн бүрдэл бүхий тахикардийн үед верапамил эсрэг заалттай (Class III, LOE B). Хэмнэл VT-ээс улбаатай байх үеийн гаж нөлөөг 5 жижиг тохиолдолд үзүүлсэн байдаг. Верапамилаар эмчлэгдсэн VT-тай болох нь мэдэгдэж байсан 25 өвчтөний 11-д нь гүнзгийрсэн гипотензи бүртгэгджээ.

VT байх магадлалтай тогтвортой өвчтөнүүдэд судсаар хэм алдагдалын эсрэг эмүүд юмуу сонгомол кардиоверци хийх зөв зүйтэй эмчилгээний стратеги болдог. Хэрэв судсаар хэм алдагдалын эсрэг эмүүд хэрэглэх бол прокайнамид (Class IIa, LOE B), амиодарон (Class IIb, LOE B) юмуу соталол (Class IIb, LOE B) хэрэглэнэ. QT уртассан өвчтөнд прокайнамид болон соталолыг хэрэглэхээс зайлсхийх нь зүйтэй. Хэрэв эдгээр хэм алдагдалын эсрэг агентуудаас нэгийг өгч байгаа бол хоёр дахь агентийг нарийн мэргэжилтний зөвлөмжгүйгээр өгөхгүй байх нь зүйтэй (Class III, LOE B). Хэрэв хэм алдагдалын эсрэг эмчилгээ амжилтгүй болбол кардиоверци юмуу нарийн мэргэжилтний зөвлөгөө авах талаар анхаарч үзнэ (Class IIa, LOE C).

Нэгэн тохиодолын харьцуулалтаар гемодинамик тогтвортой мономорфик VT-г төгсгөл болгоход прокайнамид (10мг/кг) нь лидокайн (1.5мг/кг)-аас дээр болохыг илрүүлсэн байна. Прокайнамидыг 20-50мг/мин-аар хэм алдагдал дарангуйлагдах, гипотензи бий болох, QRS-ийн хугацаа >50% нэмэгдэх хүртэл өгөх юмуу хамгийн дээд тун 17мг/кг байна. Дуслаар хийх тохиромжтой тун 1-4мг/мин байна. Прокайнамидыг QT уртассан болон зүрхний архаг дутагдалтай өвчтөнд өгөхөөс зайлсхийх хэрэгтэй.

Эмнэлэгийн нөхцөлд хийсэн тохиолдолын судалгаагаар мономорфик VT гэж сэжиглэсэн өөрөө аяндаа гемодинамик тогтворжсон өвчтөнд судсаар соталол (100мг-ийг 5 минутын турш судсаар хийх) хийх нь лидокайн (100мг-ийг 5 минутын турш судсаар хийх) хийснээс дээр болохыг илрүүлжээ. Өөрөө аяндаа үүссэн болон өдөөгдөж үүссэн ховдолын тахиарритми бүхий 109 өвчтөнд хийгдсэн бие даасан судалгаагаар ≤5 минутын турш соталолыг 1.5мг/кг-аар дусаах нь харьцангуй аюулгүй бөгөөд үр нөлөөтэй болохыг илрүүлсэн ба ердөө 2 өвчтөнд гипотензийн шалтгаан болж байжээ. Пакетан дээр удаан дусаахыг зөвлөдөг боловч ном хэвлэлд 5 буюу түүнээс бага минутанд 1.5мг/кг-аар илүү хурдтай дусаахыг дээр гэж үздэг. QT интервал уртассан хүнд соталолыг хэрэглэхээс зайлсхийх нь зүйтэй.

Амиодарон нь мөн титэм артерийн эмгэг болон ховдолын үйл ажиллагаа муудсан өвчтөнүдэд дахин давтагдсан мономорфик VT-ээс сэргийлэх болон тэсвэртэй ховдолын хэм алдагдалыг эмчлэхэд үр нөлөөтэй. Үүнийг судсаар 150мг-аар 10 минутын турш өгөх ба тунг хэрэгтэй бол хамгийн их тун болох судсаар 2.2гр/24цаг болтол давтах нь зүйтэй. Өндөр тун нь (300мг) гипотензийн давтамж нэмэгдэхтэй холбоотой байдаг. Зарим мэдэгдлүүдэд судас идэвхит уусгагчид нь гипотензи үүсгэх шинж чанартай гэж мэдээлсэн байдаг ч саяханаас Нэгдсэн Улсад хэрэглэж эхэлсэн эмийн шинэ хэлбэрүүдэд ийм шинж чанар илрээгүй байна.

Харьцуулж үзэхэд лидокайн нь VT төгсгөхдөө прокайнамид, соталол болон амиодароноос  үр нөлөө байдаг. Лидокайн нь цочмог миокардийн шигдээс болон VT-тай өвчтөнд булчинд хийсэн үед VT-г төгсгөх байдал нь тогтвортой биш болохыг тэмдэглэгджээ. Хааяа үр нөлөөтэй байдаг тул лидокайныг мономорфик VT-ийн үеийн хоёрдугаар шатны хэм алдагдалын эсрэг эмчилгээ болгож авах нь зүйтэй. Лидокайныг 1-1.5мг/кг-аар судсаар хийж болно. Дуслаар хийх тохиромжтой хэмжээ 1-4мг/мин юм (30-50мкг/кг/минут)

Хэм жигд бус тахикарди

Тосгуурын фибрилляци болон трепетани

Үнэлгээ

Хэм жигд бус нарийн бүрдэлтэй юмуу өргөн бүрдэлтэй тахикарди нь ихэнхидээ хянагдаагүй ховдолын хариу урвал бүхий тосгуурын фибрилляци (гаж дамжуулалттай болон дамжуулалтгүй) байх магадлалтай. Бусад байж болох оношуудад MAT юмуу тархмал тосгуурын эртэдсэн агшилт бүхий синусын хэмнэл/тахикарди багтана. Хэмнэлийн онош эргэлзээтэй бөгөөд өвчтөн тогтвортой үед 12 холболттой ЭКГ хийж нарийн мэргэжилтний зөвлөгөө авахыг зөвлөдөг.

Эмчилгээ

Тосгуурын фибрилляцийн ерөнхий менежмент хурдтай ховдолын агшилтыг (агшилтын тооны хяналт) хянах болон гемодинамик тогтворгүй тосгуурын фибрилляцийг синусын хэмнэлд хувиргах (хэмнэлийн хяналт) төвлөрнө. >48 цаг үргэлжилсэн тосгуурын фибрилляци бүхий өвчтөнүүдэд кардиоэмболи болох эрсдэл нэмэгддэг боловч тосгуурын фибрилляцийн хугацаа бага байх нь энэхүү байдал тохиолдох боломжийг үгүйсгэхгүй. Цахилгаан болон эмийн кардиоверци (хэвийн синусын хэмнэлд хувиргах) оролдлогыг өвчтөн тогтворгүй биш л бол эдгээр өвчтөнүүдэд хийхгүй байх нь зүйтэй. Өөр сонгож болох стратеги бол кардиоверцийн дараа гепарин бүхий антикоагуляци эмчилгээ хийх, улаан хоолойн эхокардиографи хийж зүүн тосгуурын тромбо байхгүй болохыг батлах юм. ACC/AHA-ийн Тосгуурын фибрилляци бүхий өвчтөний менежментийн удирдамжийг үзнэ үү.

Агшилтын тооны хяналт

Гемодинамик тогтворгүй өвчтөнд яаралтай цахилгаанаар кардиоверци хийх нь зүйтэй. Илүү тогтвортой өвчтөнд өвчтөний шинж тэмдэг болон гемодинамикаар чиглүүлэгдсэн ховдолын агшилтын тооны хяналт шаардлагатай. Судсаар бета хоригч болон дилитиазем зэрэг дигидропиридины бус кальцийн сувгийн хоригч зэрэг эмүүдийг тосгуурын фибрилляци болон ховдолын хурдассан хариу урвал бүхий өвчтөнүүдэд агшилтын тооны хяналтанд зориулж сонгоно. Дигоксин болон амиодароныг зүрхний архаг дутагдалтай өвчтөний агшилтын тооны хяналтанд ашиглаж болох боловч амиодароноор синусын хэмнэлийг хувиргахад эрсдэлтэй байх болохыг анхаарч үзнэ.

Өргөн бүрдэл бүхий хэм жигд бус хэмнэлийг урьтаж сэрэлд орсон тосгуурын фибрилляци байх магадгүй гэж үзнэ. Нарийн мэргэжилтний зөвлөгөө шаардлагатай. Аденозин, кальцийн сувгийн хоригчид, дигоксин болон бета хоригчид зэрэг AV зангилааг хориглогч агентуудыг урьтаж сэрэлд орсон тосгуурын фибрилляци бүхий өвчтөнд хэрэглэхээс зайлсхийнэ. Учир нь эдгээр эмүүд нь ховдолын хариу урвал парадоксиал байдлаар нэмэгдэх шалтгаан болж болдог. Нийтлэгээр урьтаж сэрэлд орсон тосгуурын фибрилляци бүхий өвчтөнүүд зүрхний цохилт маш хурдан болох байдлаар илэрдэг тул яаралтай цахилгаан кардиоверци хийх шаардлагатай. Цахилгаан кардиоверци хийх боломжгүй юмуу үр дүнгүй үед эсвэл тосгуурын фибрилляци дахин давтагдвал хэмнэлийг хянах агентууд (доор тайлбарласан)-ыг ашиглах нь агшилтын тооны хяналт болон хэмнэлийг тогтворжуулахад хоёуланд нь тустай байж болно.

Хэмнэлийн хяналт

Тосгуурын фибрилляцийг төгсгөл болгоход янз бүрийн агентууд (эмийн болон химийн кардиоверци) үр нөлөөтэй гэж үздэг боловч тэдгээрийн хооронд амжилттай байдал нь янз бүр бөгөөд бүгд парэнтерал хэлбэрээр байдаггүй. Нарийн мэргэжилтнээс зөвлөгөө авахыг зөвлөдөг.

Полиморфик (Хэм жигд бус) VT

Полиморфик (хэм жигд бус) VT нь VF-ийн үед хэрэглэдэгтэй адил стратеги бүхий яаралтай дефибрилляцийг шаарддаг.

Дахин давтагдсан полиморфик VT-ээс сэргийлэх эмийн эмчилгээ VT-ийн үндсэн шалтгаан болон синусын хэмнэлийн үед урт QT интервал илэрсэн, илрээгүйд  чиглэсэн байна.

Хэрэв синусын хэмнэлийн үед урт QT интервал ажиглагдвал эхний алхам бол QT интервалыг уртасгагч эмүүдийг зогсоох юм. Электролитын тэнцвэргүйдэл болон бусад цочмог нөлөөлөх хүчин зүйлсийг засна (эмийн тун хэтрэлт болон хордлого зэрэг: “Хордлоготой холбоотой зүрх зогсолт” гэсэн 12.7 хэсгийг үзнэ үү). Torsade de pointes VT (урт QT интервалтай холбоотой полиморфик VT)-г эмчлэхэд магнезмийг түгээмэл ашигладаг боловч энэ нь уртассан QT интервал бүхий өвчтөнүүд дэхь үр нөлөөг ажигласан зөвхөн 2 ажиглалт судалгаагаар дэмжигдсэн байдаг. Нэг насанд хүрсэн хүний тохиолдолд изопротеренол юмуу ховдолын хэм үүсгэгч нь брадикарди болон эмээр өдөөгдсөн QT уртсалт бүхий torsade de point-ийг төгсгөл болгоход үр дүнтэй болох нь ажиглагджээ. Гэр бүлийн урт QT хамшинжтэй холбоотой полиморфик VT нь судсаар магнезм хийх, хэм үүсгэгч тавих болон бета хоригчидоор эмчлэгдэж боломжтой ба изопротеренолоос зайлсхийнэ. Олдмол урт QT хамшинжтэй холбоотой полиморфик VT нь судсаар магнезм хийж эмчлэгдэх боломжтой. Полиморфик VT нь брадикардитай хавсарсан юмуу хэмнэлийн үед түр зогсолт илэрсэн бол нэмэлтээр хэм үүсгэгч тавих юмуу судсаар изопротеренол хийх талаар бодолцож үзнэ.

Уртассан QT интервал байхгүй үед полиморфик VT-ийн хамгийн түгээмэл шалтгаан нь миокардийн ишеми байдаг. Энэ үед судсаар амиодарон юмуу бета хоригч хийх нь хэм алдагдал дахилтын давтамжийг бууруулдаг (Class IIb, LOE C). Миокардийн ишемийг бета хоригчоор эмчлэх нь зүйтэй ба дахин судасжуулалт бүхий яаралтай зүрх сэтгүүрдэлт хийх талаар анхаарна. Хэвийн QT интервал бүхий өвчтөнүүдэд полиморфик VT-ээс сэргийлэхэд магнезм үр нөлөөтэй байх магадлалгүй (Class IIb, LOE C) боловч амиодарон үр нөлөөтэй байж болно (Class IIb, LOE C).

Полиморфик VT-ийн ишеми болон урт QT хамшинжээс тусдаа бусад шалтгаанууд нь катехоламинэргик VT (энэ нь бета хоригчид хариу үзүүлэх боломжтой) болон Бругада хамшинж (энэ нь изопротеренод хариу үзүүлдэг) юм.

Эх сурвалж:

Part 7.3: Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia / Tachycardias