Гол судасны дутагдал

Аортын регургитаци

Тодорхойлолт

• Диастолын үед аортын хавхлагаар цус буцаж урсахыг хэлэх бөгөөд цочмог болон архаг байж болно.

Шалтгаан

Үрэвсэлийн

• Хэрэхийн шалтгаант зүрхний эмгэг
• Барьцалдаат спондилит
• Ревматоид артирит
• Системийн чонон яр
• Тэмбүү
• Phen-fen

Бүтцийн

• Атеросклероз
• Хоёр хавтаст юмуу нэг хавтаст аортын хавхлага
• Аортын цууралт
• Халдварын гаралтай эндокардит
• Ховдолын таславчийн гажиг (perimembranous, outlet)
• Valsalva синусын аневризм
• Гэмтэл
• Катетер баллон валвулопласти

Удамшлын

• Марфаны хамшинж
• Мукополисахаридоз

Стресст

• Системийн гипертензи
• Бөөрний дутагдал

Анамнез

• Ачааллын үеийн амьсгаадалт
• Ядрах
• Зүрх дэлсэх
• Цээжээр өвдөх (ангина)
• Толгой эргэх
• Синкопи (түгээмэл бус)
• Зүрхний дүүргэлтийн дутагдал (ачааллын үед амьсгаадах, ортопноэ, пароксизмал шөнийн амьсгаадалт)
• Баруун зүрхний дутагдал (буулга вен өргөсөх, гепатомегали, захын хаван, асцит, анасарк)

Бодит үзлэг

• Өргөн лугшилтын пульс (хамгийн их систолын даралт >50% байх юмуу диастолын цусны даралт <70мм м.у.б байх нь ач холбогдол өгөхүйц регургитацийг илтгэнэ)
• Захын пульс хүчтэй боловч хурдан алга болох (bounding peripheral pulse) (Corrigan's пульс, Quincke-ийн пульс, de Musset-ийн шинж, Muller-ийн шинж, Traube-ийн шинж, Duroziez-ийн шинж, Hill-ийн шинж, буугаар буудах мэт пульс, Rosenbach-ийн шинж, Gerhardt-ийн шинж, Landolf-ийн шинж )
• Гүрээний лугшилт дээрх систолын чичирхийлэл/үелзэл
• Bisfieren-ийн гүрээний пульс
• Зүүн ховдолын импульс шилжиж, гипердинамик болох

Хүндрэл

• Зүүн ховдолын тэлэгдэл бүхий зүүн ховдолын эзэлхүүний ачаалал
• Зүүн ховдолын систолын үйл ажиллагаа буурах (өвчний хожуу үед)
• Зүрхний дүүргэлтийн дутагдал
• Халдварын гаралтай эндокардит болох эрсдэл нэмэгдэх

Зүрх чагналт

• Өндөр тонтой, исгэрсэн, диастолын суларч буй шуугиан өвчтөнийг суугаа, урагш хазайсан байрлалд амьсгал гаргалтын төгсгөлд өвчүүний зүүн ирмэгийн дагуу диафрагм бүхий стетоскопиор сайн сонсогдоно.
• Austin Flint-ийн шуугиан нь хүнд аортын регургитацитай холбоотой байдаг бөгөөд нам тонтой, диастолын дундаас төгсгөл орчимын нижигнээн зүрхний оройд сонсогдоно.
• “Тагтааны чимээ” мэт диастолын шуугиан (аортын хавхлагын цооролт/халдварын гаралтай эндокардитаас улбаатай унжилттай холбоотой байна)
• Аортын хавхлагаар урсах урсгалын эзэлхүүн нэмэгдсэний улмаас хоёрдогчоор систолын хөөлтийн шуугиан
• Систолын хөөлтийн үеийн шажигнаан (тэлэгдсэн аорт юмуу хоёр хавтаст аортын хавхлага)
• Зөөлөн S1 (митрал хавхлагын эртэдсэн хаагдалт)
• Зүүн ховдолын шокын эзэлхүүн нэмэгдсэний улмаас S2-ийн парадоксиал салалт
• A2 зөөлөн юмуу огт байхгүй байх
• S3
• S4 (архаг үед зүүн ховдолын гипертрофийг сэжиглэнэ, цочмог үед энэ нь илрэхгүй)

ЭКГ

• ST сегментийн элеваци болон шовгор Т шүд бүхий зүүн ховдолын гипертрофи (80-85%) эсвэл сөрөг Т шүд бүхий ST сегментийн депресс (ачаалалт байдал юмуу систолын хэт ачаалалт байдал)
• Тэнхлэгийн зүүний хазайлт
• Зүүн тосгуурын томрол/тосгуурын фибрилляци (өвчний сүүл шат хүртэл түгээмэл бус/хэрэв эрт үед тохиолдвол хавсарсан митрал хавхлагын эмгэг байгааг илтгэнэ)
• Хэм алдагдалууд (ховдолын эктопи: ховдолын тахикарди)
• PR интервалын уртсалт (сүүлийн шатанд)
• Синусын тахикарди (цочмог аортын регургитаци)
• Атриовентрикуляр хориг (халдварын гаралтай эндокардитаас улбаатай цочмог аортын регургитацийг сэжиглэнэ)

Цээжний рентген

• Зүүн ховдолын тэлэгдэлээс улбаатай кардиомегали (үхрийн зүрх)
• Өгсөх аортын тэлэгдэл (Марфан, аортын хавхлагын стеноз, аортын цууралтыг сэжиглэнэ)
• Голт өргөссөн байх нь аортын цууралтыг сэжиглэнэ
• Аортын хавхлагын шохойжилт (хавхлагын гаралтай аортын стенозыг сэжиглэнэ)
• Зүүн тосгуурын томрол (хавсарсан митрал хавхлагын эмгэгийг сэжиглэнэ)
• Өгсөх аортын хил хязгаар дагуу өндөгний бүрхүүл маягийн шохойжилт (тэмбүүгийн аортит)
• Уушигны судасны дахин хуваарилалт (зүрхний дүүргэлтийн дутагдал)
• Уушигны хаван (цочмог аортын регургитаци)

Зүрх сэтгүүрдэлт

• Суправалвулар аортографиар илрэл, шалтгаан болон хүндийн зэргийг үнэлнэ
• Сөөргөөний хэмжээ болон сөөргөө фракцыг тодорхойлно
• Аортын диастолын даралт бууралттай зүүн ховдолын диастолын төгсгөлийн даралт нэмэгдэлт
• Хүнд, цочмог аортын регургитаци бүхий диастолын даралтуудын тэнцүүлэлт
• Систолын үеийн аортын трансвалвулар градиент багасах (5-19мм м.у.б)
• Зүүн ховдолын эзэлхүүн болон хөөлтийн хувийг тодорхойлох
• Титмийн артериографи

Эмчилгээ

• Халдварын гаралтай эндокардитаас сэргийлэх
• Зүрхний дараах ачааллыг бууруулах (гидралазин, нифедипин, эналаприл г. м)
• Хэм алдагдалын эсрэг эмүүд
• Зүрхний дүүргэлтийн эмгэгийн үед дигоксин болон диуретикууд
• Натрийн нитропруссид/Добутамин (цочмог аортын регургитаци)
• Изометр дасгалжилт, өрсөлдөөнт спорт, хүнд биеийн ачааллаас зайлсхийх (дунд болон илүү хүнд аортын регургитаци)
• Заалттай үед аортын хавхлагыг засах юмуу солих (зүүн ховдолын диастолын төгсгөлийн хэмжээ >55мм ба зүүн ховдолын фракцын богиносолтын хувь <25% байх нь архаг аортын регургитацийн үед аортын хавхлага засах/солих шаардлагатайг илтгэнэ)

М-моде

Зургийн тайлбар

Митрал хавхлагын үл мэдэг диастолын чичирхийлэл

• Митрал хавхлагын урд хавтасын диатолын үеийн үл мэдэг чичирхийлэл (90%) митрал хавхлагын хойд хавтас, шөрмөсөн татлага, хөхлөг булчин болон ховдол хоорондын таславчийн үл мэдэг чичирхийлэл (50%)
• D-E амплитутын бууралт бүхий митрал хавхлагын урд хавтасын диастолын үеийн бөхийлт болон Е цэг дээрх таславчийн салалт нэмэгдэх
• Аортын хавхлагын зузааралт
• Аортын хавхлагын диастолын үеийн хаагдалтын шугамын үл мэдэг чичирхийлэл (flail аортын хавхлага)
• Диастолын үед аортын хавхлагын нийлэлт байхгүй болох (>1мм)
• Аортын хавхлагын унжилт, flail аортын хавхлага, аортын хавхлагын вегетациас улбаатай зүүн ховдолын гарах урсгалын замд диастолын үед эхо давтамж өндөрсөх
• Зүүн ховдолын эзэлхүүний хэт ачаалалт байдал (гиперкинези бүхий зүүн ховдолын тэлэгдэл)
• Зүүн тосгуурын тэлэгдэл (өвчний сүүл шатанд юмуу хавсарсан митрал регургитацийн улмаас)
• Ховдол хоорондын таславчийн диастолын эрт үеийн хэт их хотойлт
• Зүүн ховдолын массын индекс нэмэгдэх
• Митрал хавхлагын эртэдсэн хаагдалт (QRS бүрдэл эхлэхийн өмнөх митрал хавхлагын С цэгээр тодорхойлогдоно)
• Аортын хавхлагын эртэдсэн нээгдэлт (QRS бүрдэл эхлэхийн өмнө аортын хавхлага нээгдэж буйгаар тодорхойлогдоно)
• Өнгөт М-моде нь аортын сөөргөө урсгалын хугацаа болон нягтшилыг тодорхойлно
• Өнгөт М-моде нь уруудах цээжний аорт дахь диастолын урвуу урсгал илэрсэн эсэх, түүний үргэлжлэх хугацааг тодорхойлоход тусална (диастолын үетэй давхацсан урвуу урсгал нь ач холбогдол өгөхүйц аортын регургитаци байгааг илтгэнэ)
• Зүүн ховдолын массын индексийг тодорхойлох
• Зүүн ховдолын параметрүүдийг тодорхойлох ялангуяа диастолын төгслөгийн хэжээ, фракцласан богиносолт, хөөлтийн хувь зэргийг

2D

• Аортын регургитаци илрэхэд хүргэх анатомын үндэс суурийг илрүүлэх (өгсөх аортын аневризм, хоёр хавтаст аортын хавхлага, аортын хавхлагын вегетаци)
• Аортын хавхлагын парастернал богино тэнхлэгийн харалтад аортын хавхлагын хавтасуудын бүрэн бус хаагдалт (≥2мм)
• Митрал хавхлагын өмнөд хавтасын диастолын чичирхийлэл
• Митрал хавхлагын өмнөд хавтасын урвуу бөхийлт (3+ юмуу 4+ аортын регургитацитай холбоотой байна)
• Митрал хавхлагын өмнөд хавтас/ховдол хоорондын таславчийн сөөргөө урсгалаас үүдэлтэй гэмтэл
• Зүүн ховдолын эзэхлүүний хэт ачаалалт байдал (гиперкинези бүхий зүүн ховдолын тэлэгдэл)
• Бөмбөлөг, бөөрөнхий хэлбэрийн зүүн ховдол (экцентрик гипертрофиг сэжиглэнэ)
• Систолын үйл ажиллагааны бууралт бүхий зүүн ховдолын тэлэгдэл (өвчний сүүл шатанд)
• Зүүн тосгуурын тэлэгдэл (өвчний сүүлийн шатанд юмуу хавсарсан митрал хавхлагын эмгэгийн улмаас)
• Зүүн ховдолын массын индексийг тодорхойлох
• Зүүн ховдолын хэмжээсүүдийг тодорхойлох, фракцласан богиносолт, диастоылн төгсгөлийн болон систолын төгсгөлийн эзэлхүүн, хөөлтийн хувь, ханын хөдөлгөөний сегментийн эмгэг өөрчлөлт илэрсэн эсэх

PW Допплер

• Урсгалын эзэлхүүн нэмэгдсэний улмаас зүүн ховдолын гарах замын хурд нэмэгдэх (>1.5м/сек)
• Зүүн ховдолын хурдны хугацааны интеграл нэмэгдэх (>40см байх нь ач холбогдол өгөхүйц регургитаци байгааг илтгэнэ)
• Митрал хавхлагын E/A харьцааны нэмэгдэлт бүхий митрал хавхлагын орох урсгалын бууралтын хугацаа богиносох (<150м/сек) нь ач холбогдол өгөхүйц регургитаци байгааг илтгэнэ (ихэвчлэн хүнд, цочмог аортын регургитацитай холбоотой байна)
• Диастолын үеийн митрал регургитаци (зүүн ховдолын диастолын төгсгөлийн даралт нэмэгдэлт бүхий хүнд аортын регургитацийг илтгэнэ)
• Уруудах цээжний аорт дахь диастолын үеийн урвуу урсгал (эхний хурд >0.6м/сек, хурдны интеграл >15см юмуу диастолын төгсгөлийн хурд >20см/сек байх нь ач холбогдол өгөхүйц аортын регургитацийг илтгэнэ)
• Диастолын үеийн урвуу урсгал эгэмийн доод артерид мөн илэрч болно (хүнд аортын регургитацийг илтгэнэ)
• Сөөргөөний эзэлхүүн болон сөөргөөний фракцыг тодорхойлох

CW Допплер

• Дэлгэц дээрхи сөөргөөний Допплер тусгалыг дэлгэц дээрхи аортын гарах урсгалын Допплер тусгалтай харьцуулах
• Дэлгэц дээрхи аортын регургитацийн тусгалын налууг тодорхойлох. Ерөнхийдөө дугуйрсан налуу нь илүү хүнд аортын регургитацийг илтгэх ба 3м/сек налуу нь 3+ юмуу 4+ аортын регургитацийг илтгэнэ
• Дэлгэц дээрхи аортын регургитацийн тусгалын даралтын хагас-хугацааг тодорхойлох. Ерөнхийдөө даралтын хагас-хугацаа <200мсек байх нь ач холбогдол өгөхүйц аортын регургитацийг илтгэнэ.
• Үр нөлөө бүхий регургитацийн нүхийг тодорхойлох
• Зүүн ховдолын диастолын төгсгөлийн даралтыг тодорхойлох
• Урсгалын өндөрийг тодлорхойлох (парастернал урт тэнхлэгийн харалтад)
• Парастернал урт тэнхлэгийн харалтад сөөргөө урсгалын өндөр/LVOT өндөр-ийг тодорхойлох
• Аортын хавхлагын парастернал богино тэнхлэгийн харалтад сөөргөө урсгалын талбай/LVOT талбайг тодорхойлох
• Уруудах цээжний аорт, хэвлийн аорт, эгэмийн доорхи артери дахь диастолын урвуу урсгал (бага хурдны шатлал, бага ханын шүүгч ашиглаж тодорхойлно) нь аортын регургитаци 3+ юмуу 4+ болохыг илтгэнэ. Мөн түүнчлэн PW/CW Допплер болон өнгөт М-моде-оор илрүүлж болно.
• PISA аргаар сөөргөөний эзэлхүүн болон үр нөлөө бүхий сөөргөөний нүхийг тодлорхойлох
• Парастернал урт тэнхлэгийн харалтаар урсгалын чиглэл экцентрик эсвэл төвийн болохыг тодорхойлно (экцентрик урсгал нь аортын хавхлагын унжилтыг сануулдаг бол төвийн урсгал нь аортын угийн тэлэгдэл эсвэл аортын хавхлагын стеноз юмуу хавхлагын цооролт зэрэг хавхлагын хөдөлгөөн хязгаарлагдалтыг илтгэнэ)

Улаан хоолойн эхокардиографи

• Аортын цууралтын үеийн шинжилгээний сонголт
• Анхдагчаар аортын регургитацийн шалтгааныг тодорхойлоход ашиглана
• Хүнд митрал цагирагийн шохойжилт юмуу хиймэл митрал хавхлага нь аортын урсгалыг далдалснаар аортын регургитацийн үнэлгээг бэрхшээлтэй болгодог

Чухал тэмдэглэл

• Аортын регургитацийн шалтгааныг нарийн тодорхойлох
• Ач холбогдол өгөхүйц архаг аортын регургитаци бүхий өвчтөнүүдэд эзэлхүүн болон глобал систолын үйл ажиллагаа зэрэг зүүн ховдолын хэмжээсүүдийг хянамгай үнэлэх
• Хүнд цочмог аортын регургитаци бүхий өвчтөнүүдэд митрал хавхлагын эртэдсэн хаагдалт, аортын хавхлагын эртэдсэн нээгдэлт илэрсэн, илрээгүйг тэмдэглэх, E/A харьцааны нэмэгдэлт бүхий митрал хавхлагын бууралтын <150мсек байгаа эсэхийг тодорхойлох
• Уруудах цээжний аорт дахь диастолын урвуу урсгалын шалтгаануудад хүнд аортын регургитаци, артерийн битүүрээгүй цорго, аортопулмонар цонх, Валсалва синусын аневризмын урагдал, аорт-зүүн ховдолын хонгил, тархины артери-вений фистул болон дээд мөчдийн диализын шунт ордог.

Эх сурвалж:

The Echogcardiographer’s Pocket Reference, page 43-51