Oxford Handbook of Clinical Medicine - Өвөрмөц хэлбэрийн уушигны үрэвсэл

Пневмококкийн
Пневмококкийн уушигны үрэвсэл нь нянгийн гаралтай уушигны үрэвслүүдийн дотроос хамгийн түгээмэл тохиолддог. Бүх насныхан тусдаг ч ахимаг настан, архаг архичид, дэлүү авахуулах мэс заслын дараа, дархлаа суларсан, зүрхний архаг өвчин болон уушигны хууч өвчтэй хүмүүс илүү өвчлөмтгий байдаг. Эмнэл зүйн онцлог: халуурах, гялтангийн үрэвсэл, уруул дээр хомхой долоох шинжүүд юм. Цээжний рентген зурагт нэвчдэс сүүдэр гарна. Эмчилгээ: амоксициллин, бензилпенициллин, цефалоспорин.

Стафилококкийн
Стафилококкийн уушигны үрэвсэл нь томуугийн халдварын халдварын хүндрэл байдлаар эсвэл залуу, ахимаг насны, судсаар эм тариа хэрэглэгчид, лейкеми, лимфома, цистик фиброз (CF) зэрэг өвчтэй хүмүүст ихэвчлэн тохиолдоно. Стафилококкийн уушигны үрэвсэл нь хоёр талын хөндийт бронхопневмонийн шалтгаан болдог. Эмчилгээ: флуклоксациллин.

Клиебсиеллийн
Клиебсиеллийн уушигны үрэвсэл нь ахимаг насныханд тохиолдох ба ихэвчлэн уушигны дээд дэлбэнг хамарсан хөндийт уушигны үрэвслийн шалтгаан болдог. Эмчилгээ: цефуроксим.

Псевдомонос
Псевдомонос нь бронхэктаз болон цистик фиброзын нийтлэг патоген юм. Түүнчлэн эмнэлэг дэхь халдвар ялангуяа эрчимт эмчилгээний тасаг дахь болон мэс заслын дараахь үеийн эмнэлэг дэхь халдварын шалтгаан нь болдог. Эмчилгээ: псевдомонасын эсрэг пенициллин, цефтазидим, меропенем, ципрофлоксацин.

Микоплазмын
Микоплазмын уушигны үрэвсэл нь 4 жил тутам эпидеми байдалтай тохиолддог. Энэ нь `ханиадтай төстэй` (толгой өвдөх, миалги, артралги) зовиураар илэрч далд байдалтай явагддаг ба дараа нь хуурай ханиалга илэрдэг. Цээжний рентгенд хоёр талыг хамарсан цоохор нэвчдэст өөрчлөлттэй байна. Оношлогоо: микоплазмын серологийн шинжилгээ. Хүйтэн агглютинин нь аутоиммуны цус задралын цус багадалтын шалтгаан байж болно. Хүндрэл: арьсны туурал (янз бүрийн хэлбэрийн эритем (зураг 1), Стивен-Джонсоны хам шинж), менингоэнцефалит, миелит, Жуиллиан-Баррийн хам шинж. Эмчилгээ: эритромицин/кларитромицин, тетрациклин.


Зураг 1. Олон хэлбэрт эритем. Энэхүү өөрчлөлт нь эмийн бодис, герпес эсвэл микоплазмын шалтгаантай байна.

Legionell pneumophilia
Legionell pneumophilia-ийн клон нь 60С° –аас бага хэмийн (зочид буудлын агааржуулах сэнс, халуун усны систем зэрэг) дулаан бүхий усны савуудад үрждэг нь Легионеллийн өвчин гэнэт дэгдэх шалтгаан болдог. `Ханиадтай төстэй` (халуурах, бие эвгүйрхэх, миалги) зовиурууд нь хуурай ханиах, амьсгаадах шинжээс түрүүн илэрнэ. Уушигны бус онцлог шинжүүдэд хоолны дуршилгүй болох, гүйлгэх, бөөлжих, гепатит, бөөрний дутагдал, ухаан санаа бүдгэрэх, комын байдал зэрэг багтдаг. Цээжний рентген шинжилгээнд уушигны хоёр талын суурийг хамарсан сүүдэртэй. Цусны шинжилгээгээр лимфопени, гипонатриеми, элэгний үйл ажиллагаа өөрчлөгдсөн үзүүлэлт, шээсэнд гематури гарч болно. Оношлогоо: Легионеллийн серологийн шинжилгээ/шээсэнд ангиген тодорхойлох. Эмчилгээ: кларитромицин, флюороквинолон. Нас баралт 10% байна.

Chlamydia pneumoniae
Chlamydia pneumoniae нь хламидийн халдварын үед нийтлэг тохиолддог. Хүнээс хүнд дамжих ба хоёр үе шаттай явагддаг. Эхлээд фарингит, хоолой сөөх, отитын, дараа нь уушигны үрэвслийн эмнэл зүй илэрнэ. Оношлогоо: хламидийн серологийн шинжилгээ (өвөрмөц бус). Эмчилгээ: тетрациклин.

Chlamydia psittaci
Chlamydia psittaci нь пситтакоз болон орнитозын шалтгаан болдог бөгөөд халдвартай шувуу (ялангуяа тоть)-наас дамждаг. Толгой өвдөх, халуурах, хуурай ханиах, сулбагар болох, артралги, хоолонд дургүй болох, гүйлгэх, бөөлжих эмнэл зүйгээр илэрнэ. Уушигны бус эмгэг өөрчлөлтүүд олон байдаг ч цөөн тохиолддог. Үүнд: менингоэнцефалит, халдварын эндокардит, гепатит, нефрит, тууралт гарах, дэлүү томрох зэрэг өөрчлөлт багтана. Цээжний рентген зурагт алаг цоог нэвчдэст сүүдэр гарна. Оношлогоо: Хламидийн серологийн шинжилгээ. Эмчилгээ: тетрациклин.

Вирусийн
Вирусийн гаралтай уушигны үрэвслийн түгээмэл шалтгаан нь томуу юм. Уушгийг гэмтээдэг бусад вируст улаан бурхан, цитомегаловирус, салхин цэцгийн вирус хамаардаг.

Pneumocystis carinii pneumonia
PCP-ийн шалтгаант уушигны үрэвсэл нь дархлаа дарангуйлагдсан (ДОХХ) үед үүсдэг. Хуурай ханиах, шаналгаатай амьсгаадах, халуурах, хоёр талд шажигнуур сонсогдох эмнэл зүйгээр илэрнэ. Цээжний рентгенд хэвийн эсвэл хоёр талын уушигны угийн эргэн тойронг хамарсан завсрын эдийн сүүдэртэй байна. Оношлогоо: цэр, гуурсан хоолой цулцангийн угаадас болон уушигны биопсийн материалд үүсгэгчийг харах. Эмчилгээ: ко-тримексазолыг өндөр тунгаар, эсвэл пентамидиныг 2-3 долоо хоног судсаар удаан дусааж хэрэглэнэ. Хүнд зэргийн гипоксемийн үед стероид хэрэглэх нь их үр дүнтэй байдаг. Хэрэв CD4 <200x106/л эсвэл өвчний анхны хурц хөдлөлийн дараа урьдчилан сэргийлэлт хийх заалттай.

Ателектаз

Энэ нь цулцангийн хөндий гүйцэд бус тэлэгдсэнээс болж уушигны эзэлхүүн багасах эмгэг юм. Үүний улмаас уушигны артери дахь цус хүчилтөрөгчөөр гүйцэд хангагдаж чадалгүй венд шилжих ба уушигны агааржилт, цусан хангамжийн балансыг алдагдуулж гипоксид хүргэдэг. Гол шалтгаан механизм нь цулцан дарагдаж шалчийх бөгөөд дараах төрлийн ателектаз байна.
1. Бөглөрлийн ателектаз. Агаар дамжуулах замд саадтай болж сүв нь нарийсан цулцанд орох агаарын хэмжээ багассанаар энэ төрлийн ателектаз үүснэ. Цулцанд үлдсэн бага хэмжээний агаар нь шимэгдэх ба гаднаас агаар орж ирэхгүй тул цулцан шалчийж ателектаз болно. Бөглөрлийн ателектазын түгээмэл шалтгаан нь астма, бронхоэктаз, архаг бронхит зэрэг өвчний үед салс болон салслаг идээгээр бронхиол бөглөрснөөс болно. Үүнээс гадна гадны биет, хавдар (бронхийн карцинома), томорсон тунгалгийн булчирхай, судасны аневризм зэргээс болж амьсгалын замд саад бий болдог.

2. Дарагдлын ателектаз. Цээжний хөндийд шингэн, цус, агаар орж хуримтлагдан уушгийг механикаар дарснаас болж энэ хэлбэрийн ателектаз үүснэ. Түгээмэл шалтгаан нь зүрхний ачаалал ихсэх эмгэгийн улмаас цус зогсонгишин плеврийн шингэний үүсэлт ихссэнээс болдог. Үүнээс гадна бэртэл гэмтэл болон сүрьеэ, хавдар, инфаркт зэрэг өвчний үед уушигний эд үхжин, идэгдэж плевр цоорсоны улмаас түүнд хий хуртимтлагдан ателектаз үүсдэг. Мөн асцит, хэвтрийн өвчтөн, мэс заслын дараах хэвтрийн үед өрцний хөдөлгөөн хязгаарлагдсанаас үүсч болно.

3. Микроателектаз. Микроателектазын үед уушигны эзэлхүүн багасах шалтгаан нь олон янзын нарийн төвөгтэй бөгөөд эдгээрээс гол чухал нь сурфактантын алдагдал юм. Шалтгаан нь төрсний дараа болон неонатал үеийн амьсгалын гажуудал, зарим нэг үрэвсэл хавдар зэрэг уушигны эмгэгийн үед тохиолдоно. Эмнэлгийн нөхцөлд өвчтөнг цэвэр хүчилтөрөгчөөр удаан хугацаанд амьсгалуулах нь сурфактантын задралд хүргэх ба улмаар сурфактант дутагдлын улмаас цулцан шалчийдаг.

4. Contraction ателектаз. Уушигны эд холбогч эдээр солигдож цулцан дарагдах, плеврийн тэлэгдэх чанар алдагдах, уушигны уян чанар алдагдах зэрэг шалтгаанаар үүснэ.

Ателектазын хэлбэрүүд

Практикт уушги шалчийх эмгэг нэрийн доор ателектаз, коллапс хоёрыг хамтатган ойлгодог боловч ателектаз гэдэгт төрөх үед нярайд илрэх цулцангийн сунах чадварын дутмагшилыг хамааруулж ойлгох нь илүү тохиромжтой юм.
Энэ нь төрөх үедээ амьсгал гүйцэд авч чадаагүй нярайд тохиолдох эмгэг бөгөөд хоёр уушги жижиг, хөхөлбий өнгөтэй, цээжний хөндийн зай ихэссэн, зүрх том судсууд бүрэн ил гарсан байх ба гистологи бүтцийн хувьд коллапсаас ялгагдах онцлогтой байдаг. Ателектазын үед коллапстай адил цулцангууд шахагдаж дарагдсан мэт байх боловч цулцангийн эпители нь шоо дөрвөлжин байдаг ба энэ нь цулцангууд анхнаасаа тэлж чадаагүй тул шоо дөрвөлжин эпители нь хавтгай болж өөрчлөгдөлгүй тэр чигээрээ үлдсэнээс болсон байдаг. Өөрөөр хэлбэл уушги анхнаасаа тэлж чадалгүй цулцангууд шалчийсан байдаг тул ателектаз буюу уушги шалчийх гэдэг нэрээр дээрх эмгэгийг нэрлэх нь илүү тохиромжтой.
Харин коллапсийн үед анх гүйцэд тэлэгдсэн цулцангууд маань дээр дурдсан 4 шалтгааны улмаас шалчийн тэлэгдэх чадваргүй болдог тул хэвийн байсан уушги үйл ажиллагаагаа гүйцэд явуулж чадахгүй уналтанд ордог гэсэн утгаар коллапс буюу уушгины уналт гэж нэрлэх нь илүү тохиромжтой юм.

Вальденстрёмын макроглобулинеми

Вальденстрёмын макроглобулинеми (ВМ) нь ховор тохиолдох удаан ургалттай Ходжкины бус лимфома юм. Үүнийг өөрөөр лимфоплазмацитик лимфома гэж нэрлэдэг бөгөөд энэ нь В эсийн гаралтай лимфома.
1944 онд Шведийн эмч Ян Вальденстрём энэхүү эмгэгийн үед илрэх шинж тэмдэгийг тэмдэглэсэн тул түүний нэрээр нэрлэжээ.

В эс нь биеийн дархлаа тогтолцооны чухал хэсэг бөгөөд тунгалагийн булчирхай, дэлүү, болон бусад лимфоид эд, ясны чөмгөнд байдаг. Зарим В эс нь плазмоцит эс болж эсрэг бие нийлэгшүүлж ялгаруулах ба энэхүү эсрэгбие нь биемахбодын вирус, бактери болон бусад гадны биетийн эсрэг өвөрмөц хамгаалах тогтолцоог бүрдүүлдэг.

ВМ-ийн үед хэвийн бус лимфоплазмацитоид эсүүд үүсч улмаар хяналтгүйгээр үржин олширч өндөр молекулт моноклон IgM-г ихээр нийлэгшүүлж эхэлдэг. IgM-ийг ихээр нийлэгшүүлснээс яваандаа цусан дахь концентраци нь ихсэж цус өтгөн, зуурамтгай болдог. Ингэснээр Вальденстрёмийн макроглобулинемийн үеийн цусны зууралдамтгай чанар ихсэх хам шинжийг үүсгэнэ. (толгой эргэх, өвдөх, дотор муухайрах г.м. Эдгээр нь цусны зууралдамтгай чанар ихэссэнээс тархинд очих хүчилтөрөгчийн хэмжээ багассанаас болдог)

Шалтгаан
ВМ үүсгэдэг тодорхой шалтгааныг одоогоор тогтоогоогүй байна. Зарим тохиолдолд эрдэмтэд ВМ-ийн шалтгааныг удамшилтай холбож үздэг бөгөөд учир нь энэхүү эмгэг нэг гэр бүлийнхэнд дамжсан байдаг.

Эмгэг бүтэц
Макро бүтэц: Ихэвчлэн цээж, хэвлий, цавьны тунгалагийн булчирхай томрох ба элэг, дэлүү томорч болно.
Микро бүтэц: ВМ-ийн үед үүсэх лимфоплазмацитоид эсүүд нь нь морфологийн хувьд сийвэнт эс болон лимфоцит эсийн завсрын эсийн шинж чанартай байдаг. Лимфоплазмацитоид эсүүд нь том бөөмтэй, бага хэмжээний цитоплазмтай эсүүд байна.
ВМ-ийн үед үүсэх лимфоплазмацитоид эсүүд

Ясны чөмөг болон тунгалагийн зангилааны фолликул хоорондын орон зайд тархмал пролифераци бүхий жижиг лимфоцит, плазмацитоид лимфоцит, плазмацит эсийн нэвчдэс үүссэн байдаг.


Ясны чөмгөн дэхь лимфоплазмацитоид эсийн нэвчдэс


Вальденстрёмийн макроглобулинемийн үеийн лимфоплазмацитоид эсүүд


Сумаар плазмабласт эсийг тэмдэглэсэн ба түүний доор арай цайвар цитоплазм бүхий плазмацит эс байна

Oxford Handbook of Clinical Medicine - Титэм судасны цочмог хамшинжийн эмчилгээ

Эмнэлэг хүртэлх тусламж
Яаралтай тусламжийн машинаар тээвэрлэ. Аспирин 300мг зажлуулан уулгаж (туйлын цээрлэх заалт байхгүй), нитроглицерин хэл дор нь тавь. Өвдөлт намдаах зорилгоор морфин 5-10мг судсаар + метоклопрамид 10мг судсаар (зүрхний шигдээсийн үед цусны бүлэнг уусгах эмчилгээний үед цус алдах эрсдэлгүйг сана) тарих хэрэгтэй.

Эмнэлгийн тусламж
Хүчилтөрөгч, судсаар шингэн сэлбэх, морфин, аспирин.
Титмийн цочмог хамшинжийн эмчилгээний ээлжит алхам нь ST сегментийн элеваци (үүнд: Гиссийн багцны зүүн салааны хориг шинээр гарах эсвэл зүрхний арын ханын жинхэнэ шигдээс хамаарна) буй эсэхээс хамаарна.
Үүнд:
ST сегмент өргөгдсөн:
- Бүлэн уусгах эмчилгээ (эсрэг заалт байхгүй бол) эсвэл титэм судсыг сэтгүүрдэн тэлэх
- β-блокатор: Эсрэг заалтгүй бол атенолол 5мг судсаар хий (J.Evidence based medicine, 2000 5 12-ээс дэлгэрүүлж үз).
- Ангиотензин хувиргагч ферментийг дарангуйлагч: Ангиотензин хувиргагч ферментийн дарангуйлагчийг (lisinopril 2.5мг г.м) артерийн даралт нь хэвийн байгаа, зүрхний цочмог шигдээстэй өвчтөнүүдэд 24 цагийн дотор багтааж хэрэглэх нь зүйтэй. Энэ нь эмнэл зүйн хувьд зүрхний дутмагшилаас, хэт авиан шинжилгээгээр зүүн ховдлын дутагдал үүсэхээс сэргийлдэг болох нь нотлогджээ.

ST сегмент өргөгдөөгүй:
- β-блокатор: Эсрэг заалтгүй бол атенолол 5мг судсаар хий (J.Evidence based medicine, 2000 5 12-ээс дэлгэрүүлж үз).
- Бага молекул жинтэй гепарин (enoxaparin).
- Нитрат: цээрлэх заалтгүй бол судсаар хэрэглэ. (ихэвчлэн судсаар хэрэглэнэ)
- Эрсдэл ихтэй өвчтөнд (тэсвэртэй эсвэл дахисан ишемитэй, ST депресстэй, чихрийн шижинтэй, тропонин ихэссэн) GPIIb/IIIa –антагонист (tirofiban) судсаар сэлбэж, яаралтай титмэн судсыг тодосгогчтой шинжилнэ. Clopidogrel-ийг аспирин дээр нэмэлтээр өгөх нь тустай байж болно.
- Эрсдэл багатай өвчтөнд (нэмэлт өвдөлтгүй, Т шүд сөрөг юмуу намссан, зүрхний цахилгаан бичлэг хэвийн бөгөөд тропонин сөрөг) эмийн эмчилгээг хийхийн сацуу ачаалалтай сорил болон ангиограмм хийнэ.

Тогтоох эмчилгээ
Хэвтрийн дэглэм 48 цаг, ЭКГ-н тасралтгүй хяналт.

- Хүндрэлийг илрүүлэх зорилгоор өдөр тутам зүрх, уушги, хөлний үзлэг хийнэ.
- Өдөр бүр 12 холболтоор ЭКГ хийж шээг, эрдэсийг үзэх ба 2-3 хоног тутамд зүрхний ферментүүдийг шалгана.
- Тромбоэмболиос сэргийлэх: Гепарин 5000U/12цаг хүйсний арьсан дор тойруулж хийнэ. Хэрэв зүрхний өмнөд ханын томоохон шигдээс байгаа бол зүүн ховдлын ханан дахь бүлэн тасарч системийн эмбол үүсэхээс сэргийлж warfarin –ийг 3 сарын турш өгөх хэрэгтэй. Аспириныг өдөр тутам бага тунгаар (75-150мг) үргэлжлүүлэн өгнө. Аспирин нь судасны ноцтой асуудал үүсэхийг (зүрхний шигдээс, харвалт, судас үхжих) 29% бууруулна.
- β-блокаторыг уулгаж эхэлнэ: (metoprolol ~50мг/ 6цаг тунгаар өгөх ба судасны лугшилтыг <60 удаа/мин хэмжээнд байлгаж 1 жил хүртэлх хугацаагаар эмчил). β-блокаторыг удаан хугацаагаар хэрэглэснээр зүрхний шигдээсийн улмаас нас баралтыг ~25% бууруулсан байна. Хэрэв metoprolol хэрэглэхэд эсрэг заалттай бол verapramil юмуу diltiazem –ийн аль нэгийг сонгож болно.
- Ангиотензин хувиргагч ферментийг дарангуйлагчийг бүх өвчтөнд үргэлжлүүлэн хэрэглэнэ. Ангиотензин хувиргагч ферментийг дарангуйлагчийг хэрэглэсэн өвчтөнийг 2 жил ажиглахад зүрхний дутмагшлаар эндэх эрсдэл 25-30%-аар буурдаг ажээ.
- Статинаар эмчилж эхлэх: Зүрхний шигдээсийн дараах үед холестерины түвшин ихэссэн болон хэвийн байгаа өвчтөнд статиныг хэрэглэхэд холестерины түвшин буурч байв. Зарим судлаачид бүх өвчтөнд хэрэглэхийг зөвлөдөг бол нөгөө нэг хэсэг нь зөвхөн нийт холестерин >4.8ммol/L, бага нягтралттай липопротейн >3.2 ммol/L бүхий өвчтөнд хэрэглэхийг санал болгодог.
- Удирдагдах эрсдэлт хүчин зүйлсийн зохицуулалт: Тамхи татахыг зогсоож, дасгал хөдөлгөөн хий. Чихрийн шижин, артерийн даралт ихдэлт болон гиперлипидемиг тодруулж, эмчлэх хэрэгтэй.
- Ачаалалтай ЭКГ: ST интервал өргөгдөөгүй бөгөөд тропонин ихсээгүй өвчтөнд зүрхний шигдээсийн дараах 3-4 дэх долоо хоногт дахих эрсдэл байдаг. Ачаалалтай бичлэг үүнийг илрүүлэхэд туслана.
- Ерөнхий дэглэм: Хүндрэлгүй тохиолдолд 5-7 хоногийн дараагаар дэглэмийг өөрчилнө. Ажил: 2 сарын дараагаас ажилдаа орж болно. Нисгэгч, агаарын тээврийн хянагчид, жолооч зэрэг цөөн хэдэн мэргэжилийн хувьд зүрхний шигдээсийн дараагаар эргэн ажиллахгүй байх нь зүйтэй. Нийтийн тээвэр болон хүнд ачааны тээврийн хэрэгслийн жолооч нарыг тодорхой шалгуураар нягталж ажилд нь оруулна. Биеийн хүчний хүнд хөдөлмөр эрхэлдэг бол ачааллыг хөнгөвчилнө. Хоолны дэглэм: Хоол хүнс нь загасны тос, жимс, хүнсний ногоо, эслэг болон ханаагүй өөх тосоор баялаг байх хэрэгтэй. Дасгал хөдөлгөөн: Өдөр тутам тогтмол дасгал хийлгэ. 1 сарын хугацаанд хурьцал үйлдэхгүй байх ба, 2 сарын дараагаар нислэгээр зорчиж болно.

Зүрхний шигдээсээр өвчилсөнөөс хойш 5 долоо хоногийн дараа давтан үзэж шинж тэмдэгүүдийг шалгана: Зүрхний бах? Амьсгаадах? Зүрх дэлсэх?

- Зүрхний бах дахисан бол эмчлэх хэрэгтэй ба титмийн ангиаграфи хийх эсэхийг шийднэ.

3 сарын дараа давтан үз.

- Өлөн үед цусны липидыг шинжилж, ихэссэн бол статин хэрэглэ.


Хойд-хажуу ханын цочмог миокардийн шигдээс

Улаан хоолойн спазм

ТОДОРХОЙЛОЛТ
Ерөнхий ойлголт
Улаан хоолойн спазм нь хоорондоо ялгаатай дараах хоёр хэлбэртэй:
1. Тархмал улаан хоолойн спазм (DES). Улаан хоолойн булчингийн агшилт ямар нэг зохицуулгагүй болно.
2. Nutcracker esophagus. Улаан хоолойн булчингийн агшилт зохицуулгатай байх боловч амплитут нь хэтэрхий их байна.

Илрэх шинж тэмдэгт дисфаги, гулгих, зүрхний бус гаралтай цээжний өвдөлт орно. Симптомууд бүдэг байдгаас оношлоход төвөгтэй байдаг тул улаан хоолойн спазм нь ихэнхдээ оношлогддоггүй ба үүний улмаас эмчилгээ хийгддэггүй байна. Улаан хоолойн манометрийн болон радиологийн шинжилгээнд өөрчлөлт бүхий олон өвчтөнд ямар нэг мэдэгдэхүйц симптом илрээгүй байдаг.

Одоогоор улаан хоолойн манометр нь хамгийн сайн оношилгооны арга бөгөөд эмчилгээнд кальцийн сувгийн хоригч, ботулинум токсин, нитратууд, трициклик антидепрессант хэрэглэх ба дилитаци, миотоми, эзофагоэктоми мөн хийгддэг. Эмгэгийн үндсэн шалтгааныг тогтоох, оношилгооны чадамжийг сайжруулах, эмчилгээний дэглэмийг тогтоох чиглэлээр судалгаа шинжилгээ хийгдэж байна.

Эмгэг жам
Улаан хоолой нь дотор цагираг, гадна тууш гэсэн булчингийн 2 давхаргатай. Улаан хоолой нь мөн 3 бүсэд хуваагдах бөгөөд хэсэг тус бүр нь анатоми физиологийн хувьд нэгдэлтэй байна.

Улаан хоолойн бүсүүд
Дээд бүс: Бүхэлдээ хөндлөн судалт булчингаас тогтох ба энэ бүс нь агшиснаар хоолны бөөн улаан хоолойгоор доош хөдөлдөг. Улаан хоолойн дээд сфинктер (UES) болон cricopharyngeus булчин дээд бүсэд байрладаг.

Дунд бүс: Хөндлөн болон гөлгөр судалт булчинг агуулах ба дотор цагираг булчингийн давхарга, гадна тууш булчингийн давхаргын нэгдсэн агшилтаар хоолны бөөн хөдөлдөг.

Доод бүс: Энэ бүсийн доод хэсэг нь улаан хоолойн доод сфинктер (LES) юм. Энэхүү сфинктер нь зузаарсан гөлгөр булчин бөгөөд рефлюксээс сэргийлсэн тонуст агшилттай байна. Тайван үед LES-ийн хүчдэл ихэвчлэн 15-25 мм м.у.б байх ба хоол ходоод руу дамжих үед LES сулардаг.

Улаан хоолойн дээд сфинктер
Улаан хоолойн хэвийн үйл ажиллагааны UES-д ирсэн хоолны бөөнийг мэдэрч улмаар хоолыг доош улаан хоолойноос ходоод руу чиглэлд тодорхой зохицуулгатайгаар хөдөлгөх юм. Улаан хоолойн спазмын шинж тэмдэг бүхий өвчтөнд энэхүү зохицуулга илэрдэггүй.

UES нь тонуст агшилттай байх ба манометрийн үнэлгээ нь UES-ийн энэхүү тогтмол идэвхжилийг илрүүлдэг. UES-ийн тонуст агшилт дарангуйлагдсан үед UES нээгдэж хоол чөлөөтэй нэвтрэх боломжтой болдог. Дээд бүсийн дотор цагираг булчин болон гадна тууш булчингийн агшилтаар хоол каудал чиглэлд хөдлөх ба эхлээд тууш булчин агшиж түүнийг дагалдан цагираг булчин агшиснаар хоол хөдөлнө. Дээд бүсийн төгсгөл хэсэгт эхний хэлбэлзэл унтарч өөр хэлбэлзэл эхэлснээр хоол дунд бүс рүү хөдөлдөг. Тархины суурьт байх солитариус бөөм нь дээд бүс дэхь залгилтыг удирдана.

Улаан хоолойн дунд бүс
Дунд бүс нь дээд бүсээс орж ирсэн хоолны бөөнийг доод бүс рүү шилжүүлдэг. Энэ хэсэг нь дотор цагираг болон гадна тууш гэсэн 2 булчингийн давхаргатай.

Дунд бүсэд хөндлөн судалт булчин гөлгөр судалт булчинд тодорхой зааггүйгээр шилждэг. Булчингийн зохицуулгат агшилтын хэлбэлзэл улаан хоолойд дээрээс доош чиглэлд тархана. Өмнөхтэй адилаар тууш булчингийн агшилт цагираг булчингийн агшилтын өмнө явагдах ба булчингуудын агшилт каудал хэлбэрээр явагдана. Хэрэв булчингуудын агшилт дэс дараатай биш бол хоолны бөөн цааш хөдөлж чадахгүй.

Хоол дээрээс доош чиглэлээр хөдлөхөд 2 хүч нөлөөлнө. Нэгдүгээрт хүндийн хүч, хоёрдугаарт булчингуудын зохион байгуулалттай агшилт хоолыг каудал чиглэлд хөдөлгөнө. Хэрэв миотоми хийвэл булчингын агшилтгүй болсноор зөвхөн татах хүч л хоолонд каудал чиглэлээр үйлчилнэ. Тиймээс миотоми хийлгэсэн өвчтөнд дисфаги илрэх нь илүүтэй байдаг.

Улаан хоолойн доод сфинктер
Доод бүс нь LES-ийг агуулдаг. Энэ нь гөлгөр булчингаас тогтох ба тонуст агшилттай байж хоол дамжин өнгөрөх үед сулардаг. Ахлазийн үед LES-ийн сулралын дутагдалын улмаас хоолны бөөн дамжин өнгөрөх нь алдагдана.

Улаан хоолойн тархмал спазм
Хэвийн үед улаан хоолойн булчинг агшаах сэрэл дээрээс доош чиглэлд зохицуулагатай тархдаг бол тархмал улаан хоолойн спазмын үед энэ нь тодорхой зохицуулагагүй явагддаг. Гол төлөв улаан хоолойн хэд хэдэн хэсэг зэрэг агшиснаар хоолны бөөн хөдлөхийг саатуулна. Голлох шинж тэмдэг нь ховорхон цээжний өвдөлт бүхий тасалданги дисфаги юм. Авах арга хэмжээнд миотомиг эцсийн шатанд хийх ба ингэснээр зохицуулгагүй булчингийн агшилтыг бууруулж өгдөг.

Nutcracker esophagus
Nutcracker esophagus нь агшилтын амплитут хэвийнээс 2 дахин нэмэгдэхэд тохиолдох ба агших үйл явц тодорхой зохион байгуулалттай байж хоол улаан хоолойгоор доош хөдөлнө. Эдгээр өвчтөндүүдэд цээжний өвдөлт илрэх ба дисфаги илрэх нь DES бүхий өвчтөнүүдээс бага байна.

Агшилтаар урагшлах хөдөлгөөн хэвийн байдаг учир өвчтөнд миотоми хийх шаардлагагүй. Манометри хэрэглэн агшилтын амплитут ихэссэнийг тогтоосон ч симптом нь ихэнхдээ манометриар тогтоосон агшилттай холбоо хамааралгүй байна.

DES болон nutcracker esophagus-ийн шинж тэмдэгүүд нь бие биенийгээ далдалж болох болох тул зөвхөн улаан хоолойн хөдөлгөөний шинжилгээгээр хооронд нь ялгана.

Тархалт
Ихэнх өвчтөнд шинж тэмдэг сул эсвэл огт илэрдэггүйгээс бодит тохиолдолын тоо тодорхойгүй байна.

Нас баралт/Үлдэц урхаг
• Нас баралт маш ховор байх ба үлдэц урхаг илүүтэй байдаг.
• Энэ үед эхний ээлжинд юм идэж чадахгүй болох нь хамгийн гол бөгөөд дараагаар нь өвдөх, хоол тэжээлийн байдал муудах орно. Өвдөлт тийм ч хүчтэй биш байх боловч өвчтөнг идэвхтэй байхад саад болж, оюун санааны өөрчлөлтөнд хүргэснээр амьдралын чанарыг бууруулна.

Арьсны өнгө
Энэхүү эмгэг нь цагаан арьстануудад илүүтэй тохиолдоно.

Хүйс
Эмэгтэйчүүдэд эрэгтэйчүүдээс илүүтэй тохиолдоно.

Насны байдал
Хүүхдүүдэд ховор байх ба тохиолдолын тоо наслалтыг дагаж ихэснэ.

ЭМНЭЛ ЗҮЙ
Анамнез
Улаан хоолойн спазмын үед ихэвчлэн доор дурдсан шинж тэмдэгүүд үе үе илэрнэ.
• Зүрхний бус цээжний өвдөлт (Зүрхний бус цээжний өвдөлтийн 10%-аас бага нь DES-тай холбоотой байна)
• Globus (Цээжинд ямар нэг зүйл [обьект] тээгэлж байгаа мэт мэдрэмж)
• Дисфаги. Энэ нь ихээхэн тогтмол, дахин бий болох хандлагатай байдаг нь судалгаагаар тогтоогдсон ба нийт судлагдахууны (өвчтөний) гуравны нэгээс гуравны хоёрт илэрдэг байна.
• Гулгих
• Ойролцоогоор өвчтөнүүдийн 20%-д шар хөөрөлт илэрнэ.
• Зохицуулгагүй агшилт болон цээжний өвдөлтийн хоорондох хамаарлыг (корреляцийг) тогтооход төвөгтэй.

Бодит үзлэг
Онош тавихад бодит үзлэг тус болдоггүй.

Шалтгаан
• Улаан хоолойн спазмын этиологи тодорхойгүй.
• Ацетилхолины ялгарал ихсэх нь (холинэрг идэвхжүүлэлтэд мэдрэг болох) нөлөөлөх хүчин зүйл болох ч гол түлхүүр механизм тодорхойгүй байна.
• Бусад онолоор ходоодны рефлюкст эмгэг, анхдагч мэдрэлийн болон хөдөлгөөний эмгэг байна гэж үздэг.
• Орчин үеийн судалгаагаар тархины суурь хэсгийн тэнэгч мэдрэлийн микросудсууд даралттай байдаг нь тогтоогдсон ба энэ нь эмгэгийн гол шалтгаан байж болохуйц байдаг. Иймд эмийн эмчилгээ нь улаан хоолойн булчингуудад биш эдгээр судаснуудад чиглэж болох юм.

ЯЛГАХ ОНОШ
Ахалази
Зүрхний бах
Улаан хоолойн хавдар
Улаан хоолойн дивертикул
Улаан хоолойн хөдөлгөөний эмгэг
Улаан хоолойн нарийсал
Esophageal Webs and Rings
Эзофагит
Ходоод улаан хоолойн сөөргөө
Зүрхний булчингийн шигдээс

ШИНЖИЛГЭЭ
Лабораторын шинжилгээ
• Лабораторын үнэлгээ нь ихэвчлэн оношийн ач холбогдолгүй байдаг.
• Ижил төстэй симптом бүхий өвчтөний рН-ийг хянаснаар рефлюксийг илрүүлж болно. Зарим тохиолдолд ходоод улаан хоолойн рефлюкс нь улаан хоолойн спазмын түлхүүр шалтгаан болдогийг анхаарах хэрэгтэй.

Дүрс оношилгоо
• Бари балгалт (Barium swallow)
o Барийн балгалт нь улаан хоолойн спазмыг оношлоход туслах дүрслэл шинжилгээний сайн арга юм.
o Барийн балгалтаар илрэх DES-ийг тодорхойлох байдал нь тархмал simultaneous агшилт юм.


Тархмал улаан хоолойн спазмтай өвчтөнд барийн балгалтаар улаан хоолойн тархмал зохицуулагагүй агшилт илэрсэн байдал

o Nutcracker esophagus-ийн үеийн барийн балгалтын илэрцүүд нь DES-тэй адилгүй ба өвөрмөц өөрчлөлт байдаггүй.

• CT scan
o Nino-Murcia болон түүний хамтрагчид CT scan шинжилгээгээр улаан хоолойн спазм бүхий өвчтөнүүдэд улаан хоолойн ханын зузааралтыг илрүүлсэн байдаг.
o DES болон nutcracker esophagus бүхий зарим өвчтөнд булчингийн гипертрофи илэрнэ.
o Булчингийн гипертрофи нь ханын зузаарлын шалтгаан болох ба энэ нь CT-н зургаар батлагдана. Хэвийн улаан хоолойн зузаан 3мм-ээс бага байна.
o Малигнизаци зэрэг бусад олон шалтгаан нь улаан хоолойн ханын зузаарлын шалтгаан болж болно. Тиймээс CT scan-р улаан хоолойн зузаарал илэрсэн бол дараагийн шатны шинжилгээг хийх хэрэгтэй.

• Ultrasound
o Катетерт суурилсан өндөр тархалттай хөндий дотуурх хэт авиан дүрслэл нь улаан хоолойн sensory function болон motor function хоёуланд нь үнэлгээ өгнө.
o Энэхүү шинжилгээ нь DES, nutcracker esophagus болон ахалазиг хооронд ялгана.

Бусад сорил
• Manometry


Агшилтын хэвийн амплитут бүхий улаан хоолойн хэвийн манометрийн зураглал. Улаан хоолойн проксимал хэсгийн агшилт дистал хэсгийн агшилтын өмнө тэмдэглэгдсэн байдал.


o Manometry нь DES-ийг оношлоход хамгийн сайн арга. Сонгодог илрэл нь угсраа 10 балгалтын үед 2 болон түүнээс дээш зохицуулгагүй агшилт илрэх (тогтвортой хөдөлгөөний стандарт тестийн үед улаан хоолойн нэгэн зэрэг агшилт ≥20% байх) бөгөөд хамгийн багадаа нэг peristaltic агшилт илрэх ёстой.


Улаан хоолойн манометрийн зураглалд тархмал улаан хоолойн спазм илэрсэн байдал. Гуравдугаар зураглалд улаан хоолойн дистал хэсэгт олон тооны зохицуулгагүй агшилт илэрчээ.

o Агшилтын амплитут хэвийн эсэхийг үнэлнэ.
o Nutcracker esophagus бүхий өвчтөний manometry-д агшилтын үйл явц хуучинтай (хэвийнтэй) адил байх боловч агшилтын амплитут хэтэрхий их байна. Nutcracker esophagus-ийн оношилгооны үед амплитут хэвийн үзүүлэлтээс 2 стандартаас дээш хэмжээгээр ихэссэн байдаг.


Улаан хоолойн манометрийн зураглалд Nutcracker esophagus илэрсэн байдал. Агшилтын хэт их амплитут тэмдэглэгдсэн байна.

o Manometry-н илэрц болон өвчтөнд илэрч буй шинж тэмдэгүүд хоорондоо холбоо хамааралгүй байж болдог.
o Улаан хоолойн electrical impedance нь DES-н үеийн хэвийн бус зөөвөрлөлтийг харуулна.
o Улаан хоолойн манометрийг олон сувагт хөндий доторх impedance-тай хамт хэрэглэснээр даралт болон бөөний (хоолны бөөн г.м) зөөвөрлөлтийн мэдээллийг авч болно. Ойролцоогоор DES бүхий өвчтөнүүдийн хагаст нь шингэний зөөвөрлөлт хэвийн байх ба дөрөвний нэгд нь ямар нэг субстанцын зөөвөрлөлт хэвийн бус болсон байдаг бол үлдэх дөрөвний нэгд нь аль алиных нь зөөвөрлөлт хэвийн бус болсон байдаг.

• Endoscopy
o Энэхүү тест нь dysmotility-г оношлоход хэрэг болохгүй ч гэсэн шалбархайт эзофагит болон нарийсалтыг үгүйсгэхэд хэрэгтэй.

ЭМЧИЛГЭЭ
Эмийн эмчилгээ
Эмийн болон мэс заслын сонголт нь DES болон nutcracker esophagus-ийн эмчилгээнд зөвшөөрөгдсөн ба дунд зэргийн үр дүнтэй байна. Аль ч эмчилгээ нь эрсдэлийн хувь өндөр бөгөөд илүү сайн эмчилгээг тогтвортой хайсаар л байна. Эмийн эмчилгээнд кальцийн сувгийн хоригч, трициклик антидепрессант, нитратууд, ботулинум токсин болон тэлэлт орно. Эдгээр нь ихэнхдээ дэвшилтэт бус байх боловч өвчтөний амьдралын чанарт нөлөөлдөг.

• Кальцийн сувгийн хоригчид нь агшилтын амплитутыг бууруулна.
o Nutcracker esophagus-тай өвчтөний агшилтын амплитутыг кальцийн сувгийн хоригчид үр дүнтэйгээр бууруулах боловч цээжний өвдөлт тэр бүр буурахгүй байж болно.

• Нитратуудыг хэрэглэхэд зарим нэг үр дүн гарна.
o Үйлдлийн механизм тодорхойгүй боловч тархины суурийн судасны спазмыг бууруулдаг байж болох ба кальцийн сувгийн хоригчидтой төстэй.
o Зарим өвчтөнд улаан хоолойн спазмын цочмог симптомын үед хэлэн доор нитроглицерин тавихад үр дүнтэй байдаг.

• Трициклик антидепрессант, ялангуяа imipramine нь ангиограмаар илэрхий өөрчлөлтгүй цээжний өвдөлтийг бууруулна гэж үздэг.
• Ботулинум токсин нь мэдрэлийн төгсгөлийн рецептортой холбогдож тэр хавьд ацетилхолины ялгаралтыг бууруулдаг.
o Эндоскопийн тусламжтай LES-ийн дээх нь ботулинум токсиныг тарихад симптомууд сайжирч болно.
o Үр нөлөө нь түр зуурынх байх ба дахин давтан тарихад үйлдэл нь буурдаг.

• Баллоноор тэлэх эмчилгээг ахалазийн үед түгээмэл хэрэглэх боловч DES болон nutcracker esophagus-ийн үед мөн хэрэглэнэ.

Мэс заслын эмчилгээ
Хүнд тохиолдол дахь мэс заслын эмчилгээнд ихэвчлэн миотоми орно. Миотоми хийснээр идэвхитэй агшилт байхгүй болсноор симптомууд намддаг. Урьд нь улаан хоолойд хүрэхийн тулд торакотоми хийдэг байсан бол одоо торакоскопик хандалтыг хэрэглэж байна. Ховор дуулгаваргүй тохиолдолд (recalcitrant case) эзофагоэктоми хийнэ.

• Миотоми нь DES-ийн эмчилгээнд үр нөлөөтэй
o Хагалгааны өмнө manometry-ээр авах сегментийн уртыг тогтооно.
o Миотомиг LES хүртэл хийх нь мэс заслын дараах дисфагиас сэргийлэхэд туслана.
o Эцэст нь Nissen боолт эсвэл хэсэгчилсэн боолт зэрэг антирефлюксийн процедур хийх хэрэгтэй.

• Nutcracker esophagus-тай өвчтөнд миотомиг болгоомжтой хийх хэрэгтэй ба учир нь симптомуудыг улам муутгаж болно.
o Миотоми нь агшилтын амплитутыг бууруулах боловч симптомуудыг тогтвортой сайжруулдаггүй.
o Миотоми хийснээр дисфаги үүсэх юмуу эсвэл улам муудаж болдог. Учир нь тархалтын хэлбэлзэл арилснаар хоол хүндийн хүчээр л каудал чиглэлд хөдөлдөг.
• Эцсийн хувилбар нь эзофагоэктоми хийх ба энэ нь симптомуудыг намжаахад хэрэгтэй байдаг
o Улаан хоолойг ходоод, нарийн гэдэс, бүдүүн гэдэс зэрэг хоол боловсруулах замын үргэжлэх хэсгээр ресекц хийнэ.
o Эзофагоэктоми хийснээр гарах morbidity and mortality их тул үүнийг бусад эмчилгээ үр дүнгүй болсон үед хийх нь зүйтэй.

Хоолны дэглэм
• Шинж тэмдэгээс хамаарч өвчтөн бүрт өөр
• Хоолыг хязгаарлах, аль болох нэгэн төрлийн хоол хэрэглэх нь илрэх шинж тэмдэгүүдийг түр хугацаагаар бууруулна.

ЭМҮҮД
Эмийн эмчилгээ нь улаан хоолойн спазмын нэгдүгээр эгнээний эмчилгээ. Этиологи тодорхой биш байдгаас бүх эмийн эмчилгээ симптомд чиглэдэг. Хэрэв ходоод улаан хоолойн рефлюкстэй холбоотой байвал протоны шахуургын дарангуйлагчид хэрэгтэй байж болно. Кальцийн сувгийн хоригч болон нитратууд нь улаан хоолойн спазмтай холбоот өвдөлтийг бууруулна. Ботулинум токсин нь мэдрэлийн төгсгөлөөс ялгарах ацетилхолиныг бууруулна. Imipramine нь өвдөлтийг намдаах ба үйлдлийн механизм нь тодорхойгүй байна.

Хүндрэл
• Байж болох асуудлууд эмчилгээтэй холбоотой байдаг. Бүх эмүүд нь хортой нөлөөтэй байх тул өвчтөнг хянах шаардлагатай.
• Улаан хоолойн тэлэлтийн үед цооролт тохиолдож болно.
• Мэс заслын хүндрэлүүд
o Миотоми хийх явцад улаан хоолойн цооролт тохиолдож болно.
o Мэс заслын зүсэлт хийх үед тэнэгч мэдрэлийн гэмтэл тохиолдож болно.
o Бусад мэс заслын дараах хүндрэлд халдвар, ателектаз, пневмони орно.
o Цээж болон улаан хоолойн мэс заслын үеийн ямар ч хүндрэл тохиолдож болно.

Тавилан
• Тавилан дунд зэрэг. DES болон nutcracker esophagus-ийн шинж тэмдэг нь 3 болон түүнээс дээш жилий дараа сайжрал өгнө.
• Нас баралтын хувь бага боловч үлдэц урхагийн хувь өндөр байна.
• Зарим өвчтөнд эмчилгээнд ямар нэг хариугүй байж болно.
• Ихэнх өвчтөнд симптомууд комбинаци эмчилгээнд хянагддаг.

Эх сурвалж: www.emedicine.com / Gastroenterology / Esophagus / Esophageal Spasm