Гялтангийн шүүдэсжилтийн оношлогооны зарчим

Түлхүүр үг

Гялтангийн шүүдэсжилт, оношлогоо, цитологи, торакоскопи

Хураангуй

Өргөн хүрээний өвчин эмгэгүүд гялтангийн хөндийд шингэн хуримтлагдах шалтгаан болж болдог. Гялтан нь гадаад орчинтой шууд харьцах харьцаа байдаггүй биеийн дотоод хөндий тул гялтангийн шүүдэсжилт нь оношлогооны томоохон асуудал болдог. Энэхүү өгүүлэл нь гялтангийн шүүдэсжилт илэрсэн өвчтөнүүдийн шинжилгээг практикт хялбар, дөхөм болгоход чиглэсэн болно. Энэ нийтлэл гялтангийн шүүдэсжилтийг нарийн оношлох, оношлогоонд зарцуулах хугацааг багасгахад туслах хэдий ч хамгийн гол нь инвазив шинжилгээг багасгаж байгаа юм.

 
Удиртгал

Гялтангийн хөндий нь хэвийн үед 7-16мл шингэн агуулж байдаг. Гялтангийн хөндийд ямар нэг шингэн хурах нь шингэний нийлэгжилт шимэгдэх хурдаас хэтэрсний үр дүн байдаг. Өвчтөнд эхэн үед илрэх дагалдах шинж тэмдэг байдаггүйгээс гялтангийн шүүдэсжилт томоохон оношлогооны асуудал болдог. Олон тооны өвчин эмгэг гялтангийн шүүдэсжилтийн шалтгаан болж болно. Гялтангийн шүүдэсжилт үүсгэх янз бүрийн эмгэг жамын механизм байдгийг дурьдвал: гидростатик даралтын зөрүү нэмэгдэх (трансудат), хэсэг газрын үрэвсэлт/нэвчилтэт процессийн улмаас гялтангийн судаснуудын нэвчимхий чанар нэмэгдэх (эксудат), механик бөглөрлийн улмаас лимфийн дренаж буурах, онкос даралт буурах. Гялтангийн шүүдэсжилт бүхий өвчтөнүүдэд оношийг оновчтой тавихаас өмнө цаг хугацаа алдах нь бий. Учир нь гялтангийн хөндийтэй шууд харьцах боломжгүй байдаг нь оношлогоог төвөгтэй болгодог. Энэхүү нийтлэлийн зорилго нь гялтангийн шүүдэсжилт эхэлж илэрсэн өвчтөнүүдийн шинжилгээ, оношлогоог практикийн хувьд сайжруулахад чиглэсэн юм. Ингэснээр оношийг нарийн тогтоох, цаг хугацаа хэмнэх, хамгийн гол нь инвазив шинжилгээний аргыг хамгийн бага болгоход туслах болно.

Эмнэлзүйн өгүүлэмж ба үнэлгээ

Гялтангийн шүүдэсжилт эхэн үедээ түүнтэй холбоотой шинж тэмдэгтэй болон шинж тэмдэггүй илрэхийн зэрэгцээ өмнө нь таамаглаж болох шалтгаантай болон шалтгаангүйгээр илэрнэ. Түүнчлэн гялтангийн шүүдэсжилт өмнө нь мэдэгдэж байсан өвчний хөгжил, давшилтын улмаас бий болдог. Тиймээс нарийвчилсан өгүүлэмж бүхий эхний шатны эмнэлзүйн үнэлгээ нь гялтангийн шүүдэсжилтийн байж болох үндсэн шалтгааныг магадлахад чиглэсэн байна. Оношилгооны хандлага өвчтөний эмчилгээтэй адил тохиолдол тус бүрт өвөрмөц байна. Практикийн хувьд хоёрдугаар шатанд хоёр талын гялтангийн шүүдэсжилт үү, трансудат мөн эсэх, улмаар торацентез хийх шаардлагатай эсэхийг анхаарч үзнэ.

Гялтангийн шүүдэсжилтийн шалтгаан нь гялтангийн, уушигны эсвэл уушигнаас гадна гаралтай байж болно (Хүснэгт 1). Шинж тэмдэгүүд амьсгалын эрхтэн системд өвөрмөц эсвэл өвөрмөц бус байх нь бий. Амьсгаадалт давамгайлах боловч өвөрмөц биш, амьсгалын эрхтэн системийн зүгээс гарах шинж тэмдэг гялтангийн шүүдэсжилттэй хавсрах ба ихэнхдээ давшингуй муудах шинжтэй байна. Малигнант гялтангийн шүүдэсжилт бүхий өвчтөнүүдийн 50-иас дээш хувьд дээрх байдлаар шинж тэмдэг илэрнэ. Их хэмжээний гялтангийн шүүдэсжилтийн улмаас амьсгаадалт үүсэх эмгэг жам бүрэн тодорхойгүй байгаа боловч хэд хэдэн хүчин зүйл үүнд оролцож болно; үүнд цээжний ханын уян чанар буурах, голт эсрэг тал руу түлхэгдэх, тухайн шингэн хурсан талын уушигны эзэлхүүн буурах, уушиг болон цээжний ханын рефлекст идэвхижил зэрэг орно.

Хүснэгт 1. Гялтангийн шүүдэсжилтийн шалтгаанууд

Трансудат

        Зүрхний архаг дутагдал

        Элэгний цирроз

        Бөөрний дутагдал

        Нефротик хамшинж

        Гипоальбуминеми

        Ателектаз

        Гипотироидизм

        Уушигны эмболизм (10-20%)

        Хорт хавдар (5%)

Эксудат

        Парапневмонийн шүүдэсжилт – эмпиема

        Хорт хавдар

        Мезотелиома

        Сүрьеэ

        Уушигны эмболизм

        Холбогч эдийн өвчин

        Панкреатит

        Эмээр өдөөгдсөн

        Титэм артерийн судас залгах мэс заслын дараах

        Хилоторакс

        Улаан хоолойн урагдал

        Асбестоз хамааралт хоргүй плеврит

        Өрцний доорхи буглаа

        Парагонимиаз

        Өндгөвчний хэт идэвхижлийн хамшинж

        Шар-хумсны хамшинж

Цээжний өвдөлт илрэх нь оношлогооны ач холбогдолтой бөгөөд энэ нь гялтангийн халдвар, мезотелиома, уушигны шигдээс зэрэг эксудат байж болохыг илтгэх үрэвсэлт процессийн зэрэглэлийг илтгэнэ. Цустай ханиах нь мөн адил гялтангийн шүүдэсжилттэй холбоотой эндотрахеал/эндобронхиал гэмтэл эсвэл уушигны эмболизмийн оношлогоонд тусална. Ханиалгалт нь өвөрмөц бус шинж тэмдэг. Өвчтөний өгүүлэмж мөн хэрэгтэй мэдээллийг өгдөг. Үүнд мезотелиомаг сэжиглэх асбестозод өртөж байсан өгүүлэмж юмуу эмээр өдөөгдсөн гялтангийн шүүдэсжилт гэх мэт. Өвөрмөц өртөлтүүдийг өвчтөн өөрөө анзаарахгүй байж болох ч энэ нь дүгнэлт гаргахад чухал бөгөөд хэдийгээр зарим үед бэрхшээлтэй байдаг ч ямар нэг мэргэжлээс шалтгаалах өртөлтийг заавал тэмдэглэж авна. Заримдаа оношлогдохгүй байгаа гялтангийн шүүдэсжилтийн шалтгаан нь эмүүд байдаг. www.pneumotox.com сайтад гялтангийн шүүдэсжилтийн шалтгаан болдог эмийн бараг бүх жагсаалтыг гаргасан байдаг.

Хүснэгт 2. Гялтангийн шүүдэсжилтийн шалтгаан болдог түгээмэл эм ба эмчилгээнүүд

Амиодарон

Бромокриптин

Карбамазапин

Циклофосфамид

Эргот

Гранулоцитийн клон идэвхижүүлэгч хүчин зүйл

Метотрексат

Нитрофурантоин

Пенцилламин

Фенитоин

Прокайнамид

Пропилтиоурацил

Туяа эмчилгээ

Сульфамид

Биемахбодын өвөрмөц бус шинж тэмдэг, жишээ нь халуурах, шөнө хөлрөх, турах, анорекси, өдрийн идэвхижил буурах зэрэг нь гялтангийн шүүдэсжилттэй холбоотой байж болно. Уушигны болон уушигнаас гаднах өвчин эмгэгүүд ижил шинж тэмдэгээр илрэх нь бий. Хорт хавдарууд жишээ нь уушигны хорт хавдар, хөхний хорт хавдар, ходоодны хорт хавдар, өндгөвчний хорт хавдар болон лимфома зэрэг нь өвчний эхний шинж тэмдэг болж эсвэл өвчин эмгэг гүнзгийрэх үеийн шинж тэмдэг байдлаар гялтангийн шүүдэсжилтийг үүсгэнэ. Холбогч эдийн эмгэгүүд мөн адил гялтангийн шүүдэсжилттэй холбоотой байна.

Бодит үзлэгийг бүрэн гүйцэд хийх ёстой ба шинж тэмдэгүүд хайснаар оношлогооны ач холбогдолтой сэжимүүдийг өгнө. Цээжний бодит үзлэгт илэрсэн гялтангийн хамшинж нийтлэгээр цээжний рентгенээр батлагддаг ба энэ нь гялтангийн шүүдэсжилтийн тархалтыг илтгэдэг. Өвчтөнүүдийн ойролцоогоор 25% нь шинж тэмдэггүй байх ба гялтангийн шүүдэсжилт урьдчилан сэргийлэх цээжний рентгенээр илэрдэг. Эмнэлзүйн үнэлгээгээр олж авсан шинж тэмдэгүүд болон өгүүлэмжийн нийлбэрээр хамгийн багадаа нийт тохиолдолын 75%-д ялган оношилгоо хийх боломжтой ба трансудат юмуу эксудат байж болохыг хооронд ялгаж болно. Хүснэгт 1-д гялтангийн шүүдэсжилтийн шалтгааныг харууллаа.

Дүрслэл оношилгоо

Цээжний рентген

Гялтангийн шингэн >200мл болсон үед эгц байрлал дэхь цээжний рентген эмгэг өөрчлөлттэй болдог. Түүнчлэн шингэний хэмжээ 50мл-ээс хэтэрсэн үед хажуу байрлалын рентгенд хавирга-өрцний хойд өнцөг мохоо болдог. Их хэмжээний, массив шүүдэсжилт илрэх нь малигнант шалтгаантай байна. Улмаар цээжний рентгенд нэмэлт гэмтэлүүд, үүнд гялтангийн (гялтангийн зузааралт, товруу, масс г.м) болон уушигны паренхимийн (нягтрал, ателектаз, хавдар, тархмал торлог-зангилаат г.м) эсвэл голтын (томрол г.м) гаралтай гэмтэлүүд илрэх ба эдгээрийг шууд оношлох боломжтой.

Цээжний хэт авиа

Хэт авиа нь 5-50мл хүртэл бага хэмжээний гялтангийн шингэн үүссэн үед илрүүлэх ба шүүдэсжилтийг оношлоход 100% мэдрэг арга юм. Хэт авианы давуу тал нь жижиг, уутлагдсан шүүдэсжилтийг илрүүлэх юм. Уутлагдсан, фиброз таславч үүссэн шүүдэсжилт цээжний рентгенд масс маягийн гэмтэл мэт харагддаг. Цээжний хэт авиа нь энэ тохиолдолд тустай байдаг (зураг 1). Хэт авиа нь мөн париетал гялтан болон цээжний ханатай холбоо, хамаарал бүхий хавдарыг илрүүлж, чухал ач холбогдолтой оношилгооны биопсиг чиглүүлж өгч, хүндрэл болон үнэ өртөгийн хувьд бага байдаг. Гялтангийн шүүдэсжилтийг илрүүлэх, оношлоход цээжний хэт авиа өвчтөний орны хажууд хэрэглэж болох чухал хэрэгсэл болдог. 

Зураг 1. 44 настай эрэгтэй өвчтөний цээжний хэт авиан шинжилгээнд олон тооны уутлагдсан шингэн илэрсэн байна.

Цээжний СТ

Цээжний СТ нь гялтангийн зайг бүрэн дүүрэн дүрслэхэд гаргуун чадамжтай. СТ нь мөн уушигны паренхим болон голтыг нэгэн зэрэг дүрслэх давуу талтай. СТ нь гялтангийн зузааралтаас гялтангийн шингэнийг ялгах, гялтан болон цээжний ханыг хамарсан хэсэг газрын массыг тодорхойлоход цээжний рентген болон хэт авиа хоёулангаас нь илүү мэдрэг байдаг. Бусад цээжний дотоод бүтцүүдтэй гялтангийн зайг холбоо хамааралтай авч үзэж, илүү нарийвчилсан мэдээлэл авах шаардлагатай үед СТ нь хэт авианаас илүү байна. 

Зураг 2. 76 настай эмэгтэй өвчтөний цээжний СТ-д париетал болон висцерал гялтанг хоёуланг нь хамарсан гялтангийн зузаарал бүхий эмпием илэрсэн нь.

MRI

Орон зайн нарийвчлал муу, хөдөлгөөнөөс хамаарсан артифакт гардаг зэргээс шалтгаалж гялтангийн эмгэгийг оношлоход MRI хязгаарлагдмал үүрэгтэй байдаг. Судсаар гадолиниум тодосгогч шахсаны дараах T1- weighted дүрслэл зарим үед гялтангийн эмгэгийг илрүүлэхэд тустай байдаг.

Гялтангийн торацентез

Гялтангийн шүүдэсжилт бүхий бүх өвчтөнд торацентез хийхгүй байхыг хичээх нь зүйтэй. Зүрх, бөөр, элэгний дутагдал зэрэг өгүүлэмж болон эмнэлзүйн илрэлээр трансудатив шүүдэсжилттэй болох нь тодорхой байгаа өвчтөнүүдэд тохирох эмчилгээ үр дүнгүй байсан ч торацентез хийхгүй байх нь зүйтэй. Хурдан хугацаанд эксудатив шүүдэсжилт үүсдэг уушигны шигдээс, панкреатит болон холбогч эдийн эмгэгтэй өвчтөнүүдэд гялтангийн шингэний анализ хийнэ.

Light-ийн шалгуур (хүснэгт 3)-аар эксудат эсвэл трансудатыг батлах шаардлагатай үед гялтангийн шингэнд гялтангийн лактатдегидрогеназа болон уургийн шинжилгээ хийх, гялтангийн рН, грамаар будах, хүчилд тэсвэртэй бацилл илрүүлэх болон өсгөвөрлөх, цитологийн шинжилгээ хийх зэрэг үед торацентез хийх талаар авч үзнэ. Гялтангийн шингэний шинжилгээ хийгдсэн байх нь шүүдэсжилт хаанаас эх үүсвэртэй болох талаар чухал мэдээлэл өгдөг. 
 

Хүснэгт 3. Эксудат болон трансудатыг ялган оношлох Light-ийн шалгуур

Хэрэв доор дурьдсан шалгууруудын нэг юмуу түүнээс их нь байвал гялтангийн шингэнийг эксудат гэж үзнэ

            Гялтангийн шингэний уураг/сийвэнгийн уургийн харьцаа >0.5

Гялтангийн шингэний ЛДГ/сийвэнгийн ЛДГ харьцаа >0.6 

Гялтангийн шингэний ЛДГ сийвэнгийн хэвийн ЛДГ-ийн дээд хэмжээнээс гуравны хоёроор их байх

Гялтангийн шингэний харагдах байдал

Гялтангийн шингэний харагдах байдал ашигтай байж болно. Их хэмжээний, цусархаг, сероз-цусархаг гялтангийн шүүдэсжилт хорт хавдарын гаралтай байх магадлалтай. Идээ байх нь гялтангийн эмпиемийн үед өвөрмөц бөгөөд үүлэрхэг шингэн нь парапневмонийн эсвэл эмпиемийн гаралтай гялтангийн шүүдэсжилтээс улбаатай байдаг. Шоколад эсвэл желатин төст гялтангийн шингэн нь парагонимиазийн үр дүнд бий болсон байж болно. Ногоон өнгөтэй шингэн нь ревматоид шүүдэсжилтийг илтгэх ба сүү шиг байвал хилотораксыг илтгэнэ. Трансудат ихэвчлэн тунгалаг, цайвар шар өнгийн шингэн байна. Гялтангийн шүүдэсжилтийн үнэр мөн чухал үүрэгтэй учир нь эвгүй үнэртэй байх нь анаэроб бактерийн халдварыг илтгэнэ.

Гялтангийн шүүдэсжилтийн биохимийн шинжилгээ

Бухимдал үүсгэдэг хамгийн эхний асуулт бол энэ шингэн эксудат мөн үү? гэдэг асуулт юм. Ихэнх тохиолдолд хариултыг гялтангийн шингэний уураг өгдөг. Хялгасан судасны нэвчимхий чанар нэмэгдсэн юмуу лимфийн дренаж гажуудсаны улмаас эксудатад уургийн концентраци өндөр (>30г/л) байна. Сийвэнгийн уургийн түвшин эмгэг өөрчлөлттэй тохиолдолд эсвэл гялтангийн шингэний уургийн түвшин 30г/л-т ойрхон байгаа үед Light-ийн шалгуураар гялтан болон сийвэнгийн ЛДГ-ийн харьцаа эксудатыг оношлоход өндөр мэдрэг (98%), өвөрмөц чанар 83% байна. Өнөөд үед трансудатыг эксудатаас ялгах Light-ийн шалгуур шиг өндөр нарийвчлалтай параметр байхгүй байна. Хэдий тийм ч ховор тохиолдолд энэ нь трансудатив шүүдэсжилтийг эксудатив шүүдэсжилт гэж тодорхойлдог ба ялангуяа диуретикээр эмчлэгдэж буй зүрх болон бөөрний дутагдалтай өвчтөнүүдэд ингэж тодорхойлох нь бий. Иймэрхүү тохиолдолд гялтангийн холестролыг тодорхойлох зэрэг бусад шалгуурыг зөвлөдөг. Энэ үзүүлэлт >60мг/дл (1.55ммол/л) байх нь эксудатыг илтгэнэ.

Бактерийн метаболизмын улмаас гялтангийн шингэний рН багасдаг (<7.3) ба энэ нь ихэвчлэн гялтангийн шингэний глюкоз буурах (<3.3ммол/л) эсвэл гялтангийн шингэн сийвэнгийн глюкозын харьцаа буурах <0.5-тай холбоотой байна. Энэхүү хослол нь парапневмонийн гялтангийн шүүдэсжилт болон эмпиемийн үед харьцангуй өвөрмөц байх боловч ревматоид, чонон ярын гаралтай гялтангийн шүүдэсжилт, хавдарын эсийн метаболизмын улмаас бий болсон хорт хавдарын гаралтай гялтангийн шүүдэсжилтийн үед мөн ажиглагдаж болно. Гялтангийн шингэн сийвэнгийн ревматоид факторын харьцаа ≥1 байх нь эмнэлзүйд энэхүү өвчний шинж тэмдэг илэрсэн өвчтөнд ревматоидын гаралтай шүүдэсжилт гэсэн оношийг батална. Системийн чонон ярын шалтгаантай гялтангийн шүүдэсжилт бүхий өвчтөнүүд ихэвчлэн гялтангийн шингэн сийвэнгийн бөөмийн эсрэг эсрэгбиеийн харьцаа >1 байдаг. Гялтангийн шингэн дэх хавсаргын түвшин ревматоид болон чонон ярын гаралтай шүүдэсжилтийн хоёулангийнх нь үед бага байна. Ревматоид артрит болон системийн чонон ярын гаралтай гялтангийн шүүдэсжилт ихэнх тохиолдолд тухайн өвчинд тохирох эмчилгээг хийхэд арилдаг.

Гялтангийн дотоод дахь амилаза нэмэгдэх нь панкреатитаас улбаатай шүүдэсжилтийн үед өвөрмөц боловч улаан хоолойн урагдлын шалтгаантай гялтангийн шүүдэсжилтийн үед мөн илэрч болно. Цээжний гуурс хавдар юмуу гэмтэлийн улмаас урагдах, бөглөрөх зэрэг нь хилоторакст хүргэх ба гялтангийн шингэн өвөрмөц сүүн өнгөтэй болно. Гялтангийн шингэнд триглицеридийн түвшинг тодорхойлсноор хилотораксыг батлах ба энэ нь >110мг/дл-ээс их болж, хиломикрон агуулсан, холестролын талст агуулаагүй байна.

Гялтангийн шингэний микробиологийн шинжилгээ

Нийт тохиолдолын 57%-д пневмони нь эксудатив гялтангийн шүүдэсжилттэй холбоотой байж залуу өвчтөнүүд дэхь гялтангийн шүүдэсжилтийн хамгийн түгээмэл шалтгаан болдог. Антибиотик эмчилгээ хийхэд засрал авдаг боловч зарим нь гялтангийн хөндийн халдвар болж даамжирдаг. Хүндрэл бүхий парапневмонийн шүүдэсжилтийн эмчилгээд ач холбогдол өгөхүйц дэвшил гарсан нь гялтангийн дотоодод фибринолитикуудыг хэрэглэх гэж үзэж байна. Эмпиемийн улмаасх нас баралт 15% байдаг ба эдгээр өвчтөнүүдийн 40%-д нь мэс засал шаардлагатай байдаг. Учир нь эмийн эмчилгээ үр дүнгүй байдаг.Тиймээс эдгээр өвчтөнүүдийг яаралтай илрүүлэх нь чухал.

Гялтангийн халдварын оношилгоонд торацентез амин чухал. Эмпием болон уутлагдсан шүүдэсжилтийн үед аспираци хийх төвөгтэй байж болно. Эмпием юмуу уутлагдсан шүүдэсжилтийн үед аспираци хийх нь бэрхшээлтэй байж болно (Зураг 3). Иймэрхүү тохиолдолуудад цээжний хэт авиаг гялтангийн шингэний байрлалыг тогтооход ашиглах нь зүйтэй. Шингэний харагдах байдлыг заавал тэмдэглэх ба дээжийг Грамын аргаар будаж өсгөвөрлөнө. Өөр нэг дээжийг гепарин бүхий тариурт цуглуулж цусны хийн машинаар гялтангийн шингэний рН тодорхойлно. Гэхдээ идээт бус гялтангийн халдварын үед энэ аргыг хэрэглэнэ. Халдварын 30%-д гялтангийн шингэний өсгөвөр сөрөг байдаг. Учир нь өвчтөн аль хэдийн урьдчилсан антибиотик эмчилгээ авсан байдаг. Цусны өсгөвөрийн лонхонд шингэний дээжийг анализ хийснээр оношилгооны нарийвчлал нэмэгдэж болно.

Илэрхий идээт гялтангийн шингэн байх эсвэл Грамаар будах, өсгөвөрлөхөд микроб илэрвэл оношийг батална. Эдгээр шалгууртай тохирохгүй тохиолдолд өвчтөнд эмнэлзүйн шинж тэмдэг илрэхийн зэрэгцээ гялтангийн шингэний рН<7.20 байвал гялтангийн халдвар байх магадлалтай. Олон тооны уутлагдсан шингэн бүхий гялтангийн халдвар болон Proteus mirabilis-ийн халдварын үед аль нэг хэсгээс аспираци хийсэн шингэний рН>7.20 байх нь хүндэрсэн парапневмонийн шүүдэсжилтийг үгүйсгэхгүй бөгөөд гялтангийн шингэний ЛДГ нэмэгдэж (>1000IU/l), глюкоз багассан (<35мг/дл) байвал гялтангийн халдвар байх магадлалтай.

Нийгмээс шалтгаалсан халдварын хамгийн түгээмэл шалтгаанд Streptococcus milleri-ийн бүлэг (үүнд S.intermedius, S.constellatus, S.inonia орно), Streptococcus pneumoniae болон staphylococci орох ба заримдаа анаэробуудтай холбоотой байх нь бий. Харьцангуй түгээмэл бус организмуудад streptococci, enterobacteria, Haemophilus influenza, Pseudomonas spp, сүрьеэ болон Nocardia орно. Эмнэлэгээс шалтгаалсан халдвар нь ихэвчлэн пневмони, мэс засал, гэмтэл юм уу гялтанд хийгдсэн процедураас улбаатай байх ба метициллинд тэсвэртэй Staphylococcus aureus болон энтеробактери түгээмэл шалтгаан болдог.

Сүрьеэгийн шүүдэсжилтийн үед шингэний наац болон өсгөвөр бага мэдээлэл өгдөг (тус тус 10-20% болон 25-50% байна). Гялтангийн шингэний өсгөвөр болон биопси нь оношийг 90% хүртэл сайжруулдаг. Гялтангийн шингэний аденозин деаминаза (ADA) нэмэгдэж болох боловч өвөрмөц бус бөгөөд ХДХВ-ийн халдварын үед сөрөг байдаг ба өндөр тархалт бүхий бүс нутагт ач холбогдолтой байдаг. Лимфоцит болон ADА хамт нэмэгдэх нь сүрьеэгийн плевритийн үед 95% мэдрэг, 89% өвөрмөц байна. Туберкулины сорил эерэг, лимфоцит давамгайлсан эксудат бүхий оношлогдоогүй, дахин давтагдсан шүүдэсжилтийн үед сүрьеэгийн эсрэг эмчилгээ хийх нь зүйтэй. 

Зураг 3. 36 настай эрэгтэй, парапневмонийн шүүдэсжилтээр хүндэрсэн өвчтөнд торакоскопи хийх үед уутлагдсан шингэн илэрсэн нь.

Гялтангийн шингэний цитологи шинжилгээ

Эсийн шинжилгээ нь оношилгоонд багахан мэдээлэл өгдөг. Гялтангийн шингэний лимфоцитоз нь хорт хавдар болон сүрьеэгийн шүүдэсжилтийн үед түгээмэл боловч ревматоид эмгэгүүд, лимфома, саркоидоз болон хилотораксын үед мөн адил нэмэгдэж болно. Эозинофил давамгайлсан (>10%) гялтангийн шүүдэсжилт ихэвчлэн хоргүй, гялтангийн зай дахь цус юм уу агаартай холбоотой байх боловч энэ нь тохиолдолын 10%-д хорт хавдартай холбоотой байдаг тул бүрэн шинжилгээ шаардлагатай болдог. Гялтангийн шингэний эозинофилезийн шалтгаанд парапневмонийн шүүдэсжилт, хоргүй асбестозийн гаралтай гялтангийн шүүдэсжилт, Churg-Strauss хамшинж, уушигны шигдээс, паразитийн гаралтай эмгэг болон эмүүд орно. Титэм артерийн залгаас нь мөн адил эрт үеийн зүүний хазайлт, цусархаг, эозинофил давамгайлсан гялтангийн шүүдэсжилтийн шалтгаан болох ба үүний араас хожуу үед жижиг лимфоцит давамгайлсан шүүдэсжилт бий болдог.

Шүүдэсжилтээс авсан эсүүдийн морфологийн анализ нь хорт хавдарыг оношлоход хангалттай бус. Ихэнх тохиолдолд атипичны мезотел эсүүд болон үсэрхийлэл бүхий карциномын эсүүдийг хооронд нь ялгах боломжгүй байдаг. Үсэрхийлэл бүхий хорт хавдарын анхдагч байрлалын талаар магадлахад гурван хүчин зүйл шийдвэрлэх үүрэгтэй: үүнд 1. шүүдэсжилтэнд илэрсэн эсийн төрөл, 2. өвчтөний нас болон хүйстэй холбоо хамааралтай шүүдэсжилтийн байрлал, 3. алсын байрлалд хавдар илэрсэн эсэх. Хэрэв эдгээр гурван шийдвэрлэх мэдээлэл байхгүй бол энэхүү төвөгтэй асуудлыг шийдэхийн тулд цитолоигийн шинжилгээг нэг бүрчлэн сайтар тайлбарлаж, иммунцитохими зэрэг нэмэлт аргуудыг ашиглах хэрэгтэй болно.

Гялтангийн шингэний цитологи нь хорт хавдарын гаралтай гялтангийн шүүдэсжилт гэсэн оношийг тавих энгийн, шийдвэрлэх арга болдог. Карциноматозын шүүдэсжилтийн нийт тохиолдолын 60%-д нэг удаагийн гялтангийн шингэний цитологийн дээжээр хорт хавдарын шүүдэсжилтийг оношилж болох боловч мезотелиомаг 20-30% оношилно. Хэрэв цитологийн шинжилгээг давтаж анализ хийвэл дээрх магадлал яльгүй нэмэгдэж болно. Цитологийн шинжилгээгээр онош тогтоох байдал аденокарциномын үед өндөр байх ба наац болон блок ашигладаг. Гялтангийн шингэний онош тогтоох байдал янз бүрийн тохиолдолуудад өргөн хүрээтэй байна. Оношилгооны чадамж өвчний тархалт, анхдагч хорт хавдарын шинж чанар зэрэг хүчин зүйлээс шалтгаалдаг. Иммунгистохимийн хучуур болон булчирхайлаг эдийн маркерууд нь хучуур эдийн хорт хавдарыг батлах, аденокарциномаас мезотелиомаг ялган оношлоход тусална.

Бусад маркерууд

Карциноэмбрион антиген CA-125, CA-19-9, CYFRA 21-1, өвөрмөц бус энолаза зэрэг хэд хэдэн хавдарын маркеруудыг хорон гялтангийн шүүдэсжилт бүхий өвчтөнүүдэд шинжилж болно. Гялтангийн шүүдэсжилтийн ялган оношилгоонд эдгээр хавдарын маркеруудын хэрэгцээтэй эсэх талаар маргаантай байгаа боловч зарим авторууд гуурсан хоолойн гаралтай карциномаас улбаатай гялтангийн шүүдэсжилтийн оношилгоонд өвөрмөц хавдарын маркеруудыг ашиглахыг сайшаадаг. Байж болох хандлага чиглэл бол энэхүү сорилыг цитологи шинжилгээ сөрөг, эмнэлзүйн тавилан сэжигтэй өвчтөнүүдийн популяцид хийх нь зүйтэй юм.

Цочмог үеийн уураг, онкогенез, үрэвсэлийн үеийн цитокинууд, матриксын металлопротейназа зэрэг олон тооны шинэ маркеруудын судалгааг трансудат эксудатыг ялгах, хорон болон хоргүй гялтангийн шүүдэсжилтийг хооронд ялгахад хийгдсэн байдаг. Эдгээрийн зарим нь гялтангийн шүүдэсжилтийн ялган оношилгоонд тохиромжтой маркерууд боловч мэдрэг бус, өвөрмөц бус, үнэ өртөг болон цаг хугацаа хэмнэх, хялбар хийгдэх стандарт сорил болгох боломж бага байгаа юм. Хорон гялтангийн шүүдэсжилтийн үеийн биохимийн болон биологийн маркерууд түүнчлэн сийвэнгийн маркерууд нь өвчний оношилгоо болон өвчтөний тавиланг урьдчилан тооцоход уламжлалт цитологийн шинжилгээг орлож чадахгүй байна.

Гялтангийн биопсийн процедур

Сохроор авах гялтангийн биопси

Хорон гялтангийн шүүдэсжилтийн үед сохроор авсан гялтангийн биопсийн оношилгооны чадамж гялтангийн цитологи шинжилгээтэй адил байна. Эдгээр хоёр техникийг хослол нь оношилгооны чадамжийг сайжруулдаг гэж үздэг. Сохроор авсан гялтангийн биопсийн оношилгооны чадамжийг бага байдаг нь гялтанд бага хэмжээтэй тархсан өвчний эхэн үе, гялтангийн зүү хүрэхгүй хэсэгт байрласан хавдарууд, висцерал гялтанг хамарсан байх, эмчийн туршлага зэргээс улбаатай байна. Хорон гялтангийн шүүдэсжилтийн үед сохроор авсан биопсийн оношилгооны чадамж авсан дээжийн тооноос хамаарч нэмэгддэг ба оновчтой онош тавихад хамгийн багадаа 4 биопсийн дээж авсан байх хэрэгтэй. Гялтангийн инвази давамгайлах байдлаар цээжний суурь хэсгээр байрласан бол дээжийг хавирганы гялтангийн доод хэсгээс авахыг зөвлөдөг. Ингэснээр оношилгооны амжилт өндөр байна.

Хоргүй гялтангийн шүүдэсжилтийн үед сохроор авах гялтангийн биопсийн оношилгооны чадамж шалтгаанаас хамаардаг. Сүрьеэгийн шүүдэсжилтийн үед оношилгооны оновчтой байдал 100% байдаг ба энэ нь хүчилд тэсвэртэй бактерийн өсгөвөр, түүнчлэн гялтангийн ADA болон лимфоцит/нейтрофилийн харьцаа >0.75 байх зэрэгтэй холбоотой байна. Сүрьеэгийн шүүдэсжилт сэжиглэсэн өвчтөнүүдэд биопсийн нэг дээж онош тавихад хангалттай байх ба эмгэг гялтангийн хөндийд өргөн хүрээтэй тархаагүй бол олон дээж авах нь оношилгооны чадамжийг нэмэгдүүлэхгүй.

Гялтангийн шүүдэжилттэй холбоотой холбогч эдийн эмгэгүүдийн үед сохроор авах биопси нь өвчний нийтлэг гистологи өөрчлөлт илэрсэн цөөн тохиолдолд оношилно. Ихэнхи өвчтөнүүд өвөрмөц бус гистологи өөрчлөлтөөр илрэх архаг, эсвэл грануломатоз, фибротик плевриттэй байна. Хэдий тийм ч холбогч эдийн эмгэгтэй холбоотой гялтангийн шүүдэсжилт бүхий өвчтөнүүд эмнэлзүйд илрэх өөрчлөлт болон лабораторийн сорилд тулгуурлаж оношлогдох нь илүүтэй байна. Эдгээр өвчтөнүүдэд янз бүрийн биопсийн техникийн оношилгооны оновчтой байдлыг үнэлсэн судалгаанууд ховор байгаа юм.

Торакоскопи

Торакоскопи нь гялтангийн шүүдэсжилтийг оношлох алтан стандарт бөгөөд үүнийг инвазив бус сорилууд амжилтгүй болсон үед зөвлөнө. Энэ нь энгийн бөгөөд аюулгүй арга ба хорон гялтангийн шүүдэсжилт бүхий өвчтөнүүдэд оношилгооны чадамж 93-97% байна. Хэсгийн болон ерөнхий мэдээгүйжүүлгийн аль алиных нь дор нэг юм уу хоёр оролт ашиглан гүйцэтгэж болно. Торакоскопи төлөвлөхийн өмнө хүндрэлээс сэргийлж өвчтөний статусыг бүлэгнэлтийн асуудлууд, антикоагулянт эмчилгээ байгаа эсэх, тромбоцитопени, гиперкапни бүхий хүнд амьсгалын дутагдал, тогтворгүй зүрхний байдал зэрэгтэй нь хамт авч үзнэ.

Хөгжингүй орнуудад оношлогдоогүй гялтангийн шүүдэсжилт бүхий өвчтөнүүд хорт хавдар байх магадлалтай тохиолдолд торакоскопи маш чухал ач холбогдолтой байна. Үнэн хэрэгтээ хөгжингүй орнуудад сүрьеэгийн тархалт бага байдаг ба оношлогдоогүй гялтангийн шүүдэсжилтийн нийт тохиолдолын 50%-иас их хувь нь карциномаас улбаатай байж, хоёрдугаарт (10%) сүрьеэ ордог. Анх гялтангийн шүүдэсжилт гэж сэжиглэсэн нийт тохиолдолын 10% нь торакоскопийн дараа өвөрмөц бус плеврит (идиопатик) гэж оношлогддог. Өвчтөний хяналтын хугацаанд эдгээр өвөрмөц бус плеврит бүхий өвчтөнүүдийн дөнгөц 4-8%-д нь давтан торакоскопигоор хорт хавдар илэрдэг. Ихэнх тохиолдол нь (80%-иас дээш) өөрөө аяндаа арилдаг хоргүй явцтай байж харин цөөн хэдэн тохиолдол нь шалтгаан тодорхойгүй үлддэг.

Торакоскопи нь мөн уушигны карцинома, мезотелиома зэрэг үндсэн өвчний тархалтын талаарх мэдээлэл өгдөг. Уушигны хорт хавдарын тохиолдолд торакоскопиг зөвхөн оношилгооны зорилгоор төдийгүй гялтангийн нэвчилтийг илрүүлэх (Зураг 4), жижиг бус эст уушигны карциномыг илрүүлэх, мэс заслаар тайрч авахыг үгүйсгэх, өвчтөний тавилан муу болохыг илтгэх Т4 шатны өвчлөлийг тодорхойлоход ашиглана. Мезотелиомагийн эрт үед торакоскопийн үүрэг экстраплеврал пневмоэктомид суурилсан олон загварт эмчилгээ хийгдэх эсэхийг тодорхойлоход амин чухал. Мезотелиомын үед торакоскопи нь мөн гүнзгийрсэн шатны эмгэгийг оношлох, байж болох эмчилгээг төлөвлөхийн тулд гялтангийн хөндийн гэмтэлийн зураглалыг гаргахад шаардлагатай (Зураг 5).

Талкын нунтаг бүхий торакоскопиг хэсгийн мэдээгүйжүүлгийн дор хийснээр амьсгаадалт, хорт хавдарын үеийн гялтангийн шүүдэсжилтийн хэт их хэмжээнээс үүдэлтэй зовуурь, шаналгааг хөнгөвчилнө. Туйлын сорвижуулагч агент одоогуур тогтоогдоогүй байгаа боловч талкын нунтаг нь аюулгүй, хямд, плевродезийг бодвол илүү үр дүнтэй (90%-аас илүү амжилттай), халууралт зэрэг гаж нөлөө багатай арга болох нь тогтоогдоод байна. 

Зураг 4. 41 настай эрэгтэй өвчтөн. Зүүн доод дэлбэнгийн уушигны захын байрлалтай аденокарцинома, висцерал гялтан дээрх дагалдах зангилаа париетал гялтан руу мөн цөмөрч орсон байна. 

Зураг 5. 56 настай өвчтөний париетал гялтангийн мезотелиомагаас улбаатай масс.

Бронхоскопи

Эндотрахеал болон эндобронхиал гэмтэл сэжиглэгдсэн үед уян дурангийн бронхоскопиг зөвлөнө. Эхний шатны шинжилгээний дараа нийт тохиолдолын 30%-иас илүүд нь гялтангийн шүүдэсжилтийн мэдэгдэхгүй байгаа үүсэл гарал гуурсан хоолойн карциноматай холбоотой байдаг. Мөн уян дурангийн бронхоскопи нь трахейбронхийн салаагаар тархсан өвчний тархалтыг үнэлэхэд хэрэгтэй бөгөөд энэ нь эмчилгээ болон тавиланд чухал.

Хүснэгт 4. Хорт хавдарын үсэрхийллийн гаралтай гялтангийн шүүдэсжилт бүхий өвчтөнүүдийн анхдагч хавдарын байрлал

Уушигны карцинома 37.5%

Хөхний карцинома 16.8%

Лимфома 11.5%

Шээс-бэлгийн карцинома 9.4%

Ходоод-гэдэсний карцинома 6.9%

Бусад карцинома 7.3%

Тодорхойгүй анхдагч 10.7%

Зөвлөмж

Гялтан нь шууд харьцах харьцаа байхгүй биеийн дотоод хөндий тул гялтангийн шүүдэсжилтийн оношилгоо нь бэрхшээлтэй байдаг. Олон тооны инвазив бус оношилгооны техникүүд нь оношилгооны чадамж хязгаарлагдмал бөгөөд ерөнхийдөө үндсэн өвчин, гялтангийн хөндий дэх өвчний тархалт, эмчийн туршлагаас ихээхэн хамааралтай байдаг ажээ. Эдгээр үндсэн шалтгаанууд нь гялтангийн шүүдэсжилт бүхий өвчтөн оношлогдох хүртэлээс цаг алддагийн шалтгаан болж байна. Оношилгооны үед гарах энэхүү цаг алдалт нь эмчилгээ хангалттай бус болох тавилан муудах, өвчтөний амьдралын чанар алдагдах зэрэг чухал гаж нөлөөнүүдэд хүргэж байж болно.

Хэсгийн мэдээгүйжүүлгийн дор хийгдэх торакоскопи нь оношлогдоогүй гялтангийн шүүдэсжилтийн 95-иас дээш хувьд нь шийдэл олгох ба хүндрэл маш бага байдаг. Энэ нь амьсгалын замын эмч нар гялтангийн шүүдэсжилттэй, эхний шинжилгээгээр сөрөг үр дүн гарсан өвчтөнүүдэд яаралтай төлөвлөж байх ёстой арга юм (Зураг 6). 

Зураг 6. Гялтангийн шүүдэсжилтийн оношлогоо.

Эх сурвалж:
Diagnostic Work-Up of Pleural Effusions