Цээжний аортын аневризм

Цээжний аортын аневризм гэж юу вэ?
Аортын хана элэгдэж, цусаар шахагдан хэвийн бусаар тэлэгдэн, товойх нь аортын аневризмын шалтгаан юм.
Аневризмын өөрчлөлт цээжний аортад тохиолдохыг цээжний аневризм гэнэ. Аневризм нь аортын хоёр хэсэгт (цээжний болон хэвлийн) хоёуланд нь тохиолдохыг цээж-хэвлийн аневризм гэнэ.
Цээжний аневризм нь түүний байрлалаас шалтгаалж дотроо 3 дэд бүлэгт хуваагддаг: аортын өгсөх хэсгийн, аортын нумын, аортын уруудах хэсгийн буюу цээж-хэвлийн аневризм.
Дизсекци нь цээжний аортад нөлөөлдөг өөр нэг нөхцөл бөгөөд энэ үед аортын давхаргуудын хооронд цусны гажуу урсгал бий болсон байдаг. Дизсекци мөн адил аневризмын өөрчлөлтөд хүргэх ба эрт болон хожуу урагдал тохиолдоно.

DeBakery-ийн ангилал

• I төрөл – Аортын өгсөх хэсгээс үүсэлтэй, аортын нумын багахан хэсэг болон алсад тархсан
• II төрөл – Аортын өгсөх хэсгээс үүсэлтэй, өгсөх хэсгийн хүрээнд хязгаарлагдсан
• III төрөл – Аортын уруудах хэсгээс үүсэлтэй бөгөөд аортын уруудах чиглэлд тархсан ховор тохиолдолд ретроград байдлаар аортын нум, өгсөх хэсэг рүү тархсан

Stanford-ийн ангилал

• А төрөл – Хаана үүссэнээс хамааралгүй дизсекци нь аортын өгсөх хэсгийг хамарсан
• B төрөл – Аортын өгсөх хэсгийг хамраагүй дизсекци

Аневризм нь түүний диаметр хэвийн хэмжээнээс 50%-иар тэлэгдсэн байдгаар тодорхойлогдоно. Ихэнх аортын аневризм нь бөөрний доод сегментэд тохиолдоно (95%). Бөөрний доод аортын дундаж хэмжээ нь 2см байдаг тул хэвлийн аортын аневризм нь ихэвчлэн диаметр нь 3см-аас их байдгаар тодорхойлогдоно.
Цээж болон цээж-хэвлийн аортын хэвийн хэмжээ нь энэхүү бөөрний доод аортын диаметриэс том байдгаас шалтгаалж эдгээр хэсэг дэхь аневризмын өөрчлөлт мөн том байна. Цээжний уруудах аортын дунд хэсэгт түүний диаметр 26-28мм байдаг.

Цээжний аортын аневризмд хэн өртдөг вэ?
Нэгдсэн Улсад жил бүр 15000 хүн цээжний аортын аневризмд өртдөг.
Жил бүр 47000 гаруй хүн аортын бүх төрлийн эмгэгийн улмаас нас бардаг нь хөхний хорт хавдар, ДОХ, аллага, авто машины ослоор нас баралтаас их байгаа нь аортын эмгэг нь чимээгүй тахал болоод байна.
Аневризмын урагдалаас шалтгаалсан нас баралт нь нийт үхлийн 15-рт орох шалтгаан болоод байгаа ба барагцаагаар цээжний аортын аневризм нь 100000 хүн амд 6 тохиолддог ажээ.
Хүн амд суурилсан судалгаагаар аортын дизсекци нь 100000 хүн амд 3,5; цээжний аортын урагдал 100000 хүн амд 3,5; хэвлийн аортын урагдал 100000 хүн амд 9 тохиолдог байна. Хөгшин хүн ам нь үүнд шийдвэрлэх үүрэгтэй байж болох юм.

Шалтгаан
Аневризмын өөрчлөлт нь хөгшин хүн амд тохиолдох нь элбэг. Наслалттай холбоотой коллаген болон эластины өөрчлөлт нь аортын хана элэгдэж, аневризмын тэлэгдэл болоход хүргэдэг.
Наслалттай холбоотой аортад гарах эмгэг өөрчлөлтөд уян ширхэгийн эмтрэл болон дунд талын цэврүүт үхжил орно. Атеросклероз нь цээжний аневризмын ихээхэн түгээмэл шалтгаан болдог.
Авторууд нь аортын аневризм үүсэхэд удамшил хүчтэй нөлөө үзүүлдэг болох хүлээн зөвшөөрцгөөдөг. Аортын аневризм бүхий хүний нэгдүгээр зэргийн төрөл садангийн 15% нь аневризмтай байна. Энэхүү байдал нь аортын аневризм бүхий эмэгтэй өвчтөний нэгдүгээр зэргийн төрөл саданд илүүтэй үнэн магадтай байна.
Марфаны хам шинж нь араг яс, зүрхний хавхлага, нүдний өөрчлөлтөөр тодорхойлогдох аминд аюултай байж болох холбогч эдийн өвчин юм. Энэхүү өвчин бүхий хүмүүс нь аневризмын өөрчлөлтэй, ялангуяа цээжний аортын аневризмтай байх эрсдэлтэй байдаг. Марфанын хам шинж нь аутосомын доминантаар удамших ба тухайн хүний аортад хэвийн бус бүтцийн уураг, фибриллин тодорхойлогддог.
Атеросклероз нь голлох үүрэгтэй. Атеросклероз нь аневризм үүсэлтийг дэмждэг юмуу эсвэл эдгээр нь конкоминант байдлаар тохиолддог эсэх нь батлагдаагүй байна. Аортын аневризмын бусад шалтгаанд халдвар (бактери г.м), артерит (Такаясу) болон гэмтэл орно.
Тэмбүүгийн шалтгаант аортит нь аортын дунд давхаргын деструкцийн шалтгаан болж улмаар аневризмын тэлэгдэлтэд хүргэнэ.
Цээжний аневризм бүхий өвчтөнүүд нь ихэвчлэн шинж тэмдэггүй байна.
Тэдгээрт ихээхэн түгээмэл илрэх шинж тэмдэг нь өвдөлт байдаг. Аортын өгсөх хэсгийн аневризм нь цээжний урд талын өвдөлтийн шалтгаан болдог бол нум хэсгийн өвдөлт нь хүзүү рүү тархсан өвдөлтийн шалтгаан болно. Уруудах хэсгийн аневризм нь далны хооронд байршсан арын өвдөлтийн шалтгаан болдог. Өрцний синусын түвшинд байралсан бол ар дунд болон эпигастр орчмын өвдөлт тохиолдоно.
Аортын өгсөх хэсгийн томоохон аневризм нь дээд хөндийн венийн бөглөрлийн шалтгаан болсоноор хүзүүний венүүд тэлэгдсэн байх нь тодорхойлогдоно.
Цээжний уруудах хэсгийн аневризм болон цээж-хэвлийн аневризм нь цагаан мөгөөрсөн хоолой болон амьсгалын гуурсыг дарсанаар шуухиналт, ханиалгалтын шалтгаан болдог. Улаан хоолойг дарсанаар дисфаги бий болно.

Цээжний аневризмын оношилгоо
Цээжний аневризмын оношилгоо нь бэрхшээлтэй байдаг ба учир нь энэ үед ямар нэг шинж тэмдэггүй байж урагдах хүртэлээ оношлогдохгүй байдаг. Хэрэв цээжний аортын аневризмыг сэжиглэсэн бол таны эмч дараах шинжилгээнүүдийг захиална.
• Цээжний рентген
• СТ
• MRI
• ЭхоКГ
• Хэвлийн хэт авиа (холбоо хамаарал бүхий хэвлийн аневризмыг харна)
• Ангиографи (цусны судасны рентген)

 Проксимал уруудах аортын аневризмын рентген зураг

СТ скан дахь проксимал уруудах аортын аневризм

Цээжний аортын аневризмын ангиографи болон аневризмыг зассаны дараах байдал

 

Сонор сэрэмжтэй хүлээлт болон эмийн эмчилгээ
Хэрэв цээжний аортын аневризм нь жижиг, ямар нэг шинж тэмдэгийн шалтгаан болоогүй байвал таны эмч сонор сэрэмжтэй хүлээхийг зөвлөнө. 6-12 сар бүрд СТ болон MRI-аар таны нөхцөл байдлыг нарийн хянаж аневризмын өөрчлөлтийг харна.
Хэрэв та даралт ихтэй бол эмч тань таны даралтыг бага байлгаж, аневризмын элэгдэл бүхий талбай дахь даралтыг багасгахын тулд даралт буулгах эм бичиж өгнө. Нэмэлтээр таны цусны судасны эрүүл мэндийг сахих үүднээс статин (холестрол бууруулагч эм)-ийг бичиж өгнө.

Заалт
Цээжний аортын аневризмын мэс заслын заалт нь түүний хэмжээ, өсөлтийн хувь болон шинж тэмдэгт суурилдаг. Учир нь урагдах эрсдэл нь аневризмын диаметртэй пропорциональ байх ба аневризмын хэмжээ нь сонгомол мэс засал эмчилгээний критер болно. Марфаны хам шинж зэрэг ямар нэг гэр бүлийн өвчингүй тохиолдолд сонгомол мэс засал эмчилгээг өгсөх хэсгийн аневризм 5,5см уруудах хэсгийн аневризм 6,5см байхад хийхийг зөвлөдөг. Хэрэв Марфаны хам шинж юмуу гэр бүлд аневризмтай байсан бол эрт үед буюу өгсөх хэгийн анеризм 5см уруудах хэсгийн аневризм 6см байхад мэс засал хийнэ.
Хурдтай тэлэгдэлт нь мөн мэс заслын заалт болно. Дундаж ургалтын хувь аортын өгсөх хэсэгт 0,07см/жил, аортын уруудах хэсэгт 0,19см/жил байдаг. Ургалтын хувь 1см/жил юмуу түүнээс хурдан бол сонгомол мэс засал эмчилгээний заалт болно.
Шинж тэмдэг бүхий өвчтөнд аневризмын хэмжээнээс үл хамааран мэс засал хийдэг. Цочмог шинж тэмдэг бүхий өвчтөнд яаралтай мэс засал шаардлагатай болно. Яаралтай мэс засал нь цочмог урагдалтын үед заалттай ба аортын өгсөх хэсгийн урагдал нь перикарди руу тохиолдсоноор цочмог тампонадад хүргэдэг. Цээжний уруудах аортын урагдал нь зүүн гемотораксын шалтгаан болно.

Лапласын хууль
Артерийн ханын хүчдэл нь даралтыг артерийн диаметрээр үржүүлсэнтэй тэнцүү байна.
Диаметр ихэсхэд ханын эсэргүүцэл нэмэгдэх ба ханын эсэргүүцэл нэмэгдсэнээр урагдах эрсдэл мөн нэмэгдэнэ. Даралт ихсэлт болон аневризмын хэмжээ нэмэгдэх нь ханын эсэргүүцэлд дарамт учруулж улмаар урагдах эрсдэл ихэснэ.
Нас баралт болон урхаг үлдэлт бий болох өндөр эрсдэлтэй өвчтөнд хөгшин хүмүүс, бөөрний эмгэгийн эцсийн шатанд буй өвчтөн, амьсгалын дутагдалтай, циррозтой болон бусад коморбид эмгэгтэй хүмүүс багтана. Цээжний уруудах аортын аневризмд судсан дотуурх стент залгаас нь инвазив багатай бөгөөд нээлттэй мэс засал хийхэд хүндрэл өгөх өндөр эрсдэлтэй өвчтөнд туйлын сонголт болно. Түүнчлэн стент залгаас нь нээлттэй хагалгаа хийхэд өндөр эрсдэлгүй өвчтөнд ч зүй зохистой сонголт болдог. Өвчтөн нь удаан хугацааны дэглэм шаардлагатай бөгөөд бат бэх байдал нь хэр удаан болох нь тодорхойгүй гэдгийг ойлгосон байх ёстой.

Процедурын талаарх түүх
1950 онд хэвлийн аортын аневризм бүхий үед 3 жилийн дотор амьд үлдэх магадлал дөнгөж 50% байж аневризмын урагдалын гуравны хоёр нь нас бардаг байв. Түүнээс хойш оролдлого чармайлтууд нэмэгдсээр бат бөх сэргээх арга гарчээ.
Эхэн үеийн эдгээр амжилттай мэс заслууд нь гол судасны аллографтуудыг ашиглаж байсан ба тиймээс олон тооны аллографтын банкууд байгуулагджээ. Үүний зэрэгцээ Гросс болон түүний хамтрагчид аллографтыг цээжний аортын коарктацид амжилттай хэрэглэсэн ба үүнд аневризм хамрагдаж байсан байна.
1951 онд Лам болон Адам нар уруудах аортын аневризмыг аллографтаар сольсон тухайгаа мэдээлжээ.
Өгсөх аортын мэс засал нь cardiopulmonary bypass-ийг шаардаж байсан ба анх 1956 онд Cooley болон De Bakey нар гүйцэтгэжээ. Тэд аортын аллографтаар өгсөх аортыг амжилттай сольсон байна.
Аортын нумыг амжилттай солих нь тархины ишеми үүсгэх эрсдэлийг байнга дагуулж байдгаас 1957 онд De Bakey болон хамтрагчид нь гүйцэтгэх хүртэл эргэлзээтэй хэвээр байжээ.
Хэдийгээр 1950 оны эрт үеэс аортын аллографтуудыг аорт солих мэс засалд өргөн хэрэглэсээр байсан ч синтетик орлуулагчийг хайсаар байв. De Bakey Dacron-ийг анх бий болгосон ба 1955 онд Dacron-ийг аорт орлуулахад хамгийн сайн материал гэж үзэх болжээ.
Сүүлийн үед цээжний уруудах аортын аневризмын инвазив багатай эмчилгээ бий болсон байна. Dake болон түүний хамтрагчид 1994 онд анх удаа судсан дотуур цээжний аортыг сольсон байна.

 Цээжний аортын аневризмыг нээлттэй мэс засал болон судсан дотуур засах байдал

Судсан дотуурх мэс засал
Аневризмын нээлттэй мэс заслын оронд таны эмч судсан дотуурх аневризмын мэс засал гэгдэх шинэ процедурыг зөвөлж болох юм.