Oxford Handbook of Clinical Medicine - Титэм судасны цочмог хам шинж

Тодорхойлолт
Титэм судасны цочмог хамшинжид зүрхний тогтворгүй бах, зүрхний шигдээс орох ба нийтлэг гол шалтгаан нь судасны товруу задарч шархлах, тромбоз ба үрэвсэл байдаг. Хэдий тийм ч ховор тохиолдолд хэвийн титэм судсанд эмболи, спазм болсноос эсвэл васкулитын улмаас титэм судасны цочмог хам шинж үүсэх нь бий. Титэм судасны цочмог хамшинжийг ST интервал өргөгдсөн эсвэл Гиссийн багцны зүүн салааны хориг шинээр илэрсэн хэлбэр буюу зүрхний цочмог шигдээс; ST интервал өргөгдөөгүй титэм судасны цочмог хам шинж хэмээн 2 хувааж үздэг. Сүүлийн тохиолдолд ST интервал доошлох, Т шүд сөрөг гарах, өвөрмөц шинж илрээгүй эсвэл ЭКГ-д өөрчлөлтгүй байх (үүнд Q шүдгүй эсвэл субэндокардиал шигдээс) зэргийг нэгтгэж үздэг. ST интервал өргөгдөлгүй явагдах шигдээсийн үед миоцитын эргэлтгүй үхэлийн зэрэг ихээхэн хэлбэлзэлтэй байх ба томоохон хэмжээний үхжил ч тохиолдож болно. Зүрхний тропонин ( тропонин Т ба I ) нь зүрхний булчингийн үхжлийн өвөрмөц бөгөөд мэдрэг үзүүлэлт тул титэм судасны цочмог хамшинж бүхий өвчтөнд сонгон хийж болох сорил юм.

Эрсдэлт хүчин зүйл
Үл удирдагдах эрсдэлт хүчин зүйл: нас, хүйс (эрэгтэй), гэр бүлийнхэнд нь зүрхний ишеми өвчнөөр өвдөж байсан түүхтэй (ялангуяа <55 насандаа зүрхний шигдээсээр өвдсөн байх);
Удирдагдах эрсдэлт хүчин зүйл: тамхи татах, артерийн даралт ихдэх, чихрийн шижин, гиперлипидеми, таргалалт ба амьдралын суумгай хэв маяг.
Маргаантай байгаа эрсдэлт хүчин зүйл: стресс, А-галбирын хувь хүн, зүүн ховдлын гипертрофи, А апопротейн ихсэх, фибриноген ихсэх, гиперинсулинеми, гомоцистейны түвшин ихсэх, ангиотензин-хувиргагчийн генотип болон кокайн хэрэглэх зэрэг болно.

Тархалт
Их Британид жилд 1000 хүн тутамд ST интервал өргөгдөх 5 тохиолдол ажиглагддаг.

Онош
Дараах 3 шинжээс 2 нь илэрвэл титэм судасны цочмог хамшинж хэмээн оношлоно. Үүнд: өвчний өвөрмөц нийтлэг түүх, зүрхний цахилгаан бичлэгийн өөрчлөлт, зүрхний фермент ихсэх (ДЭМБ-ын шалгуур).

Шинж тэмдэг
Цээжний төв хэсэгт байрших >20min үргэлжлэх өвдөлт, энэ нь бөөлжих, хөлрөх, амьсгаадах, зүрх дэлсэхтэй хавсрана. Цээжээр өвдөхгүй “аниргүй шигдээс” настай хүмүүст юмуу чихрийн шижинтэй хүмүүст тохиолддог. Мөн муужрах, уушгины хаван, аюулхайд өвдөх, бөөлжих, мэс заслын дараа артерийн даралт буурах юмуу шээс хомсдох, самуурах, цус харвах, цусны чихэр ихдэх шинж ажиглагддаг.

Эмнэлзүй
Ядарч туйлдах, тайван бус болох, цонхийх, хөлрөх, судасны цохилт олшрох эсвэл цөөрөх, артерийн даралт ихсэх эсвэл буурах, зүрхний IY авиа (S4), зүрхний дутмагшлын шинж (хүзүүний буулга венийн даралт ихсэх, зүрхний III авиа (S3), суурийн хэсэгт байршсан шаржигнуур) эсвэл агшилтын нилэнхүй шуугиан (хөхлөгийн булчингийн үйл хямрах юмуу гэмтэх, ховдол хоорондын таславчийн цоорхой) ажиглагддаг. Ялихгүй халуурна. Мөн үнхэлцэг хальсны шүргэлцэх чимээ юмуу захын хаван хожуу үүснэ.

Шинжилгээ
ЭКГ: Сонгомол хэлбэрийн үед хэт цочмог Т шүд (шовх), ST интервал өргөгдсөн эсвэл Гиссийн багцны зүүн салааны хориг шинээр гарах, цагийн дотор цочмог Q шүд (трансмурал шигдээс) тодроно. Өвчний 1 цагаас 24 цагийн хугацаанд Т шүд сөрөг болж, эмгэг Q шүд илрэнэ. Титэм судасны цочмог хамшинжийн үед улмаар ST интервал доошлох (намсах), Т шүд сөрөг болох, өвөрмөц бус өөрчлөлт юмуу бичлэг хэвийн болно. Зүрхний шигдээсийн 20%-д зүрхний цахилгаан бичлэгт өөрчлөлт гарддаггүйг сана.
Цээжний рентген шинжилгээ: зүрх томрох, уушгины хаван эсвэл голт өргөсөх (aortic dissection – гол судасны ханын дотор давхарга гадагшаа чиглэлд урагдах) шинжийг ажигла. Уг шинжилгээг хүлээж эмчилгээг бүү хойшлуул.
Цусны шинжилгээ: Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ, шээг, эрдэс, креатинин, глюкоз ихсэх, липид буурах, зүрхний фермент (креатинкиназа, аспартат трансаминаза, лактатдегидрогеназа, тропонин) ихсэнэ. Гагцхүү креатинкиназа (CК) нь зүрхний болон хөвчин биеийн булчинд орших учраас осол гэмтлийн дараа (), урт хугацааны дасгал сургуулилтын дараа, миозит, Африк болон Карибын улс орнуудын хүн амд, гипотерми, гипотиреодизмын үед мөн ихэсдэг. Иймээс креатинкиназийн зүрхний изоэнзимийг (CК-МВ) тодорхойлон харьцааг тогтоож үнэлнэ (CК-МВ/СК харьцаа <5%). Тропонин Т нь зүрхний булчингийн гэмтэлийг илтгэх хамгийн сайн үзүүлэлт (12-24цагт оргил хэмжээнд хүрч, ихсэлт нь >1 долоо хоног үргэлжилнэ) юм. Өвдөлт эхэлсэнээс хойш >6 цаг болоход тропонин Т хэвийн бөгөөд зүрхний цахилгаан бичлэгт өөрчлөлтгүй бол зүрхний шигдээс үүсэх эрсдэл 0.3% -иас хэтрэхгүй.

Ялгах онош
Зүрхний бах, үнхэлцэгний үрэвсэл, зүрхний булчингийн үрэвсэл, aortic dissection, уушгины эмболи болон улаан хоолойн сөөргөө/агчил.

Эмчилгээ
Титэм судасны цочмог хамшинжийн эмчилгээ нь ST-интервал өргөгдсөн эсэхээс хамаарч ялгаатай хийгдэнэ. Хэрвээ ST-интервал өргөгдөөгүй бөгөөд тропонин өсөөгүй байвал зүрхний булчин ноцтой гэмтээгүй байх ба тавилан сайн байх тул эмчилгээг хөнгөлнө. Эндээс үүдэн ST-интервал өргөгдсөн эсэх? тропонин өссөн эсэх? гэсэн 2 түлхүүр асуултанд хариулах шаардлагатай. ST-интервал өргөгдөөгүй титэм судасны цочмог хамшинжийн үед зүрхний ферментийн (тропонин ч гэсэн) түвшин хэвийн байж болно.

Нас баралт
Зүрхний шигдээсээр эндэгсэдийн 50% нь өвчний шинж тэмдэг эхэлж гарснаас хойш 2 цагийн дотор нас барсан байдаг ажээ.

Цочмог миокардийн шигдээсийн үеийн ферментийн өөрчлөлт


Цочмог миокардийн шигдээсийн үеийн ЭКГ-н дараалсан өөрчлөлт

Oxford handbook of Clinical Medicine - Уушигны үрэвсэл

Халууралт, цээжний зовиур, хам шинж, цээжний рентгенд өөрчлөлттэй явагддаг амьсгалын доод замын хурц өвчин юм. 1000 хүн амын дотор 1-3 тохиолддог. Нас баралт: 10% (эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэгч өвчнүүдээс).

Ангилал ба шалтгаан

1. Эмнэлгээс гадуур туссан уушигны үрэвсэл нь анхдагч эсвэл, доор бичигдсэн өвчний улмаас хоёрдогч байж болно. Ихэвчлэн Streptococcus pneumoniae, дараа нь Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella-ийн төрлүүд, Moraxella catarrhalis, Clamydia үүсгэгчээр голдуу үүсгэгддэг. Грам сөрөг бацилл, Coxiella burnitii болон анаэробоор үүсгэгдэх нь ховор. Вирусээр уушигны үрэвслийн тохиолдлын 15% хүртэлх нь үүсдэг.


2. Эмнэлэгт туссан уушигны үрэвсэл (эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш 48 цагаас дээш хугацаанд үүснэ): Хамгийн нийтлэг үүсгэгч нь грам сөрөг энтеробактери, Staphylococcus aureus байдаг. Pseudomonas, клебсиелл, бактероидууд болон клостриди мөн үүсгэнэ.


3. Аспирацийн гаралтай уушигны үрэвсэл: Эдгээр нь тархинд цус харвах, миастени, бульбар саа, ухаан санаа алдагдах (шарлалтын, архидалтын улмаас, улаан хоолойн өвчин (ахалази, сөргөө), амны хөндий бохир байх, амны хөндий, залгиураас анаэроб нян хахагдан орох зэргээр үүснэ.


4. Дархлаа дарангуйлагдсан өвчтөний уушигны үрэвсэл нь Strept. Pneumoniea, H. influenzae, Staph. aureus, M. catarrhalis, M. pneumoniae, грам сөрөг бацилл, Pneumocystis carinii. Бусад мөөгөнцөр, вирус (цитомегаловирус, энгийн герпес вирус), микобактериар үүсгэгдэнэ.
   

Эмнэл зүйн онцлог
Зовиур: халуурах, чичрүүдэс хүрэх, бие тавгүйтэх, хоолонд дургүй болох, амьсгаадах, ханиах, идээт цэр гарах, цустай ханиах, гялтангийн үрэвслийн шинжтэй цээжний өвдөлт илрэх.
Шинж тэмдгүүд: халуунтай байх, хөхрөх, ухаан самуурах (настангуудад зөвхөн энэ шинж илэрч болно), тахипноэ, тахикарди, гипотензи, нэвчдэсийн шинж (цээж тэлэх байдал багасах, тогшилтын авиа дүлий болох, дууны доргион тэмтрэгдэх/дууны цуурай тодрох, гуурсан хоолойн амьсгал сонсогдох) болон гялтангийн шүргэлт илэрнэ.

Шинжилгээ
Шинжилгээний зорилго нь онош тогтоох, эмгэгтөрөгчийг илрүүлэх, өвчний хүнд хөнгөний зэргийг үнэлэх явдал юм.
Цээжний рентген зураг (Зураг 1 ба 2): Дэлбэнгийн, эсвэл хэд хэдэн дэлбэнгийн нэвчдэст өөрчлөлттэй, хөндий үүсэх, гялтангийн хөндийд шингэн хурах шинж гарна.
(a)

(b)

Зураг 1. (a) (б) Уушиг: Уушигны эзэлхүүнүүд хэвийн. Зүүн уушгинд зүрхний хилийг бүрхсэн сул сүүдэртэй ба энэ нь дээд дэлбэнд байрласан байна. Агааран бронхограм нь нэвчдэстэй зааж байна. Гялтан: Баруун талын өрц хэвийн харагдана. Голтын эрхтэн: Төвд байрлалтай ч хажуугийн зураг дээр эзэлхүүн ялимгүй ихэссэнээс ташуу завсар нь доош тахийсан байна. Уушигны уг: Зүүн талын уушигны уг харагдахгүй. Яснууд, зөөлөн эдүүд: хэвийн. Зүүн уушигны дээд дэлбэнгийн дэлбэнг хамарсан уушигны үрэвсэл. Уушигны үрэвсэл бол уушигны халдвар бөгөөд дэлбэнгийн, голомтот, нийтлэг бус гэж ангилагддаг. Эмгэг өөрчлөлт нь ихэвчлэн дараах дөрвөн үе шаттай явагдана. Үүнд: цус хурах, улаан элэгшил, саарал элэгшил, эдгэрлийн үе. Энэ бол аль нэг элэгшлийн үе шатны зураг байна.


Зураг 2. (a) (б) Уушиг: Баруун уушигны суурь хэсэгт сүүдэртэй. Гялтан: Уушигны өвчний улмаас гялтангийн бүдэг сүүдэр үүсч, баруун талын өрц харагдахгүй. Мөн зүрхний баруун хил тод биш. Голтын эрхтэн, уушигны уг, яснууд, зөөлөн эдүүд: хэвийн. Баруун уушигны дунд дэлбэн нь хоёр хэлтэнтэй. Уушигны дэлбэнгийн үрэвслийн нэвчдэст сүүдэр хажуугийн (латераль) хэлтэнг хамарсан байна. Дотор (медиаль) хэлтэнд эмгэг өөрчлөлт нөлөөлснөөс зүрхний баруун хил тод бус харагдана. Мөн хажуугийн зураг дээр сайн харагддаг ч Араас урагш (РА) авсан эгц зураг хангалттай мэдээлэл өгнө.

Хүчилтөрөгчжилтийг үнэлэх: хүчилтөрөгчийн хангамж (SaPО2<92%, эсвэл хүнд зэргийн уушигны үрэвсэлтэй бол артерийн цусны хийн шинжилгээ хийх) шалгах.
Цусны шинжилгээ: Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ, цусны биохимийн шинжилгээнд мочевин, электролит, элэгний үйл ажиллагаа, С урвалж уураг үзэх, цусны өсгөврийн шинжилгээ хийнэ.
Цэрний микроскоп, цэрний өсгөврийн шинжилгээ хийх. Хүнд тохиолдолд легионеллыг илрүүлэх (цэрний өсгөврийн шинжилгээ хийх, шээсэнд антиген тодорхойлох), нийтлэг бус үүсгэгч/вирусийн серологийн (комплемент наалдуулах сорил, хурдавчилсан хос серологийн шинжилгээ) шинжилгээ хийх ба зарим эрүүл мэндийн төвүүдэд шээс болон цэр, цусанд пневмококкийн антигенийг тодорхойлж болно.
Гялтангийн хатгалт хийж, соруулж авсан гялтангийн шингэнд өсгөврийн шинжилгээ хийж үзэж болно.
Дархлаа дарангуйлагдсан өвчтөн, эсвэл сэхээн амьдруулах эрчимт эмчилгээний тасагт байгаа өвчтөнд бронхоскопи, гуурсан хоолойн лаважийн шинжилгээ хийх эсэх асуудлыг шийдвэрлэх хэрэгтэй.

Хүнд хөнгөний зэрэг
Хамгийн таагүй онцлог шинжүүд: `УМАЦ-65`(CURB-65 confusion,urea, respiratory rate, blood pressure, age≥65) оноо: Ухаан санаа самуурах (оюун ухааны хураангуй сорил ≤ 8); Мочевин >7ммоль/л; Амьсгалын тоо ≥ 30 удаа/мин; Цусны даралт: Систолын даралт <90 мм м.у.б., эсвэл диастолын даралт <60мм м.у.б. байх; өвчтөний нас ≥65 байх. Үзүүлэлт бүр нэг оноотой байх ба дээд оноо 5 байна. Оноо ихсэх тусам нас барах эрсдэл нэмэгддэг байна.
• 0—0.7%
• 1—3.2%
• 2—13.0%
• 3—17.0%
• 4—41.5%
• 5—57.0%
1-ээс олон оноотой бол хүнд зэргийн уушигны үрэвсэл гэж үзнэ. Нас баралтын эрсдлийг ихэсгэдэг бусад хүчин зүйлс: нас ≥ 50, хавсарсан өвчин, хоёр талын/ олон дэлбэнг хамарсан уушигны үрэвсэл, РаО2<8кпа/saо2<92%.

Эмчилгээ
Антибиотик эмчилгээ дараагийн хүснэгтээс унш. Уушигны үрэвсэл хүнд биш зэрэгтэй, өвчтөн бөөлжөөгүй бол уулгаж хэрэглэнэ. Хүчилтөрөгч эмчилгээгээр РаО2 >8кПа ба SaО2 ≥92% байдлыг хадгалвал тун сайн. Судсаар шингэн сэлбэх (өвчтөн хоолны дуршилгүй, шингэн алдалт, шокийн байдалтай үед хийнэ). Гялтангийн үрэвслийн үед өвчин намдаах зорилгоор парацетамол 1г/6цаг өгч болно. Хүнд зэргийн уушигны үрэвслийн үед антибиотик эмчилгээг судсаар хийх, хэрэв өвчтөний биеийн байдал маш хурдан дордох, шок, гиперкапни, эсвэл засагдахгүй гипокситэй бол сэхээн амьдруулах эрчимт эмчилгээний тасагт эмчлэх асуудлыг шийдэх ёстой.

Туршилт дээр үндэслэсэн уушигны үрэвслийн эмчилгээ
Эмнэл зүйн хэлбэрүүд	Үүсгэгч	Антибиотик
Эмнэлгээс гадуур туссан
Хөнгөн урьд өмнө өвдөж байгаагүй	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae	Амоксициллин 500мг-1г/8цаг эсвэл эритромицин 500мг/6цаг уух
Хөнгөн	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae	Амоксициллин 500мг-1г/8цаг+эритромицин 500мг/6цаг уух эсвэл флуороквинолон. Хэрэв судсаар хийх шаардлагатай бол ампициллин 500мг/6цаг+эритромицин 1г/6цаг судсаар дуслаар
Хүнд	Дээрхитэй адил	Co-amoxiclav судсаар эсвэл cephalosporin судсаар (ж нь:цефуроксим 1.5мг/8цаг) болон эритромицин 1г/6цаг судсаар дуслаар
Нийтлэг бус	Legionella pneumophilia	кларитромицин 500мг/12цаг уух/ судсаар дуслаар ± рифампицин
	Clamydia төрлүүд	Тетрациклин
	Pneumocystis carinii	co-trimoxazole өндөр тунгаар
Эмнэлэгт туссан
	Грам сөрөг бацилл Pseudomonas Anaerobes	Аминогликозид судсаар + Pseudomonas псевдомонасын эсрэг пенициллин эсвэл 3-р үеийн цефалоспорин судсаар
Аспирацийн
	Streptococcus pneumoniae Anaerobes	Цефуроксим 1.5г/8цаг судсаар + метронидазол 500мг8цаг судсаар
Нейтропенитэй өвчтнүүд
	Gram positive cocci Gram negative bacilli	Аминогликозид судсаар + псевдомонасын эсрэг пенициллин судсаар эсвэл 3-р үеийн цефалоспорин судсаар
	Мөөгөнцөр	48 цагийн дараа мөөгөнцрийн эсрэг бэлдмэл хэрэглэх асуудлыг шийдэх

Хүндрэл
Гялтангийн шүүдэст үрэвсэл, эмпием, уушигны буглаа, амьсгалын дутагдал, септицеми, тархины буглаа, перикардит, миокардит, цөс зогсонгишлын шарлалт.

Пневмококкийн халдвараас урьдчилан сэргийлэх
Дараахь тохиолдлуудад пневмококкийн вакцин (23 валентийн Пневмовакс II®, 0.5 мл арьсан дор тарих)-ыг санал болгоно. Үүнд:
• зүрх, эсвэл уушигны архаг өвчнүүд,
• цирроз
• нефроз
• чихрийн шижин
• дархлаа дарангуйлагдсан байдлууд (спленэктоми, ДОХХ, хими эмчилгээ).
Эсрэг заалт: жирэмслэлт, хөхүүл эх, халууралт. Амь насанд аюултай стрептококкийн халдварын өндөр эрсдэл (асплени, хадуур эсийн өвчин, нефроз, эрхтэн шилжүүлэн суулгалтын дараахь байдал)-тэй бол, вакцины хүнд хэлбэрийн урвал илрээгүй тохиолдолд давтан вакцинжуулалтыг 6 жилийн дараа (2-оос дээш насны хүүхдүүдэд 3-5 жилийн дараа) хийнэ.

Хэвлийн хатгалт (Paracentesis)

OVERVIEW
Парацентез нь оношилгоо болон эмчилгээний зорилгоор хэвлийн хөндийд зүү буюу катетерийг оруулж асцитын шингэнийг авах процедур юм.

Асцитын үнэлгээ
Асцитын шингэнийг үнэлэх нь асцитын шалтгааныг тогтооход туслахаас гадна халдвар юмуу хавдар байгаа эсэхийг тогтооно. Түүнчлэн трансудатыг эксудатаас ялгах хэрэгтэй ба үүнийг тогтоох хамгийн сайн арга нь асцитын шингэн дэхь сийвэн-асцитын альбумины градиент (SAAG - serum-ascitic albumin gradient)-ыг тодорхойлох юм. SAAG-ыг тооцоолоход ижил өдөр авсан сийвэн болон асцитын шингэний дээжийг ашиглах ба сийвэнгийн альбумины концентрациас асцитын шингэний альбумины концентрацийг хасаж олдог. SAAG нь үүдэн венийн даралттай шууд холбоотой байна. Трансудатив асцит (үүдэн венийн даралт ихдэлт) бүхий өвчтөнд SAAG-ын түвшин 1,1г/дл-ээс их буюу тэнцүү байдаг бол эксудатив асцит бүхий өвчтөнд SAAG-ын түвшин 1,1г/дл-ээс бага байна.


Асцитын шалтгаан
• Трансудатив асцитын шалтгаан
o Элэгний цирроз
o Архины шалтгаант гепатит
o Зүрхний дутагдал
o Элэгний цахилгаан (fulminant) дутагдал
o Үүдэн венийн тромбоз

• Эксудатив асцитын шалтгаан
o Хэвлийн хөндийн карциноматоз
o Цөсний систем болон нойр булчирхайн үрэвсэл
o Нефротик хам шинж
o Перитонит
o Гэдэсний бөглөрөл юмуу ишеми болох

Бактерийн гаралтай аяндаа үүсэх перитонит (SBP - Spontaneous bacterial peritonitis)
Хэвлийн дотоодод халдвар байхгүй байхад асцитын шингэн халдвартай болох нь голдуу элэгний архаг эмгэг бүхий өвчтөнд гэдэсний бактер транслокаци болсон үед тохиолддог. Түгээмэл эмгэгтөрөгчид Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, enterococc-ын зүйл болон Streptococcus pneumoniae орно. Мөн бөөрний дутагдал бүхий өвчтөн хэвлийн перитонийн диализ хэрэглэх нь эрсдэлийг нэмэгдүүлэх ба нефроз эсвэл системийн лупус эритроматоз бүхий хүүхдүүдэд эрсдэл өндөр байдаг. Анэроб бактери нь аяндаа үүсэх бактерийн гаралтай перитониттой холбоогүй байна.

Асцитын шингэнд полиморф бөөмт эс (PMN - polymorphonuclear) 250 эс/мкл-ээс их (нейтроцитик асцит), шингэн дэхь PMN-ийн хувь ихэвчлэн 50%-иас их байх нь SBP-ыг сэжиглэх үндэслэл болно. Эдгээр шалгуурт нийцэж буй өвчтөнүүдийг шинж тэмдэг илэрсэн эсэхийг үл харгалзан empiric эмчилгээ хийх нь зүйтэй. Бактерийн гаралтай хоёрдогч перитонитийн үед хэвлийн дотоод халдвартай холбоотойгоор халдварлагдсан асцитын шингэн тодорхойлогддог.

INDICATIONS
Парацентезийг оношилгоо болон эмчилгээний заалтаар хийх ба үүнд дараах зүйлс орно.
• Оношилгооны заалт
o Асцит шинээр үүссэн бол: Шингэнийг үнэлсэнээр шалтгааныг тогтоох, трансудат эксудатыг ялгах, хавдарын эс байгаа эсэхийг илрүүлэх болон бусад өөрчлөлтүүдийг илрүүлэхэд туслана.
o Аяндаа үүсэх эсвэл хоёрдогч бактерийн гаралтай перитонитыг сэжиглэж байгаа тохиолдолд.

• Эмчилгээний заалт
o Асцитын улмаас хоёрдогчоор амьсгалын дистресс үүсэх
o Асцитын улмаас хоёрдогчоор хэвлийн даралт ихдэлт болон өвдөлт бий болсон.

CONTRAINDICATIONS
Туйлын
• Acute abdomen that requires surgery
Харьцангуй
• Хүнд тромбоцитопени (ялтасын тоо <20 х 103/мкл), коагулопати (international normalized ratio [INR] >2.0) болон эдгээр нь хоёулаа байгаа тохиолдол.
o INR 2.0-оос их болсон өвчтөнд ажилбарын өмнө шинэ хөлдөөсөн сийвэн (FFP - fresh frozen plasma) хийх нь зүйтэй. Үүнийг хийх нэг аргачлал нь ажилбарын өмнө шинэ хөлдөөсөн сийвэнгийн нэг тунг хийх ба ажилбарыг гүйцэтгэх явцад хоёр дахь тунг хийдэг.
o Ялтасын тоо 20 х 103/мкл-ээс доош болсон өвчтөнд ажилбарыг гүйцэтгэхийн өмнө ялтас сэлбэх нь зүйтэй.
• In patients without clinical evidence of active bleeding, routine labs such as prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), and platelet counts may not be needed prior to the procedure.5 In these patients, pretreatment with FFP, platelets, or both before the paracentesis is also probably not needed.
• Жирэмсэн
• Давсаг чинэрсэн
• Хэвлийн ханын целлулит
• Гэдэс хөөсөн
• Хэвлий хоорондоо наалдсан

ANESTHESIA
Ажилбарыг хэсгийн мэдээгүйжүүлэлтийн дор хийнэ.

EQUIPMENT
Нэг удаагийн парацентез болон торацентезийн багаж хэрэгсэл ашиглана.
• Наалдамхай антисептик алчуур
• Fenestrated drape
• Лидокайн 1%, 5мл ампул
• Тариур, 10мл
• Тарилгын зүүнүүд, 22-н хэмжээтэй (ga) 2ш
• Тарилгын зүү, 25 ga
• Скальпел, 11 номерийн иртэй
• 18ga х 7 ½” хэмжээтэй зүүн дээр байрлуулсан 3 зогсоох гох бүхий, өөртөө хаах хавхлагатай, 8F катетер болон 5мл-ын Luer-Lock-н тариур.
• Тариур, 60мл
• Оруулагч (introducer) зүү, 20 ga
• Өнхрөгч хаалт бүхий дуслын систем
• Цуглуулах уут юмуу вакум сав (агуулагч)
• Дээж авах хуруу шил юмуу цуглуулах лонх, 3ш
• Самбай, 4 х 4 инч
• Наалдамхай боолт


Paracentesis/thoracentesis tray.

POSITIONING
Доор парацентезийн нэвтрэлт хийхэд тохиромжтой хоёр талбайг харууллаа.
• Хэвлийн цагаан шугамаар дайруулан хүйснээс доош хоёр см зайд
• Ташаан толгойноос дээш болон дотогш таван см зайд


Paracentesis sites.

• Авторууд дурьдсан газруудын доор шингэн байгаа эсэхийг хэт авиан шинжилгээгээр батлах нь ажилбар амжилттай болох хувийг нэмэгдүүлдэг хэмээн зөвлөдөг. Хэт авиан шинжилгээ нь эмч нарт дурьдсан газруудын доор наалдаж байрласан чинэрсэн давсаг юмуу нарийн гэдэсийг хатгахаас зайлсхийхэд туслана. Венууд ил гарсан (медузын толгой), халдварлагдсан арьстай эсвэл сорвилог эд бүхий талбайгаас зайлсхийх нь хүндрэлийг багасгадаг.


Ultrasound ascites.

• Хүнд асцит бүхий өвчтөнүүд түрүүлгээ харсан байрлалд байна. Бага хэмжээний асциттай өвчтөн хажуугаараа хэвтсэн байрлалд байх ба нэвтрэлт хийх газар орны ирмэгтэй ойр байх хэрэгтэй. Хажуугаараа хэвтсэн байрлал нь илүү тохиромжтой байрлал бөгөөд учир нь агаараар дүүрсэн нарийн гэдэсний гогцоонууд түмбийсэн хэвлийн хөндийд хөвөх байдалтай болж ирдэг.

TECHNIQUE
1. Өвчтөн болон өвчтөний ар гэрийнхэнд ажилбарыг тайлбарлаж ач холбогдол хийгээд гарч болох эрсдэл, хүндрэлийн талаар мэдлэг олгон зөвшөөрөл авна.
2. Зориулалтын буюу Foley-ийн катетер ашиглан өвчтөний давсагийг суллана.
3. Өвчтөнийг байрлуулж нэвтрэлт хийх арьсаны эргэн тойронд антисептик уусмалаар арчина.


Application of antiseptic solution.

4. Ариутгасан fenestrated drape хэрэглэн ариун талбайг үүсгэнэ.


Draping.

5. 25ga хэмжээтэй зүү бүхий 5мл-ийн тариур ашиглан бага зэргийн лидокайныг нэвтрэлт хийх газрын арьсны эргэн тойронд тарьж өгнө. 20ga хэмжээтэй урт зүү сольж хийн катетер оруулах зам дагуу 4-5мл лидокайн тарина. Доош хэвлийн гялтан хүртэл бүх замыг мэдээгүйжүүлнэ. Зохиолчид тарих болон тасалданги байдлаар зүүг урагшлуулах зэргийг ээлжлэх замаар асцитын шингэн тариурт орж иртэл явахыг санал болгодог. Хэвлийн гялтангаар нэвтрэх гүнийг тэмдэглэж авна. Тарган өвчтөнүүдэд хэвлийн гялтанд хүртэлх зай өөхөн эдийн хэмжээнээс хамаарч өөр байна.


Local anesthesia - skin wheal.


Local anesthesia - deeper injection.

6. Катетерийг хялбар явуулахын тулд 11 номерийн ир бүхий скальпел ашиглан арьсан дээр тэмдэглэгээ хийнэ.


Skin nick.

7. Арьсан дээрх тэмдэглэгээ хийсэн цэгт перпендикуляр чиглэлээр зүүг оруулна. Зүүг оруулахдаа 5мм хэмжээгээр удаан оруулах нь санаандгүйгээр судас руу нэвтрэх болон нарийн гэдэсийг хатгах эрсдэлийг бууруулна.


Insertion of needle into selected skin entry point.

8. Зүүг урагшлуулах явцад тариур дахь сөрөг даралт нэмэгдэх ба зүү хэвлийн хөндийд орсоны дараагаар эсэргүүцэл арилж, асцитын шингэн тариурт юүлэгднэ. Энэ үед катетерийг урагшлуулах явцдаа буруу байрлуулахаас сэргийлж багажийг хэвлийн хөндий рүү 2-5мм урагшлуулна. Гол нь зүүг аюулгүйн хэмжээс (сүүлийн үеийн худалдаанд буй ихэнх катетер ийм хэмжээстэй байдаг)-ээс гүн оруулахгүй буюу 1см-ээс илүү гүн урагшлуулахгүй байх хэрэгтэй ба энэ үед лидокайны тариурт асцитын шингэн орж ирнэ.


Filling of syringe with ascitic fluid upon peritoneal entry.

9. Зүүг цааш хэвлийн хөндий рүү оруулахаас сэргийлж нэг гараа ашиглан зүү болон тариурын хэсгээс сайтар барих хэрэгтэй.


Stabilization of needle and syringe.

10. Нөгөө гараараа зогсоох гох болон катетераас барьж катетерийг зүүн дээгүүр, арьсны бүх давхаргыг өнгөрч хэвлийн хөндий рүү ортол урагшлуулна. Хэрэв ямар нэг эсэргүүцэл мэдэгдэж байвал магадгүй катетер арьсан доорх эдэд буруу байрласан байж болно. Хэрэв ийм зүйл тохиолдвол багажийг бүрэн буцааж авах ба дахин нэвтрэх оролдлого хийнэ.


Advancing the catheter over the needle.


Advance catheter over the needle.

11. Зогсоох гохоос барьсан чигээрээ зүүг гадагш сугалж авна. Хаагч хавхлага шингэн гоожихоос сэргийлнэ.
12. 60мл-ийн тариурыг 3 зам бүхий зогсоох гохтой бэхлэн асцитын шингэнээс авч дээжийг хуруу шилнүүдэд хуваан хийнэ. 3 зам бүхий хавхлага ашиглах нь шингэний урсгалыг хянах, тариур болон гуурс холбоогүй үед шингэн гоожихоос сэргийлэхэд тустай.


Sample collection.


Sample collection.



Peritoneal fluid in vials.

13. Шингэн цуглуулах гуурсын нэг төгсгөлийг зогсоох гохтой холбох ба нөгөө төгсгөлийг вакум лонх юмуу цуглуулах ууттай холбоно.


Collecting tube.


Vacuum bottle.

14. Катетер гэдэсний гогцоо болон чацархайгаар бөглөгдөж болно. Хэрэв урсгал зогссон бол вакумыг зөрчин гуурсыг зангидаад өвчтөний байрлалыг удаанаар өөрчлөнө. Дараа нь гуурсны зангилааг тайлах ба урсгал дахин сэргэсэн эсэхийг харна.
15. Шаардлагатай хэмжээний асцитын шингэнийг авсаны дараа катетерийг авах ба даралтыг заавал шалган цус алдалт байвал тогтооно. Арьсны хатгалт хийсэн хэсэгт боолт хийнэ.


Catheter removal.

PEARLS
• Парацентезийг оношилгооны зорилгоор хийх бол шаардлагатай антисептикийг бэлдэж хэсгийн мэдээ алдуулалтыг хийсний дараагаар ажилбарыг 10-20мл-ийн тариур болон 18ga хэмжээтэй зүүгээр гүйцэтгэнэ.
• Парацентезийг эмчилгээний зорилгоор хийх бол шаардлагатай антисептикийг бэлдэж хэсгийн мэдээ алдуулалтыг хийсний дараагаар ажилбарыг зүү бүхий IV катетерийг гадагшуулах гуурстай холбож гүйцэтгэнэ.
• afebrile, alert болон бактерийн гаралтай перинтонитын шинж тэмдэг байхгүй өвчтөнд аяндаа үүсэх бактерийн гаралтай перитонитыг үгүйсгэх зайлшгүй шаардлага байхгүй.
• Жижиг gauge бүхий зүү хэрэглэх эсвэл зүүг оруулахдаа “Z” хэлбэрийн замаар оруулах нь хатгалт хийсэн хэсэгт тогтвортой гоожилт үүсэх эрсдэлийг бууруулдаг. (Зүүг буцаах авах явцад арьсан доорх эд энэхүү зайг хаадаг)

COMPLICATIONS
• Хэвлийн хөндийн шингэнг цуглуулах оролдлого бүтэлгүйтэх.
• Хатгалт хийсэн хэсэгт тогтвортой гоожилт үүсэх
o Тогтвортой гоожилт үүссэн тохиолдолд арьсанд нэг оёдолд тавьснаар асуудлыг шийднэ.
o The application of an ostomy bag around the puncture site keeps the leak contained until it is eventually sealed off.
• Халдвар орох
• Хэвлийн ханын гематом
• Spontaneous hemoperitoneum: Энэхүү ховор тохиолдох хүндрэл нь их хэмжээний асцитын шингэнийг (>4л) авсаны дараа чацархайн варикозоос цус алдсанаас болдог.
• Hollow viscous perforation (small or large bowel, stomach, bladder)
• Катетер тасрах болон хэвлийн хөндийд алдагдах
• Томоохон цусны судас урагдах (гол судас, чацархайн артери, iliac artery)
• Парацентезийн дараах гипотензи
o Энэхүү түгээмэл хүндрэл нь их хэмжээний шингэн авсан ажилбараас хойш 12 цагаас хойш илэрдэг.
o Өвчтөн өмнө нь альбумин зэрэг коллойд уусмалаар эмчлэгдсэн байх нь энэхүү хүндрэл гарах магадлалыг бууруулдаг.
• Dilutional hyponatremia
• Hepatorenal syndrome

LABORATORY
Эмнэл зүйн байдалаас шалтгаалах ба шингэнг доор дурдсан лабораторийн шинжилгээнд илгээж болно.
• Грамаар будах
• Эс тоолох (эсийн тоо ихэссэн байх нь халдварыг сануулна)
• Бактери өсгөвөрлөх
• Нийт уургийн түвшин
• Триглицеридийн түвшин (chylous ascites-ийн үед нэмэгдэнэ)
• Билирубины түвшин (гэдэс цоорсон үед ихэсч болно)
• Глюкозын түвшин
• Альбумины түвшин. Энд мөн нэг өдөр авсан сийвэнгийн альбумины түвшин хэрэгтэй (сийвэн болон асцитын шингэний альбумины түвшинг [SAAG] тооцоолоход хэрэглэнэ)
• Амилазын түвшин (нэмэгдэлт нь нойр булчирхайн эх үүсвэрийг сануулна)
• LDH-ийн түвшин
• Цитологи

Эх сурвалж: www.emedicine.com / Clinical Procedures / Gastrointestinal Procedures / Paracentesis

Oxford Handbook of Clinical Medicine - Зүрхний бах

Зүрхний бах нь сэдрээх хүчний нөлөөгөөр хэнхдэгийн төв хэсгээр хөндүүрлэх юмуу давчуурах, амсхийхэд намжих мэтээр давтагдах шинж бүхий зүрхний булчингийн цус хомсдолоос улбаатай өвчин юм. Өвдөлт нь зүүн гар (эсвэл 2 гар), хүзүү, эрүү, шүд рүү дамжина. Өвдөлтийг сэтгэл хөдлөл, хүйтэн салхи болон хатуу хоол сэдрээнэ. Хавсрах шинж тэмдэг: амьсгаадах, бөөлжих, хөлрөх, тамир алдрах.

Шалтгаан
Олонхи тохиолдолд титэм судасны атеромын шалтгаантай байх ба цөөн тохиолдолд цус багадалт, гол судасны хавхлагийн нарийсал, зүрхний хэм түргэсэлттэй хэм алдагдал, гипертрофийн шалтгаант бөглөрөлтөт кардиомиопати (HOCM - hypertrophic obstructive cardiomyopathy), артерийн судасны үрэвсэл (артерит) болон жижиг судасны эмгэгийн улмаас үүсдэг. Мөн “Х хамшинж”-ийн бүрдэл байдлаар илрэх нь ажиглагддаг.

Эмнэлзүйн хувилбар
Зүрхний тогтвортой бах: ачааллын үед сэдэрч, амсхийхэд намжина.
Зүрхний тогтворгүй бах: энэ үед ялихгүй ачааллын үед юмуу тайван үед илрэх өвдөлтийн давтамж олшрох юмуу өвдөлтийн шинж ноцтой болдог. Мөн зүрхний шигдээсээр хүндрэх эрсдэл нэмэгдэнэ.
Тайван үед илрэх зүрхний бах (decubitus angina): Хэвтэж байх үед өвдөлт үүснэ. Prinzmetal-ийн зүрхний бах: Титэм судасны агчлаас үүснэ (ховор тохиолддог, хавхлага тогтвортой нарийссанаас үүсч болно).


Шинжилгээ
Зүрхний цахилгаан бичлэгт өөрчлөлтгүй, эсвэл ST доошлох, Т шүд тэгшрэх юмуу сөрөг болох (урвах), зүрхний шигдээсийн хожуу шинж гарна. Хэрвээ тайван үед зүрхний цахилгаан бичлэгт өөрчлөлтгүй бол ачаалалтай зүрхний бичлэг, таллийн скан юмуу титэм судасны ангиографийн шинжилгээ хийнэ. Ялган оношлох: цус багадалт, чихрийн шижин, цусны тослог ихдэх, бамбайн даавар ихдэх, артерийн судасны аврага эсийн гаралтай үрэвсэл.

Эмчилгээ
Амьдралын хэв маягийг өөрчлөх: тамхи татахыг зогсоох, дасгал хөдөлгөөн хийх, жин хасах.
Удирдагдах эрсдэлт хүчний зохицуулалт: Артерийн даралт ихдэх, чихрийн шижин г.м.

- Аспирин (75-150мг/24цаг) нас баралтыг 34% бууруулна.
- β-адренорецептор хориглогч эм: Атенолол 50-100мг/24цаг уулга, цээрлэх заалттай бол (гуурсан хоолойн багтраа, уушигны архаг бөглөрөлтөт өвчин, зүүн ховдлын дутал, зүрхний хэм цөөрөх, титэм судасны агчил) хэрэглэж болохгүй.
- Нитрат: Өвдөлтийн үед 30 минут тутамд нитроглицерин цацлагаар юмуу шахмалаар хэлэн дор тавь. Урьдчилан сэргийлэх зорилгоор нитроглицерин уулгах юмуу мононитрат изосорбидийг 10-30мг уулгах (хоногт 2 удаа; 8 цаг нитрат хэрэглэхгүй бол тэвчилээс сэргийлэгдсэн гэж үз) эсвэл удаан үйлчилгээт нитрат (Imdur® 60мг/24цаг) өг. Сонголт хийх хувилбар: арьсанд нитратын наалт хийх юмуу үрэл уулгах. Гаж нөлөө: толгой өвдөх, артерийн даралт буурах болно.
- Кальцийн суваг хориглогч эм: Амлодипин 5мг/24цаг; дилтиазем 90- 180мг/12цаг уулгана.
- Нийт холестерин >5ммol/L байвал статин өг.
- Калийн суваг идэвхижүүлэгч, nicorandil 10-30мг/12цаг сонгох эсэхийг шийд.

Зүрхний тогтворгүй бахын үед эмнэлэгт хэвтүүлж, яаралтай эмчил.

Лавлагаа тусламж авах заалт
Оношлогоонд эргэлзэх; гэнэт шинээр илрэх зүрхний бах; зүрхний шигдээсийн дараах юмуу титэм судас сэргээх мэс заслын дараагаар зүрхний бах дахих; зүрхний эмэнд тэсвэрлэг бах; зүрхний тогтворгүй бах, мөн тусламж үйлчилгээ үзүүлэхэд бэрхшээлтэй бөгөөд ердийн ачаалалд тэсвэртэй; <70настай хүнийг лавлагаа тусламж авахаар илгээнэ.

Титэм судас сэтгүүрдэн тэлэх
Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA)

Энэ нь нарийссан судсанд тэлэгч тавих арга юм.
Заалт: Эмийн эмчилгээнд үр дүн муутай юмуу тэсвэртэй байх, титэм судас сэргээх мэс заслын эмчилгээ хийх боломжгүй зүрхний тэсвэртэй бах, титэм судас сэргээх мэс заслын эмчилгээ өмнө нь хийлгэсэн тохиолдол, бүлэн уусгах эмчилгээ хийлгэсэн хүнд хүчтэй нарийслын шинж юмуу ачаалалын сорил эерэг гарах зэрэг заалтаар титэм судас сэтгүүрдэн тэлэх ажилбар хийнэ. Титэм судас сэтгүүрдэн стентээр тэлэх ажилбар болон эмийн эмчилгээний үр дүнг харьцуулж үзэхэд зүрхний бахын өвдөлтийг сайн намдаадаг хэдий ч зүрхний ноцтой асуудалууд тулгарах нь олширч (зүрхний шигдээс, титэм судас сэргээх мэс засал хийлгэх г.м), нас баралт ялихгүй ихэсдэг ажээ.
Хүндрэл: Дахин нарийсах (6 сарын дотор 20-30%); титэм судас сэргээх яаралтай мэс засал (<3%); зүрхний шигдээс (<2%); титэм судас сэргээх төлөвлөгөөт мэс засал (<0.5%). Эмээр-бүрсэн стент тавихад нарийсал дахих нь эрс багасна. Тромбоцитийн наалдацыг намдаах үйлдэлтэй эм, ялангуяа clopidogrel стентийн дараа бүлэнт бөглөрөл үүсэх эрсдэлийг бууруулдаг. Мөн тромбоцитийн гликопротейн IIb/IIIa-саатуулагч (Eptifibatide) судсаар хэрэглэхэд ажилбархамааралт цус хомсдлын тулгамдсан асуудал гарах нь багасдаг.

Титэм судас сэргээх мэс засал
Coronary artery bypass graft (CABG)

Заалт: Зүүн титэм судасны эмгэг; олон судасны өвчин; элдэв хэлбэрийн ноцтой нарийсал; титэм судсанд тэлэгч тавих боломжгүй юмуу үр дүнгүй байх; зүрхний тэсвэрлэг бах; зүрхний шигдээс; мэс заслын бэлтгэл хангах (судас болон хавхлагын мэс засал). Титэм судас сэргээх мэс засал болон тэлэх ажилбарын үр дүнг харьцуулахад эхнийхэд нь шинж тэмдэг богино хугацаанд арилж, эргэж эмчилгээнд ирэх хугацаа нь уртсаж байгаа бөгөөд харин тэлэх ажилбарын үр дүнд нөхөн сэргэх хугацаа болон ор хоног нь богиносож байна.